12例急性双系列白血病细胞形态学与免疫表型分析

范立权，　陈伟琴，　王剑飚，　盛　燕，　吴　婧

12例急性双系列白血病细胞形态学与免疫表型分析

范立权1，陈伟琴2，王剑飚3，盛燕1，吴婧1

(1. 上海交通大学医学院附属瑞金医院血液研究所，上海 200025；

2. 上海中医药大学附属龙华医院检验科，上海 200232)；

3. 上海交通大学医学院附属瑞金医院检验科，上海 200025)

摘要：目的探讨急性双系列白血病(aBLL)细胞形态学与免疫表型的关系。方法回顾分析12例aBLL 患者的骨髓细胞形态、组织化学染色，同时进行免疫表型(HLA-DR、CD34、MPO、CD13、CD33、CD11b、CD117、CD14、CD64、CD3、CD4、CD7、CD10、CD19、CD20、CD22、CD79a)检测。结果12例aBLL患者FAB分型与免疫表型分型既有一定的差异性，同时也有较好的互补性。12例aBLL患者中，细胞形态学诊断为急性髓细胞白血病(AML)6例，其中4例为M2、2例为M1；2例诊断为急性混合细胞白血病(AMLL)；4例诊断为急性淋巴细胞白血病(ALL-L2)。免疫表型诊断为aBLL的12例中髓-B淋巴细胞混合(My-B)10例、髓-T淋巴细胞混合(My-T)2例。结论aBLL是一种少见类型的白血病，免疫表型与细胞形态学有一定的互补性，能有效降低aBLL的误诊率和漏诊率。

关键词：免疫表型；急性双系列白血病；细胞形态学

Cell morphology and immunophenotype in 12 patients of acute bilineage leukemiaFANLiquan1，CHENWeiqin2，WANGJianbiao3，SHENGYan1，WUJing1

.(1.InstituteofBloodDisease，RuijinHospital，ShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine，Shanghai200025，China; 2.DepartmentofClinicalLaboratory，LonghuaHospital，ShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine，Shanghai200232，China; 3.DepartmentofClinicalLaboratory，RuijinHospital，ShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine，Shanghai200025，China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the relationship between cell morphology and immunophenotype of acute bilineage leukemia(aBLL). MethodsA total of 12 aBLL patients were enrolled, and the marrow cell morphology and histochemistry staining were performed. The immunophenotype was detected， including HLA-DR， CD34， MPO， CD13， CD33， CD11b， CD117， CD14， CD64， CD3， CD4， CD7， CD10， CD19， CD20， CD22 and CD79a. ResultsThere were not only some differences but also complementaries between FAB and immunophenotype classification of aBLL. Of the 12 aBLL patients， 6 cases were diagnosed by cell morphology as acute myeloid leukemia (AML) [M2(4 cases) and M1(2 cases)]， 2 cases as acute mixed lineage leukemia (AMLL) and 4 cases as ALL-L2, respectively. The 12 cases were diagnosed by immunophenotype classification as aBLL， while 10 cases were myeloid-B lymphocyte mix (My-B)， and 2 cases were myeloid-T lymphocyte mix(My-T). ConclusionsaBLL is a rare type of leukemia. The complementarity between immunophenotype and cell morphology can effectively reduce the misdiagnosis and missed diagnosis of aBLL.

Key words:Immunophenotype; Acute bilineage leukemia; Cell morphology

急性白血病(acute leukemia, AL)中有少数患者的白血病细胞具有1种以上的造血分化特征，不能确切归类为急性髓系白血病(acute myeloid leukemia, AML)或急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia, ALL)。以往称这类AL为未定系列的AL(acute leukemia of indeterminate lineage)、混合表型/混合系列AL(acute mixed phenotype/lineage leukemia)或杂合性AL(acute hybrid leukemia)等，后来改称为双系列AL(acute bilineage leukemia)、双表型AL(acute biphenotypic leukemia)。急性双系列白血病(acute bilineage leukemia，aBLL)指存在2种或2种以上的细胞亚群，它们分属于髓细胞系和B或T淋巴细胞系[1]。国内也有对aBLL系统的相关研究报道。鉴于该类型白血病罕见且诊断主要依靠流式细胞仪免疫表型分析，故我们从上海市瑞金医院近5年的住院病例和院外会诊病例中筛选出该类型白血病患者12例，进行系统的形态学观察与免疫表型分析，旨在探讨aBLL的实验室诊断。

