褥疮护理案例分析

李雨婷

（贵州省铜仁市思南县人民医院，贵州 铜仁 565100）

褥疮护理案例分析

李雨婷

（贵州省铜仁市思南县人民医院，贵州 铜仁 565100）

褥疮，又称“压疮”或“压力性溃疡”，是身体局部组织长期受压，发生持续性缺血、缺氧或营养不良导致组织溃烂坏死而形成的[1]。目前对于进行褥疮的预防与护理是一个普遍性难题。本文从褥疮发病的相关因素、褥疮的预防护理、已发护理几个方面进行阐述，以期为临床护理提供借鉴。

褥疮；护理；预防

褥疮发病的相关因素有很多：（1）长时间的受压：褥疮的基本条件是压力的大小、时间及压力是否变化，4.67 kPa的压力只要在人体持续施压4h可形成褥疮[2]。（2）不合适的温度与湿度：温度可影响身体组织的代谢，形成褥疮。研究表明[3]人体组织代谢与体温相关，人体组织代谢增加，温度升高1℃。温度升高所带来的高代谢必然加速褥疮的形成。湿度在中医角度讲为“湿邪”，患者长期卧床，皮肤常受到酸性物质的刺激，如尿液、汗液等，皮肤表面角质层松软，表面的酸性保护组织被破坏，形成成褥疮。（3）组织耐受力下降：营养不良导致皮肤组织中的胶原纤维变性退化，进而造成真皮变薄，皮肤柔韧性消失，增加褥疮的易感性。（4）自身病情：研究表明，神经科患者病情较严重，出现昏迷，感觉障碍，感觉减退等，造成的直接后果就是不知道通过变换体位减轻组织的血供，长此以往褥疮发生成为必然。

1 资料与方法

1.1 一般资料

观察病例为我院住院患者200例，其中女性97例，男性103例，最大年龄80岁，最小年龄45岁。病程在1个月～3年。

1.2 方法

符合褥疮诊断的患者纳入观察病例。患者均填写知情同意书，对其护理后的满意度进行调查。

1.3 诊断标准

Ⅰ期：表皮无损伤，只是皮肤发红，但解除压迫30分钟，以上发红无改善。Ⅱ期：表皮发红，糜烂，出现水泡，组织缺损未及真皮，创面呈粉红色，伴有疼痛，无组织坏死。Ⅲ期：由真皮达皮下，可向下延伸至筋膜，而尚未穿透筋膜。此类褥疮临床表现为皮肤深凹陷，伴或不伴邻近组织受累。Ⅳ期：广泛组织损伤，组织坏死，或肌肉、骨、支持结构（如肌腱、关节囊）的损伤。

1.4 护理方法

①能否自行翻身：完全可以自行翻身的不需要变换体位；往某一方向不能翻身的每隔3～4 h换一次体位；完全不能翻身的患者每隔2 h换1次体位，而且要经常变换不同角度的侧卧位。② 患者有病理性骨隆突：轻度、中等程度患者，每隔1次/3～4 h体位而且要注意翻身后侧卧位的角度；严重的患者要注意翻身后侧卧位的角度大部分需要45度以上的角度（使用可以分散体压的床垫来辅助）需要制订适合老年人的护理计划。而且需要经常注意需要测定床铺升降角度大小与剪切力、摩擦力之间的关系，并采取措施消除压迫和摩擦力。

2 结 果

患者出院后，褥疮愈合情况良好，临床症状基本消失。在出院时对护理人员的满意度为95.7%，本院给褥疮患者制定的护理方法对卧床患者的褥疮恢复有很大帮助。

3 讨 论

褥疮的阶段性评估一般的方法是从皮肤颜色来判断褥疮分度。较浅的褥疮，会有水疱及表皮剥落现象。但对于较深的褥疮，初期仅从颜色判断是无法确诊的。因此，对于褥疮的初期，暂时按照“估计的深浅度”进行制订相应的护理方案。但在治疗中要根据褥疮的发展，随时改变治疗方法。

（1）褥疮发展为溶解坏死期时的紧急状态

褥疮发展的过程一般是从发生，到炎症期，最后发展到坏死组织溶解（最危险最紧急的时期）。在炎症期的初期，保持湿润是非常重要的，在此时期使用凡士林或“安普贴”，或者聚氨酯薄膜也可。但是，溶解坏死期是褥疮治疗中唯一最危险的紧急状况。需要尽快进行清创手术。

（2）坑洞的形成

①初期型坑洞

较深的褥疮大部分都能看见创口断面或者“沙漏状”的坏死[4]身体表面受到摩擦和压迫后，接近骨隆突部位的软组织会发生大面积严重的血液流通不畅，进而会发展成为下图中的坏死状态 。发展成这种状态时，观察创面正好呈“沙漏状”——中间部分变细，向下深层部分为大面积的坏死组织。这些坏死组织溶解、流出后形成的空洞就形成初期型坑洞。初期型坑洞在褥疮形成后就已经无法避免症状继续加深，即使通过护理也不能预防或阻止坑洞的继续发展。

②延迟型坑洞

褥疮治疗的主要过程以中期、后期产生的坑洞为主。由于外力等负荷，在变换体位或背部抬起时会产生压迫或摩擦。并且，由于身体组织的移动或者骨隆突部位的影响，会进一步引起压迫程度增加，所有这些综合因素的影响，必定会造成延迟型坑洞朝向骨隆突的部位发展。其他特征还包括以下几点。

a.形成坑洞的创面边缘和创底不粘连。

b.没有形成坑洞的创面边缘和创底紧密粘连，创面边缘部分显示出部分愈合的倾向。

c.在软组织较厚的坐骨部位容易形成不定型的坑洞。

如前所述，延迟型坑洞是由于改变身体姿势或移动时引起的压迫或摩擦，再加上骨隆突的影响所引起的。如果能够把这些外力排除的话，就可以预防坑洞形成。所以，避免形成延迟型坑洞才是最重要的。因为坑洞一旦形成，单纯去治疗坑洞是无法治愈褥疮的。

[1] 卢 昱,黄建琼.褥疮护理的新进展[J].西部医学,2010,22(2):355-357.

[2] 尹秀娟.优质护理在褥疮护理中的应用分析[J].中国保健营养,2016,26(3):309.

[3] 孙 彩,杨 然,徐炯清,等.湿性疗法与干性疗法在褥疮护理中的应用体会[J].求医问药(学术版),2013,11(3):266.

[4] 月 香,严 翎,陈玉蓉,等.家庭褥疮护理存在的问题分析和护理对策[J].中国实用护理杂志,2003,19(16):58-58.

本文编辑：李 豆

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ISSN.2095-6681.2016.35.100.02