经脐单孔腹腔镜手术治疗卵巢良性肿瘤的研究

作者单位：528000 佛山，广东省佛山市妇幼保健院

经脐单孔腹腔镜手术治疗卵巢良性肿瘤的研究

黄晓斌柳晓春郑玉华

【摘要】目的探讨经脐单孔腹腔镜卵巢良性肿瘤剥除术的可行性。方法选择行经脐单孔腹腔镜卵巢良性肿瘤剥除术患者32例(A组)，及同期行传统腹腔镜卵巢良性肿瘤剥除术患者45例(B组)，肿瘤最大径线均≤6 cm。对2组患者的临床资料进行比较分析。结果2组均顺利完成手术。B组手术时间短于A组(45.09±9.65 min vs.56.75±11.31 min ，t=-4.862，P<0.001)，术中出血量少于A组(19.73±7.60 ml vs.28.72±10.16 ml，t=-4.444，P<0.001)，囊肿破裂率低于A组(χ2=9.397，P=0.002)，术后第一天疼痛Prince-Henry 5级评分法疼痛程度弱于A组(Z=-2.945,P=0.003)，术后24 h内肛门排气率高于A组(χ2=7.022，P=0.008)，2组比较差异均有统计学意义；2组术中、术后均无并发症，2组术中卵巢创面缝合比例、术后止痛药使用比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论尽管经脐单孔腹腔镜卵巢囊肿剥除术具备隐藏瘢痕、美容、微创的优点，但其操作难度明显增加，目前尚难广泛应用。

【关键词】经脐单孔腹腔镜；腹腔镜；卵巢良性肿瘤

DOI:10.3969/g.issn.0253-9802.2015.07.015

通讯作者，郑玉华，E-mail：zyh2013916@163.com

Abstract【】ObjectiveTo investigate the feasibility of transumbilical laparoendoscopic single-site surgery (LESS) in a cystectomy for benign ovarian tumors. MethodsThis study included 32 patients with benign ovarian tumors who underwent a cystectomy via transumbilical LESS (Group A) and 45 patients who were treated with a conventional laparoscopic oophorocystectomy for benign ovarian tumors (Group B). The maximum diameters of the tumors were 6 cm or less. The clinical data of the patients in these two groups were compared for analysis. ResultsThe operations were successful for all patients in both groups. The operative time in Group A was longer than that in Group B (56.75±11.31 min vs. 45.09±9.65 min, t=4.862, P<0.001). The intraoperative blood loss in Group A was greater than that in Group B (28.72±10.16 ml vs. 19.73±7.60 ml, t=4.444，P<0.001). Group A had a higher rate of intraoperative cyst rupture than Group B (χ2=9.397, P=0.002). Using the Prince-Henry pain scale, the pain score within the first 24 hours after surgery in Group A was higher than that in Group B (Z=-2.945, P=0.003). Group A had a higher rate of gas passage through the rectum within the first 24 hours after surgery than Group B (χ2=7.022, P=0.008). The differences observed between the two groups were all statistically significant. No intraoperative or postoperative complications occurred in either group. No statistically significant differences were observed in intraoperative ovarian wound closure or the postoperative use of analgesics (P>0.05). ConclusionsDespite its advantages of scar concealment, cosmetic benefits, and minimally invasive nature, transumbilical LESS has not been widely used in cystectomies due to the increased difficulty of the procedure.

