降糖保健品致汞砷中毒性周围神经病3例报道

邓秋琼 王蓓刘华 李颖 王玮璐 吴慧（上海市静安区中心医院神经内科 上海 200040）

降糖保健品致汞砷中毒性周围神经病3例报道

邓秋琼 王蓓*刘华 李颖 王玮璐 吴慧
（上海市静安区中心医院神经内科 上海 200040）

摘 要目的：分析3例汞砷中毒性周围神经病的临床特点，总结重金属中毒周围神经病的诊疗经验。方法：回顾3例口服同一种降糖保健品（汞砷超标）引起中毒性周围神经病患者的临床诊疗情况。结果：3例患者发病前口服摩柯复合片数月，亚急性起病，病情进行性加重，以四肢末梢型感觉和运动障碍为主要表现，神经电生理检查均提示多发性运动和（或）感觉周围神经损害，轴索损害为主。1例呼吸困难者应用激素和丙种球蛋白后疗效差，其他2例应用激素后均有缓解。结论：激素和丙种球蛋白对重金属中毒所致周围神经病的疗效有差异，临床需重视既往药物和保健品的使用史。

关键词汞中毒 砷中毒 周围神经病 轴索损害

Three cases of report on the peripheral neuropathy with mercury and arsenic poisoning from an oral hypoglycemic health product

DENG Qiuqiong, WANG Bei*, LIU Hua, LI Ying, WANG Weilu, WU Hui
(Department of Neurology, Jin’an District Centre Hospital, Shanghai 200040, China )

ABSTRACTObjective: To analyze the clinical feature of three cases of peripheral neuropathy occurred with mercury and arsenic poisoning and summarize the clinic experience of the diagnosis and therapy for peripheral neuropathy with heavy metal poisoning. Methods: Three cases of patients with toxic peripheral neuropathy caused by orally taking a hypoglycemic health product with excessive levels of mercury and arsenic were retrospectively analyzed. Results: Subacute onset occurred in three cases of patients after they have taken the oral hypoglycemic health product for several months and the disease was progressively aggravated, in which limb peripheral-type sensory and motor deficits were as the main performance. Neurophysiological examinations suggested the impairment of multiple motor or sensory peripheral nerve mainly with axonal damage. Among them, one case of patient with respiratory difficulty could not be recovered after immunoglobulin and glucocorticoid therapy and the others were relieved after glucocorticoid therapy. Conclusion: The efficacy of immunoglobulin and glucocorticoid therapy on the peripheral neuropathy with heavy metals (mercury and arsenic) poisoning are varied and great attention should be paid to the history of the use of medicines and health products in patients.

KEY WORDSmercury and arsenic poisoning; peripheral neuropathy; axonal damage

早在20世纪80年代初国外已有学者提出汞可以损害大鼠的周围神经系统[1]。重金属中毒可导致多系统损害，其中，周围神经病变并不少见。2013年我科连续收治3例中毒性周围神经病患者。3人均口服同一种保健品（汞砷超标）。通过回顾性分析其临床特点及诊疗经过，总结重金属中毒周围神经病的诊疗经验。

1 病例资料

1.1 病例A

男性，35岁，个体经营者。主诉：进行性四肢麻木无力，伴言语不清，呼吸困难1月。患者2013年6月下旬无明显诱因开始出现右侧肢体麻木乏力，行走无力，持物困难。7月中旬出现声音嘶哑，饮水呛咳及左侧肢体麻木、乏力，行走不能，双手持物不能，发音困难，伴呼吸困难。经地塞米松20 mg治疗6 d后，呼吸困难

有所改善，但四肢麻木、无力症状未见好转。发病以来发热、意识障碍、头痛、头昏、肢体僵硬感、肉跳、束带感及大小便障碍皆未见。于2013年7月下旬收入我院。

既往自2012年12月至2013年4月口服保健品摩柯复合片。

查体：神清，发音困难。闭目、闭唇肌力3级+，舌抵颊肌力3级，抬头肌力4级。四肢肌张力低。左上肢近端肌力4级，远端3级，右上肢近端3级，远端2 级-，双下肢近端2级，远端1级。四肢腱反射消失。病理征（-）。四肢远端痛觉过敏，长袜样针刺觉减退，双下肢音叉觉减退明显。右手肌肉明显萎缩。

