颈阔肌肌皮瓣联合颊脂垫修复颊咽部组织缺损的临床研究

童永青 陈申国 戴杰 沈显军 金杯 施更生

颈阔肌肌皮瓣联合颊脂垫修复颊咽部组织缺损的临床研究

童永青 陈申国 戴杰 沈显军 金杯 施更生

目的探讨颈阔肌肌皮瓣联合颊脂垫即刻修复颊部恶性肿瘤切除术后颊咽部组织缺损的应用价值。方法对11例颊部恶性肿瘤切除后遗留的颊咽部缺损行颈阔肌肌皮瓣和颊脂垫修复，所有患者修复与颈淋巴清扫术同期进行。结果10例肌皮瓣和9例颊脂垫全部成活，1例肌皮瓣远端部分出现瘀血感染坏死，2例颊脂垫出现部分坏死，给予清创修剪后愈合，1个月后口内所转移的肌皮瓣组织质地柔软，颊脂垫表面出现黏膜化，原清创区域为瘢痕组织愈合，所修复的颊咽部组织形态良好，经积极张口训练，术后10个月复查时8例患者张口无明显受限，3例患者轻度张口受限。结论颈阔肌肌皮瓣血供丰富、解剖恒定可靠、制作方便简单快捷、成功率高，颊脂垫柔软易伸展性、易塑形，是联合修复颊咽部组织缺损的一种可靠选择。

颈阔肌肌皮瓣 颊脂垫 颊黏膜癌 组织缺损

颊黏膜恶性肿瘤切除后造成的颊咽部组织缺损应同期修复，不修复必然造成瘢痕挛缩致张口受限，影响进食及术区的复查和随访。缺损修复方法较多，可采用游离皮片、颊脂垫、带蒂皮瓣或血管化游离皮瓣等多种方法。颈阔肌肌皮瓣为邻近皮瓣，具有蒂薄，血运丰富，成活率高，切取后术区可直接拉拢缝合等优点，在临床上应用较为广泛［1］。颊脂垫柔软易伸展、易塑形的特点可作为部分颊咽部缺损的衬里修复［2］。作者应用颈阔肌肌皮瓣联合颊脂垫同期修复颊黏膜恶性肿瘤扩大切除后的颊咽部组织缺损，取得良好效果，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2005年8月至2010年1月本院收治应用颈阔肌肌皮瓣联合颊脂垫修复颊黏膜恶性肿瘤扩大切除后颊咽部组织缺损的患者11例，其中男9例，女2例；年龄55～77岁，平均年龄65.6岁。术前均行病理检查明确为颊黏膜鳞癌，其中高分化鳞癌8例、中分化鳞癌3例。肿瘤扩大切除后颊部至少能保留皮肤层。原发病灶范围为2.5cm×3.5cm～3.5cm×5.0cm，后缘均累及翼下颌韧带磨牙后区。其中5例患者在癌组织周缘见部分黏膜糜烂面或异常改变，4例患者有轻度张口受限，行颈淋巴清扫术和原发灶扩大切除术，同时切除翼下颌韧带、咽前侧部分组织，下颌升支前份及部分附着肌组织，黏膜异常改变区域一并切除。切除后病损范围最大约5.5cm×7.5cm，最小4.5cm×5.0cm，同期行颈阔肌肌皮瓣联合颊脂垫转移修复术，腮腺导管移位改道术。

1.2 手术方法与步骤 （1）设计肌皮瓣：根据张口位原发灶大小预测出颊部缺损面积，使设计的肌皮瓣面积稍大于颊部缺损面积约1/4左右，皮瓣蒂部中心在下颌下缘颌外动脉搏动处，蒂基底较瓣远端稍宽，皮瓣纵形，所需转折的隧道长度即为蒂的长度，与颈淋巴清扫术切口综合考虑，绘出皮瓣切口线。皮瓣宽度一般为4.5～5.5cm，长宽比约2.5～3.0∶1。（2）翻瓣：沿绘出的切口线切开皮肤、皮下及颈阔肌，直达颈深筋膜浅层，即可掀起皮瓣，由瓣的远端向蒂部仔细锐性翻瓣，妥善止血，并以温热盐水纱布保护肌皮瓣。（3）受区手术：完成颈淋巴清扫术及原发灶扩大切除术，并从缺损下份分离下颌骨颊侧骨面与颈阔肌深面形成一宽松隧道，为获得清晰手术视野，所有患者均行下唇正中切开。（4）转瓣及修复组织缺损：颈阔肌肌皮瓣直接折叠翻转经隧道进入缺损区，以15号刀片削去通过隧道部分皮肤的表皮。分离上颌骨外侧壁的颊肌上附着区，钝分离颊脂垫，并将其延长和改形，填塞覆盖咽前侧组织缺损区，在无明显张力情况下与创缘缝合。（5）颈部创面的处理：直接对位分层拉拢缝合，颈部淋巴清扫区放置负压引流器，肌皮瓣深面至转折处放置皮片引流。

