国内外心脏康复发展模式及展望

李海霞 商秀洋 李军 武红莉 余丹玲 楚新梅 王垒

综 述

国内外心脏康复发展模式及展望

李海霞 商秀洋 李军 武红莉 余丹玲 楚新梅 王垒

心脏康复； 发展模式； 展望

1 心脏康复的定义

康复不是简单的recovery，而是rehabilitation，也就是说康复不仅仅是简单的恢复，而是一种生活方式的重新建立。正所谓“江山易改，本性难移”，所以做好心脏康复，本质是帮助患者建立起健康的生活方式。心脏康复是一类综合的康复医疗，涵盖主动积极的身体、心理、行为和社会活动的训练与再训练，以改善心血管功能，在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面达到较佳功能状态，并促进控制心脏病危险因素，阻止或延缓心脏疾病发展，减少再次发作的危险[1]。

现代心脏康复强调树立健康的生活方式和积极的生活态度，最终回归正常的社会生活，预防心血管事件的发生；并采取团队协作的工作模式，由运动康复、心理、营养、理疗、相关临床学科、社会学等多学科人员合作形成康复团队，对心血管病患者实施全程医疗关爱。多项研究表明，心脏康复降低心肌梗死后全因死亡率和心血管死亡率，延缓动脉粥样硬化发展进程，最大程度地减少心血管疾病对身心的不良影响，增强患者治疗的依从性，有利于改善医患关系。近年来，随着心血管疾病患病的年轻化及人口的老龄化，以及急诊患者救治率和慢性病救治率的提高，使带病生存的人数增加。带病生存患者生活质量的提高及心血管疾病的预防使心脏康复治疗变得尤为紧迫。

2 心脏康复的国外模式

经过对心脏康复模式的全面考察发现，欧洲主要是以康复中心和社区项目互相结合的模式；台湾、日本是以康复门诊带动家庭的模式；美国是以市场为主导、国家部分支持的模式。例如，英国是在学会引导下的整个国家一起做，患者在类似三甲医院这样的大医院治疗出院后会直接转接到社区，社区采取心脏康复俱乐部的形式来进行，患者之间可以互动交流，项目亲民，易接受，并且可以医保报销，医保或商保一般覆盖社区1个月到3个月的康复项目。台湾-日本的模式是以心脏康复门诊为主体，患者在大、小医院都可以接受康复门诊的定期随诊，在门诊开具的康复处方的指导下自行进行家庭康复训练，这是整个东南亚比较盛行的模式。在美国，医保覆盖院内的Ⅰ期康复，所以美国的Ⅰ期康复做得比较成熟。在ICU病房可以看到以医生为核心的包括康复治疗师、呼吸治疗师、心理咨询师、护士在内的康复小团队，早晨交班时一起查房，医生先与康复治疗师讨论患者一天的康复治疗方案，期间呼吸治疗师、心理咨询师有问题可以和医生一起讨论，一起制订好方案后将医嘱下达给护士，护士再结合小组讨论记录写明具体的执行方案反馈给医生审核，医生确认无误后签字执行，形成了一个很好的闭环模式。目前，心脏康复已经是2013美国ST段抬高型心梗指南、英国2014心梗和CABG术后心脏康复指南、非持续性ST段抬高ACS的欧洲指南的1A类推荐。人们已经广泛认识到规律的体力活动和运动训练对冠心病患者康复治疗的重要性。运动训练作为心血管病的干预措施之一，其益处已经得到众多研究的充分证实。

3 心脏康复国内发展现状

近20年来，中国心血管疾病患病率和死亡率不断攀升，接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者数量也不断增加。随着人口老龄化的发展和医疗水平的提高，带病生存人数显著增加。而有助于改善这部分患者生活质量、减少心血管事件再发、维持正常社会功能的心脏康复/二级预防仍然不足。

随着社会经济的发展，国民生活方式发生了深刻的变化，尤其是人口老龄化及城镇化进程的加速，中国心血管病危险因素流行趋势明显，导致心血管病的发病人数持续增加。目前，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为38.7%，城市为41.1%。心血管病的疾病负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题。2015年8月发布的《中国心血管病报告2014》再度显示，中国心血管病患病率、死亡率持续上升，成为居民首位死因。而与此同时，欧美发达国家心血管病发病率、死亡率已呈下降趋势。近几十年，欧美发达国家在进行一系列的风险干预及患病后的心脏康复后，才促使心血管疾病的发生率、再次入院率、再次心血管事件发生率都出现了拐点。2014年AHA发布数据显示，过去10年间，美国冠心病（CVD）发病率渐趋下降，得益于心脏康复/二级预防的开展。社区心脏康复/二级预防模式为患者和社会提供了最合理的资源配置，大大改善了心血管病患者的预后。由于心脏康复在心血管疾病治疗中的重要作用，被欧洲心脏病学会、美国心脏协会和美国心脏病学会以最高级别科学证据（Ⅰ级）推荐用于CVD及慢性心力衰竭（CHF）患者的治疗和二级预防。

尽管发达国家在CVD及其危险因素的预防和治疗方面已经取得一些进展，但发展中国家的趋势不容乐观，CVD危险因素呈上升趋势。发展中国家一直将医疗服务焦点放在急性CVD的治疗上，较少强调CVD的一级和二级预防（secondary prevention，SP）。因此，心脏康复（cardiac rehahilitation，CR）这种有较好的花费-效益比的SP措施将越来越重要。2013年我国发布《冠心病心脏康复/二级预防中国专家共识》[1]，从Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期康复，冠心病的循证用药和多种危险因素控制以及开展心脏康复应具备的基本条件等方面进行了阐述。