收稿日期：(2015-02-06)

A study on transumbilical laparoendoscopic single-site surgery for benign ovarian tumorsHuangXiaobin,LiuXiaochun,ZhengYuhua.DepartmentofGynecology，MaternityandInfantHealthHospitalofFoshan,Foshan528000,China

Correspondingauthor，ZhengYuhua，E-mail:zyh2013916@163.com

【Key words】Laparoendoscopic single-site surgery; Ovarian tumor; Laparoscopy

随着腹腔镜技术的快速发展，早在10余年前腹腔镜手术治疗卵巢良性肿瘤的技术已成熟，是安全而有效的方法，但需取3～4个切口，且经1 cm切口取出标本困难[1]。经脐单孔腹腔镜(LESS)最早应用于妇科绝育术，近10年来始在妇科获得进一步发展，在附件手术的应用已明显增多[2]。我院妇科近3年来进行单孔腹腔镜技术在妇科的应用研究，发现LESS卵巢囊肿剥除术具有微创、隐藏手术瘢痕、术后美容效果好、易于取出标本的优点，但手术时间偏长、术中囊肿破例率较高，术中缝合难度较大，只能部分开展。现将LESS、传统多孔法腹腔镜剥除卵巢良性肿瘤的资料进行回顾性比较分析。

对象与方法

一、研究对象

选择2012年7月至2014年12月在我院完成的32例经LESS下卵巢良性肿瘤剥除术患者(A组)，并选择同期行传统多孔法腹腔镜卵巢良性肿瘤剥除术(B组)患者45例，2组患者肿瘤最大径线≤6 cm，手术均由作者完成。对所有患者进行全面病历资料采集、分析。入选标准：术前在本院超声检查发现卵巢良性肿瘤可能、且肿瘤最大径线≤6 cm者。排除标准：肥胖(BMI>35 kg/m2)、全身麻醉风险高、脐疝、肿瘤标记物异常增高者、术中发现重度盆腔黏连者[3]。肥胖、严重盆腔黏连的患者因手术过程更复杂，很可能影响研究的结果。本研究经医院伦理委员会批准。2组患者各项指标比较差异无统计学意义，具有可比性(见表1)。

二、治疗方法

1.术前准备及器械设备

2组患者术前均行血常规、尿常规、白带常规、肝肾功能、血电解质、凝血功能、心电图、胸片、肿瘤标记物等检查，排除指标异常及恶性肿瘤可能性大者、急性上呼吸道感染者。术前常规备皮及肠道准备方法相同。2组均采用传统腹腔镜穿刺器及操作器械，LESS组增加一把可弯曲可转弯分离钳(杭州桐庐时空候医疗器械有限公司生产，商品编号FX14)。

2.手术方法

A组(LESS组)：采取气管插管静吸复合麻醉，取仰卧位，消毒术野、建立气腹，于脐周取1 cm切口，置入传统10 mm Trocar，置入镜管，观察盆腔情况，排除盆腔重度黏连后，顺脐孔形状扩大切口至约20 mm，再置入5 mm Trocar 2个，此3个Trocar为同一皮肤切口，但皮下穿刺孔分离，避免漏气。经10 mm Trocar侧孔进气，经由5 mm Trocar侧孔吸气，经一个5 mm Trocar置入一把可弯曲可转弯分离钳，用于牵拉组织、暴露视野，另一5 mm Trocar置入传统腹腔镜器械进行操作，头低30°。暴露、探查盆腹腔各脏器后，置入标本袋，可弯曲可转弯分离钳暴露病变卵巢到标本袋内。剥除囊肿及双极电凝止血方法详见文献[4]。将标本收集于标本袋内，收紧袋口线圈并打结后放置于右侧髂窝，冲洗盆腔、腹腔。囊肿直径≥4 cm者行卵巢缝合成形。经一5 mm Trocar取出收集袋线圈至皮外固定，退出所有器械、Trocar后，经10 mm Trocar取出标本袋。标本送病理检查。分3层缝合脐部切口，皮肤行皮内缝合。B组：常规腹腔镜卵巢囊肿剥除术见文献[4]。但囊肿直径≥4 cm者常规行卵巢缝合成形术。所有患者术中不举宫，术后不放置引流管。围术期24 h内使用抗生素预防感染。