2 结果

11例肌皮瓣及颊脂垫修复后，10例肌皮瓣愈合良好，另1例肌皮瓣远端出现瘀血坏死（范围约1.5cm×5.0cm）；9例颊脂垫完全成活，另2例颊脂垫远端出现部分坏死。坏死部分清创修剪后局部瘢痕愈合。1个月后复查肌皮瓣质地柔软，颊脂垫表面黏膜化，所修复的颊咽部组织形态良好。经积极张口训练，术后10个月8例张口无明显受限，3例轻度张口受限。术后病理检查发现3例伴有淋巴结转移，其中1例单个颌下淋巴结及单个颈深上淋巴结转移，2例单个颌下淋巴结转移，术后给予辅助放疗，经3～5年随访未见肿瘤复发及转移。另1例女性颊黏膜癌患者术后6个月复查时发现皮瓣边缘处黏膜出现增生性病变（约0.5cm×2.0cm），局部切除后送病理检查为轻度异常增生，复查3年未再见复发及转移。

3 讨论

颈阔肌菲薄宽阔，位于颈前外侧皮下，起自胸大肌和三角肌筋膜，斜向上内方，越过锁骨，经颈部直达面部［3］。其质地与口腔内软组织相近，与深层组织联系较松，适合作为口腔内缺损的衬里修复［4］。

口腔组织缺损多采用上蒂型颈阔肌肌皮瓣修复，其血运主要由面动脉各分支提供，尤其是面动脉的颏下动脉在下颌骨下缘附近有恒定的血管分支进入颈阔肌，皮肤则由肌肉与皮肤间的穿支和真皮下血管网供血［5］。解剖研究发现前份颈阔肌的静脉回流经甲状腺上静脉，颈前静脉及面前静脉，再汇入颈内静脉，后份颈阔肌的静脉回流则依靠颈外静脉［6］。当行颈淋巴清扫后，前份静脉回流难以维持。若维持颈外静脉回流，则有利于肌皮瓣的愈合。有学者提出结扎面动脉会使颈阔肌皮瓣由轴型皮瓣变为随意皮瓣，造成供血不足，皮瓣坏死增多，认为结扎面动脉是应用颈阔肌皮瓣的禁忌证［7］。但面动脉远端有丰富的吻合，结扎了近心端的面动脉分支仍可通过其远端广泛的吻合网保证颈阔肌皮瓣的血供。本组采用的颈阔肌肌皮瓣长宽比例均＞2∶1，甚至达到3∶1，为保证皮瓣远端有足够血流灌注，本组均未结扎面动脉。清扫时3例保留了颈外静脉的完整性，6例结扎了颈外静脉近心端，随皮瓣向上分离。另2例结扎了颈外静脉近远心端，1例皮瓣远端瘀血部分坏死，另1例皮瓣尖端少许瘀血但未影响愈合，其余肌皮瓣均愈合良好，因此作者认为颈阔肌肌皮瓣长宽比例较大时，宜保留面动脉的完整性，对颈外静脉也应予以保留或分离附着于皮瓣上，建立良好的回流通路有利于肌皮瓣的整体愈合。颊脂垫是特殊脂肪组织作为一充填物存在于不同肌肉间隙之间，促进肌肉间的活动。多个动脉分支在颊脂垫内存在广泛的吻合，使颊脂垫具有较强的抗感染和组织修复能力。其柔软易伸展性、易塑形的特点，经适当解剖分离，可提供约7cm×4cm×3cm大小的带蒂组织瓣，而且颊脂垫自有一套供血系统，只要保留较宽的蒂，避免损伤供应血管、过分伸展，组织瓣容易成活，而且供区很少受到改变［8］。颊脂垫填塞并修复颊后份及咽前侧缺损，弥补了颈阔肌皮瓣修复面积有限的不足。但2例颊脂垫出现部分坏死，考虑应与分离过度及过分伸展有关。

两者联合修复颊咽部组织缺损在临床上有一定的优势，对于颊部黏膜侧组织缺损面积较大，不能单独使用邻近组织瓣修复，难以制备游离皮瓣或不能接受游离皮瓣移植修复风险的患者，这时可以作为可靠的修复方法选择。