材料和方法

一、病例来源

选择2009年1月至2014年1月在上海市瑞金医院就诊及外院会诊，经形态学回顾及免疫表型检测而确诊的aBLL患者12例，其中10例为髓-B淋巴细胞混合(myeloid-B lymphocyte mix, My-B)，2例为髓-T淋巴细胞混合(myeloid-T lymphocyte mixed, My-T)。

二、仪器和试剂

瑞氏染液、组织化学染色[包括过氧化物酶(peroxidase, POX)染色、糖原(periodic acid-schiff, PAS)染色、氯醋酸AS-D萘酚酯酶染色、非特异醋酸AS-D萘酚酯酶染色+氟化钠(NAF)]试剂均为自配。EPICS-XL流式细胞仪(美国Beckman-Coulter公司)，小鼠抗人IgG型单克隆荧光标记抗体及同型对照购自法国Immunotech公司。

三、细胞形态学检测

12例aBLL患者骨髓涂片经常规瑞氏染色，显微镜观察，分析200个细胞，并做组织化学染色，显微镜下观察。

四、免疫表型检测

采用流式细胞术检测新鲜肝素抗凝骨髓液标本，每一标本检测104个细胞，计数被荧光抗体标记的抗原阳性的细胞百分比。采用CD45/SSC(侧射光)设门确定原始细胞。所用单克隆抗体检测下列分化抗原，早期造血祖细胞抗原：CD45、HLA-DR和CD34；髓系分化抗原：MPO、CD13、CD33、CD14、CD64、CD11b、CD117；淋巴细胞系分化抗原：CD3、CD4、CD5、CD7、CD10、CD19、CD20、CD22、CD79a。阳性反应标准：≥20%原始细胞单克隆抗体反应阳性；MPO、CD117测定≥10%为阳性。

五、诊断标准

细胞形态学诊断标准根据FAB分型标准[1]。免疫学诊断标准根据1998年修改的欧洲组白血病免疫分型的标志积分系统(European Group for the Immunological Characterization of Leukemias, EGIL)标准[2]，当各系积分>2分时即可诊断。见表1。

结果

一、aBLL患者的一般特征

12例aBLL患者中男7例，女5例，男女比例为1.4∶1，中位年龄35岁(14～57岁)。诊断前外周血白细胞总数为(2.8～183.2)×109/L。有6例患者伴有肝、脾肿大。

二、细胞形态学分型特点

根据FAB分型标准，12例aBLL患者中6例诊断为AML，其中4例为M2、2例为M1；4例诊断为ALL-L2型；2例诊断为急性混合细胞白血病(acute mixed lineage leukemia, AMLL)，其骨髓细胞形态特征见图1：瑞氏染色发现形态明显不一致的两类白血病细胞，胞体大的白血病细胞[见图1(a)A箭头处]，胞核类圆形或可见凹陷，核染色质细网状，核仁可见，胞浆灰蓝色，部分可见伪足；胞体小的白血病细胞[见图1(a)B箭头处]，胞核类圆形，核染色质略粗糙，核仁隐匿，胞浆量少；POX染色见图1(b)，胞体大的白血病细胞为阳性[见图1(b)A箭头处]，胞体小的白血病细胞为阴性[见图1(b)B箭头处]。具体结果见表2。

表1　EGIL标准

(a) (b)

注：(a)瑞氏染色(10×100)；(b)POX染色(10×100);A箭头为胞体大的白血病细胞；B箭头为胞体小的白血病细胞

图1　AMLL骨髓细胞形态特征

注：ALL的POX阳性率<3%；AML、AMLL的POX阳性率>3%

三、免疫表型特点

12例aBLL患者中同时表达髓系和B系抗原的有10例(83.3%)，髓系和T系抗原共同表达的有2例(16.7%)；有10例HLA-DR表达阳性(83.3%)，阴性的2例均为髓系和T系抗原表达。12例患者CD34均为阳性(100%)。2例My-T患者CD117表达为阳性，而10例My-B患者均为弱表达或阴性。见表3、表4。

表3　12例aBLL患者淋系细胞免疫分型　(%)

表4　12例急性双系列白血病患者髓系细胞和干/祖细胞免疫分型　(%)