4 国内不同地域心脏康复的开展

北京大学人民医院的胡大一教授提出的心脏康复手段，从最初的双心[2]，到后来的4S治疗，再到“五大处方”——运动疗法、药物处方、营养处方、心理处方和戒烟处方，阐释了心脏康复的发展过程。

阜外医院的冯雪从美国进修回来以后，结合中西医的特点及国际心脏康复的成熟体系，提出了九久方案。“九”指的是九个方面，“久”指的是长久，即：①运动康复；②营养支持；③二级预防用药依从性；④呼吸锻炼；⑤心理干预；⑥疼痛管理；⑦睡眠管理；⑧中医理疗；⑨戒烟关注九个方面。北京大学人民医院丁荣晶去美国梅奥诊所进修并整理发表了《冠心病心脏康复/二级预防中国专家共识》解读[1]，详细解读了心脏康复的专家二级预防。河南省安阳市人民医院的刘慧关注基层医院心脏康复的开展和管理。北京海淀医院的楚新梅强调心脏运动负荷试验对心脏康复的重要性。同济医院心脏康复开展是在王乐民教授的带领下，以心肺评估定量测定对患者进行个体化量化运动康复指导，让患者在量化的心肺功能处方引导下开展心脏康复，真正把心脏康复与心血管的二级预防结合起来，让患者得到更大的益处。同济医院的车琳去日本进修以后，开展急性心肌梗死患者心脏康复的管理[3]。同济医院的沈玉芹关注慢性心衰患者的心脏康复管理[4]。广东省人民医院的郭兰提出从基础做起，走有中国特色的心脏康复/二级预防之路。山西省心血管病医院的孔永梅强调了社区心脏康复的优势。

5 中医药在心脏康复中的优势

陈可冀院士和王阶教授作为中西医结合的领军人，时时刻刻提醒我们治病不忘中西医结合。胡大一在2016年的文章中也提出要中西医结合，充分发挥祖国医药的整体观念，上医治未病、辨证施治的哲学思想体系和针灸、按摩、太极拳、中药等技术的特色与优势进行心脏康复。中医的养生方法源远流长，在西医的康复原则下[5]，提供具体的中医治疗方法，能弥补西医康复方法的不足。其中气功、导引、武术、乐舞、拳操等运动项目都具有动静结合、刚柔相济的独特风格[6]。这种动静结合、刚柔相济的特点能够保证心脏康复治疗的获益和安全性达到完美的统一。这些运动简单易行，不需要进行心肺功能的评估，适合的人群广泛。

6 中国心脏康复发展模式的展望

心血管病的社区防治已经由点及面向政府主导的多部门合作、全社会参与的综合防治方向发展，心血管疾病患者治疗前期预防、治疗中期有效干预、治疗后期的管理模式正在开始形成。但我国建立的医院-社区-家庭慢性病连续性照护服务体制还停留在尝试阶段，绝大多数患者出院后基本与医院终止了服务联系。目前由于三级医疗资源的短缺和救治特点，很难满足患者心脏康复的需求，亟需社区心脏康复完成对接，保证Ⅱ、Ⅲ期心脏康复的实施，以保证患者治疗效果的持续及预后的真正改善。如果在心脏康复过程中由三级医院为患者制订规范的康复方案，将指导及监督患者实施康复的工作由社区医护人员完成，并与医院对患者的延续护理工作相结合，可弥补现阶段心脏康复中的不足，让更多的心脏病患者长期从康复中获益。可以预见，中国社区医疗将会成为心脏康复的主战场。

心脏康复工作的开展，应该团结相关医疗资源，包含政府、医院、社区医院、企业等相关部门，而不应仅仅局限为三甲医院的心内科、康复科，心脏康复的开展需要由“心脏康复团队”来共同完成，结合当地实情及医院具体情况开展形式多样的心脏康复项目，尤其是开展具有中国特色的心脏康复程序，必将促进心脏康复在我国全面落地。只有心脏康复团队才能推动心脏康复事业在我国顺利发展，才能使心脏康复真正造福于我国心脏病患者。

［1］丁荣晶.《冠心病心脏康复/二级预防中国专家共识》解读.岭南心血管病杂志，2013，19：36.

［2］胡大一.心血管疾病和精神心理障碍的综合管理——“双心医学”模式的探索.中国临床医生，2006，34：2-3.

［3］车琳，张亚楠.老年心血管疾病运动康复研究进展.实用老年医学，2013，27：180-183.

［4］沈玉芹，宋浩明，王乐民.慢性心力衰竭的有氧运动康复.国际心血管病杂志，2008，35：173-176.

［5］吴思亮，彭筱平.西医为体 中医为用做好心脏康复.中医药导报，2013，21：108-109.

［6］董泉珍.中西医结合探讨心脏康复医学模式.心脏杂志，2002，14：449-452.

Development and prospects of cardiac rehabilitation in domestic and overseas

Cardiac rehabilitation； Development patterns； Look forward to the future

国家自然科学基金资助项目（项目编号：81303132）；

100053 北京市，中国中医科学院广安门医院心内科（李海霞、商秀洋、李军、余丹玲）；

中国中医科学院临床基础医学研究所（武红莉）；北京大学第三医院海淀院区心内科（楚新梅）；

余丹玲，E-mail：1298317864@qq.com；楚新梅，E-mail chuxinmei@163.com；王垒，E-mail：ad170@126.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．10．001

R54

A

1672-5301（2016）10-0865-03

2016-05-03）

中国中医科学院基本科研业务费自主选题项目（项目编号：Z070803）；

中药量效关系的自适应设计-贝叶斯预测模型预测研究（项目编号：Z0254）

山东步长制药股份有限公司（李海霞）；河南省安阳地区医院心内科（王垒）