辅助检查：血清维生素B12、叶酸、自身免疫指标正常；血气分析pH 7.23；PCO259.90 mmHg；PO258.80 mmHg；给氧后饱和度（SO2）83.90%；随机血糖 12.4 mmol/L。神经电生理检查提示四肢多发性周围神经损害，以运动和感觉神经轴索损害为主。

1.2 病例B

女性，44岁，职员；主诉：进行性四肢麻木无力2月余。患者于2013年8月上旬无明显诱因下出现双足麻木，双手接触凉水后出现触电感，持筷及写字无力，上台阶困难，伴胸闷，但呼吸困难、踩棉花感、行走不稳、大小便障碍、头痛、头晕、视物成双、发热、畏寒等症状皆无，给予改善循环、营养神经治疗，症状仍在加重。2013年9月下旬不能独立行走，双足不能上抬，穿鞋困难，伴踝部水肿。2013年10月收入我院。

既往2型糖尿病病史3年，服用 瑞格列奈片，血糖控制可。2013年4-8月服用保健品摩柯复合片。

查体：神清，语利。颅神经（-）。四肢肌张力正常，抬头肌力5 级-，四肢近端肌力5级-，双上肢远端肌力3级+，双下肢远端肌力1级，双上肢腱反射（+），双下肢腱反射消失，病理征（-）。双上肢、双下肢长手套、长袜套样深感觉及浅感觉减退，肌肉萎缩不明显，踝部轻度水肿。

辅助检查：血清维生素B12、叶酸、自身免疫指标正常；空腹血糖 8.73 mmol/L，HbA1C 5.80%；脑脊液压力130 mmH2O，白细胞1×106个/L，糖4.4 mmol/L（同步血糖9.32 mmol/L），氯119 mmol/L（参考值120～132 mmol/ L），蛋白119 mg/L（参考值150～450 mg/L），血脑屏障无破坏。神经电生理检查提示四肢多发性周围神经损害，运动和感觉神经轴索损害为主。

1.3 病例C

女性，48岁，职员；主诉：进行性四肢麻木无力2月余。患者2013年8月无明显诱因出现双手指、双足趾麻木，症状逐渐加重，麻木逐渐向上延伸到手腕及脚踝部，出现脚尖走路困难，持筷夹菜不稳，无胸闷和呼吸困难。

既往2013年6-8月服用保健品摩柯复合片。

查体：神清，语利。颅神经（-）。四肢肌力近端肌力5级，双上肢远端肌力4级+，双下肢远端肌力2级+，肌张力可，双上肢腱反射（++），双膝反射（++），双踝反射消失，病理征（-）。双手、双足手套、袜套样深感觉及浅感觉减退，肌肉萎缩不明显。

辅助检查：血清维生素B12、叶酸、自身免疫指标正常；空腹血糖5.52 mmol/L，HbA1C 6.20%。神经电生理检查提示四肢多发性周围神经损害，运动神经轴索伴髓鞘损害。

2 诊疗和讨论

三例患者的临床和辅助检查均提示周围神经病变。结合患者起病方式、病情进展速度、临床表现有相似之处，且发病前有明确的口服同种保健品“摩柯复合片”史，该保健品多次被报道汞砷超标、引发多人瘫痪，需考虑汞砷中毒所致。三例患者未出现明显系统损害的表现，而主要表现为周围神经病。三例患者在就诊时均已停用保健品。病例A应用激素及丙种球蛋白治疗，效果欠佳。病例B和C经激素治疗后，临床症状均缓解。 以上三个病例的临床特点如下（表1）。

轴索型周围神经病的鉴别诊断需考虑如下几大类疾病：营养代谢异常，通常有一定诱因，如慢性胃肠疾病、胃肠手术、偏食等，维生素B12和叶酸可偏低或正常，经补充维生素和叶酸治疗临床症状能好转。内分泌相关，如糖尿病或血糖代谢异常，可表现为末梢型周围神经病变，多以感觉受累为主。免疫介导，亚急性起病，脑脊液多有炎性改变，免疫治疗有效。中毒，该诊断为排除性诊断，需仔细询问用药史和可疑毒物接触史。