为保证颈阔肌皮瓣成活及手术效果，在肌皮瓣的设计和切取时应注意：（1）术前在张口位测量确定颊部肿瘤切除后组织缺损范围大小，作者通常先扪及面动脉在下颌骨下缘的搏动点，以此为中心，向两侧扩展设计肌皮瓣蒂部，使皮瓣长轴线平行颈阔肌肌束方向，这样可尽量减少对肌束的损伤。宽度不要超过6cm，以利肌皮瓣切取后组织能顺利拉拢缝合。掀起肌皮瓣应在颈深筋膜浅层的浅面仔细进行锐性分离，保护好颈阔肌深面的血管网，在切缘将皮肤与肌层筋膜间断缝合，防止皮瓣各层组织分离，维持肌皮瓣良好的微循环。肌皮瓣分离到近下颌骨下缘时，注意面动脉至颈阔肌支的完整性。（2）皮瓣转移时应形成较宽松的隧道以免皮瓣蒂部受压，并在无张力下缝合。作者常在皮瓣转折处及深面放置一皮片从颌下区引流。术后1周内限制张口以利创口愈合，愈合后积极行张口训练。有学者报道在形成隧道时，方块切除下颌骨颊侧部分骨质，以使修复后减轻局部膨隆，保持较为满意的外观［9］。通过术后对患者随访的面部外形轮廓对比观察，手术侧面部膨隆不明显，作者认为无须单纯为了外观而切除下颌骨颊侧部分骨质。

应用颈阔肌皮瓣前对颊黏膜癌的颈淋巴结转移应当予以足够重视。如颈部特别是颌下扪及肿大淋巴结者，临床选择此瓣时应慎重，尤其是选择肌皮瓣长宽比例较大，为保证皮瓣有充足的血供，考虑保留面动脉完整性者，否则应选择其他修复方法。本组患者术后发现3例伴颈部淋巴结转移，给予辅助放疗，随访3～5年未见复发和转移。

放疗会使颈部软组织纤维化，瘢痕化，出现放射性血管炎而影响皮瓣成活，术前曾行颈部放疗的患者应慎重选择此肌皮瓣［10］，本组病例均无术前放疗史。术后辅助放疗患者，随访观察颈阔肌皮瓣生长良好，无挛缩表现。

腮腺导管开口于颊黏膜上，颊癌附近时常需切除此结构。若不加以处理，术后面部形成涎液潴留，感染等影响创口愈合。保留的腮腺导管可改道移位后缝合在创口边缘，或在肌皮瓣合适位置做一约0.5cm的全层纵形小切口，导管从此引出后，缝合在切口上。本组11例患者9例切除导管乳头，行改道移位缝合在创口边缘或在肌皮瓣上开口。术后复查所有导管开口均有清亮液体溢出。

颈阔肌肌皮瓣血供丰富，解剖恒定可靠，取瓣面积大，可与颈淋巴清扫术同期进行，可直接转折进入缺损区行修复术。老年患者颈部皮肤肌肉松弛，切取皮瓣转移后遗留的创面可直接拉拢缝合，无需植皮或局部转瓣封闭创口，术后不影响颈部活动，外形也较理想。颊脂垫修复咽前侧缺损解决了颈阔肌肌皮瓣修复面积有限的不足。本资料表明采用颈阔肌皮瓣联合颊脂垫Ⅰ期修复颊咽部组织缺损安全可靠，方便快捷，成功率高。但对于颊部的洞穿性缺损及浸润深度大的则需其他皮瓣或多种皮瓣联合修复，对于颈部有淋巴结转移、放疗史、有皮肤瘢痕、颈阔肌血运较差者应慎用。

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ObjectiveTo study the use of platysma myocutaneous flap compound with buccal fat pad flap in reconstruction of buccal and pharyngeal tissue defects.Methods11 patients with buccal mucose carcinoma underwent immediate reconstruction of buccal and pharyngeal defects using the platysma myocutaneous fl aps and buccal fat pad fl ap.At the same time neck dissection was performed in all patients.ResultsIn the 11 cases，10 platysma myocutaneous fl aps survived，only 1 myocutaneous fl aps had infection and part of tissue necrosis.9 buccal fat pad fl aps survived，part of the other 2 buccal fat pad fl aps necrosis，the overall appearance and function of buccal and pharyngeal were better.The degree of open mouth is normal in 8 cases，a little restriction in other 3 cases 10 months after operation.Conclusions Platysma myocutaneous fl ap has generous blood supply，easy to harvest，high survival rate，compound with buccal fat pad fl ap provide another method for the reconstruction of buccal and pharyngera tissue defects after resection of buccal mucose carcinoma.

Platysma myocutaneous fl ap Buccal fat pad fl ap Buccal mucose carcinoma Tissue defects

317000 温州医科大学附属台州医院口腔颌面外科