讨论

FAB分型是诊断AL的基本方法，但无法显示细胞的来源，且容易产生人为的主观因素，在诊断aBLL时有一定的局限性。仅依据细胞形态学及免疫组织化学染色来诊断混合型白血病要慎重。因为白血病细胞属肿瘤细胞，分化发育不遵循正常血细胞规律，有同时表达髓系及淋系或不成熟抗原与成熟抗原共表达的特点。如本研究12例aBLL患者中细胞形态学分型与免疫学分型存在一定的差异，仅病例7和病例8诊断为AMLL，其余病例中4例诊断为AML-M2、2例诊断为AML-M1、4例诊断为ALL-L2；而免疫表型均诊断为aBLL。根据细胞形态学检查结果，本研究6例AML患者细胞形态特点为原始细胞均具有髓系原始细胞的特点，多数细胞胞体较大，核染色质疏松细致，而且POX染色阳性率均>15%，按FAB分型标准诊断为髓系白血病是合理的。但在用流式细胞免疫分型后，此6例患者除表达髓系特异性抗原(如MPO)外还同时表达CD79a(B淋巴细胞系)和CD3(T淋巴细胞系)，从而确诊为aBLL。本研究12例aBLL患者细胞形态学与张纯等[3]的报道一致，结果亦显示aBLL在细胞形态上往往表现为AML，且以M1、M2为主，ALL以L2为主。

2008年世界卫生组织分类标准中指出，系列不明的AL包括无明确单一系列标记的急性未分化型白血病及双表型或aBLL。对不能确定为任何一个系列的统称为混合表型急性白血病(mixed phenotype acute leukemia，MPAL)，但有明确基因异常[如t(8；21)、t(15；17)、inv(16)]的AML不属于MPAL，有成纤维细胞生长因子受体-1 (fibroblast growth factor receptor-1, FGFR1)突变的T/MY白血病、慢性粒细胞白血病-急变期(chronic myelocytic leukemia-blastic crisis, CML-BC)、骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome, MDS)或治疗相关性AML亦不属于MPAL。MPAL还包括未诊断为CML的伴t(9；22)(q34；q11.2)、BCR-ABL的MPAL；伴t(v；11q23)、MLL重排的MPAL；B/myeloidNOS MPAL;T/myeloidNOS MPAL;罕见型MPAL等。世界卫生组织分类标准中还指出诊断系列不明的白血病依赖于免疫表型[4]。

本研究还显示白血病细胞形态具有不确定性，免疫表型提供了白血病细胞更详细的自身抗原特点，反映了细胞发育、分化的异常性和混乱性。AML和ALL均存在髓系及淋系CD抗原的交叉表达[5]，对于仅表达1～2种系列交叉抗原尚不足以诊断为aBLL，可诊断为伴淋系抗原表达的AML(Ly+AML)和伴髓系抗原表达的ALL(My+ALL)。本研究aBLL患者中有10例(83.3%)为髓系、B系抗原共同表达，与FRATER等[5]的报道(69.5%)相比略高，但与叶蕾等[6]的报道(77.8%)相近，是否与患者人种不同有关还有待进一步观察。本研究中aBLL患者CD34阳性率为100%，与LEGRAND等[7](82%)和要跟东等[8](82.6%)的报道相近。CD34+细胞不等于造血干细胞，造血干细胞有明显的阶层性，CD34+细胞是干细胞及其亚群祖细胞的统称。CD34是造血干/祖细胞标记，随细胞成熟表达逐渐减弱甚至消失，所以aBLL是起源于干/祖细胞的AL[9]。

总之，免疫表型是诊断aBLL的重要依据，但必须结合细胞形态学分型，二者需互相结合、互相补充、联合诊断才能极大提高分型诊断的准确性，这样才能有效降低aBLL的误诊率和漏诊率，为临床合理治疗、判断疗效和预后提供重要依据。

参考文献

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[6]叶蕾，林冬，秘营昌,等.混合表型急性白血病EGIL1998诊断积分系统和WHO2008诊断分型标准比较[J].中华血液学杂志，2012，33(4)：286-290.

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[8]要跟东，霍红旗，李鹏，等.双表型急性白血病流式细胞术免疫分型检测结果[J].白血病·淋巴瘤，2011，20(2)：103-104.

[9]TESTA U，TORELLI GF，RICCIONI R， et al. Human acute stem cell leukemia with multilineage differentiation potential via cascade activation of growth factor receptors[J].Blood，2002，99(12):4634-4637.

(本文编辑：范基农)

收稿日期：(2014-07-08)

中图分类号：

文章编号：1673-8640(2015)05-0446-04R446.11

文献标志码：ADOI：10.3969/j.issn.1673-8640.2015.05.009

通讯作者：王剑飚，联系电话：021-64370045-600612。

作者简介：范立权，男，1973年生，主管技师，主要从事骨髓细胞形态学研究。