国内已有学者报道外用或内服含汞偏方、职业接触后可引发慢性汞中毒，10名患者接触含汞物质40 d到5年发病，不仅累及周围神经系统：四肢乏力、疼痛剧烈、感觉减退，还累及到中枢神经系统：以失眠、焦虑、情绪不稳、易激惹、反应迟钝、记忆力下降、计算力下降等常见，部分患者出现幻听、妄想。使用二巯基丙磺酸

钠驱汞、营养神经等治疗后患者症状均有一定好转[2]。还有报道使用含汞美白化妆品1个月到1年后出现周围神经损害症状[3]。汞可以损害人体多个器官或系统，肾脏、胃肠道、中枢神经系统等，Chan等[4]对此进行了总结概括。

表1 三例中毒性周围神经病临床特点

砷中毒也是重金属中毒的一大类，可引起神经系统损害。有研究报道32人饮用砷超标水2-3月出现亚急性砷中毒性周围神经病，这些患者四肢痛触觉减退或消失、由远端向近端发展，出现长手套袜套样感觉异常，下肢较上肢严重，部分伴下肢肌肉轻度萎缩。经二巯基丙磺酸钠驱砷、高压氧、营养对症治疗1到6个月，其中1例呼吸肌受累（有胸闷、呼吸困难）的重症患者治疗初期使用了地塞米松，最后所有患者明显好转[5]。国外学者报道暴露于砷约15～40年的9例患者，主要以感觉周围神经损害为主、运动受累不明显。全身深浅感觉异常可发生在头、脸、口腔黏膜，有的仅表现为四肢手套袜套样感觉异常[6]。有学者研究了中毒性周围神经病患者病理及神经电生理特点，发现亚急性砷中毒者的神经电生理检查表现为轴索损害伴髓鞘脱失，腓肠神经活检提示有髓纤维和无髓纤维减少及轴索的变性改变。病理活检结果和神经电生理一致：以轴索损害为主[7]。在我国，很多中成药或保健品中含有重金属[8]。这3例患者均口服了同一种砷汞超标的保健品而引发周围神经损害，和既往报道有很多相似之处：起病方式（亚急性起病），周围神经轴索损害为主（症状、体征、神经电生理检查均符合），脱离毒源、激素和营养神经等治疗后2例有好转。其中1例重症患者，因累及呼吸肌和延髓肌，对激素治疗反应不敏感、预后差。这与个体差异、病情严重程度、同时多种重金属中毒有关。

综上所述，汞砷重金属中毒所致周围神经病多亚急性起病、进展快，轴索损害为主；对激素和丙种球蛋白疗效存在差异；临床中遇到亚急性轴索性周围神经病患者，需重视既往特殊药物或保健品使用史。

参考文献

[1] Mitchell J, Gallagher PJ. Peripheral neuropathy following intraneural injection of mercury compounds[J]. Arch Toxicol, 1980, 46(3-4): 257-264.

[2] 张卫清, 王姮, 吕强, 等. 慢性汞中毒的神经系统损害特点[J]. 空军总医院学报, 2006, 22(4): 199-200, 202.

[3] 李燕飞, 贾延劼. 美白化妆品致汞中毒性周围神经病4例临床分析[J]. 临床神经病学杂志, 2013, 26(6): 450.

[4] Chan TY. Inorganic mercury poisoning associated with skinlightening cosmetic products[J]. Clin Toxicol (Phila), 2011, 49(10): 886-891.

[5] 邝晓芬, 亚急性砷中毒性周围神经病32例临床分析[J].职业与健康, 2004, 20(11): 33-34.

[6] Kawasaki S, Yazawa S, Ohnishi A, et al. Chronic and predominantly sensory polyneuropathy in Toroku Valley where a mining company produced arsenic[J]. Rinsho Shinkeigaku, 2002, 42(6): 504-511.

[7] 张静波, 张巧耘, 王勇, 等. 四例化学物中毒性周围神经病患者病理特点及神经电生理分析[J]. 中华劳动卫生职业病杂志, 2012, 30(2): 126-129.

[8] Chui SH, Wong YH, Chio HI, et al. Study of heavy metal poisoning in frequent users of Chinese medicines in Hong Kong and Macau[J]. Phytother Res, 2013, 27(6): 859-863.

收稿日期：（2014-08-04）

通讯作者：*王蓓（1983-），女，主治医师，从事老年变性病方面的研究。E-mail: drwangbei@163.com

文章编号：1006-1533(2015)01-0047-03

文献标识码：C

中图分类号：R745