三、观察指标

记录手术时间(从进气腹针到缝合皮肤结束)、出血量、术后第1日肛门排气情况、术后第1日疼痛评分、病理学检查结果、术后止痛剂使用情况、有无发热(体温>38.0℃)、有无输血病例等情况。出血量计算方法：吸出腹腔镜冲洗液行细胞学检查后，术中及时抽吸，控制冲洗液及出血均不溢出盆腔，通过量杯计算吸出液体量与冲洗液体量之差，即为出血量。

术后疼痛程度采用Prince-Henry 5级评分法。0分：咳嗽时无疼痛；1分：咳嗽时疼痛；2分：深呼吸时疼痛，安静时不痛；3分：静息时轻微疼痛，可忍受；4分：静息时剧烈疼痛，难以忍受[5]。盆腔黏连分度标准采用美国生育协会改良的评分标准(mAFS)[3]。2组采用的器械、耗材、用药基本相同，单孔腹腔镜未有新增收费项目，住院时间受干扰因素多，故不对住院时间、住院费用进行比较。

四、统计学处理

结果

一、LESS组与传统腹腔镜组术前一般资料比较

2组患者各项指标比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

表1　LESS组与传统腹腔镜组术前一般资料比较

二、LESS组与传统腹腔镜组术中、术后各项指标比较

2组手术均顺利完成，无中转开腹，无增加穿刺孔，术中无并发症，病理检查提示良性病变。随访6个月，无术后感染、脐疝等并发症，但早期开展的3例患者存在伤口不适、硬结，可能与缝合不当有关，改进缝合方法后消除了此类现象。B组手术时间较A组短，术中出血量也少于A组，囊肿破裂率低于A组，术后24 h内肛门排气率高于A组，术后第1日疼痛程度弱于A组(P值均﹤0.05)，见表2、3。2组术中卵巢创面缝合比例、术后止痛药使用比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2　LESS组与传统腹腔镜组术中、术后各项指标比较

表3　LESS组与传统腹腔镜组术后

讨论

在微创、美容理念指引下，近10年来经自然腔道手术呈加快发展趋势，LESS是其中最具可行性的一种，通过脐部2 cm的小切口完成开腹手术或传统腹腔镜手术的治疗目的，并隐藏瘢痕，兼顾美容需要，给患者超乎预期的满足[6]。

一、 LESS的优点

首先在完成微创治疗的同时，术后伤口瘢痕隐藏于脐部，美容效果好；其次，易于取出标本，经脐部2.0 cm的切口取标本比1.0 cm的切口更方便、快速，<4 cm的囊肿，在吸出囊内液体后可一次性取出，在取直径≥4 cm的囊肿、有较大牙齿、头节、大量毛发时，快速、方便的优势更加明；第三，脐部小切口的术后疼痛程度比传统腹腔镜切口要轻一些[7-9]。

二、 LESS的难点及对策

LESS下进行卵巢囊肿剥除并行缝合成形术，其操作较LESS下输卵管切除术更复杂、精细，故其难度明显增加，表现为手术时间明显延长、术中囊肿破裂比例增加、术中出血量增加，在开展初期甚至需2～3 h完成，其发展需要娴熟的镜下操作技巧、更长的学习曲线，限制了其在临床的应用。

LESS存在镜管、操作器械的互相干扰及视野暴露不理想等困难，器械手柄在体外拥挤、碰撞、长度不够等问题[10-11]。且脐部多个传统Trocar互相碰撞，当进行精细度高手术时这种局限就被明显放大，完整剥除囊肿、镜下缝合及打结要求比较精细的动作，这与单孔腹腔镜下输卵管切除、绝育术是不同量级的，对术者心态、技术精细程度要求极高。LESS手术耗时明显延长，囊肿破裂率增加就是手术难度的直接反应。

循序渐进进行训练、良好的左右手协调操作能力、稳定的心态是完成高难度手术的关键。由于器械长度、病变部位、患者体型均不同，每个单孔腹腔镜手术都有其“适宜手术区域”，在此区域内，操作的方向、角度、视野比较合适，筷子效应也就降低了。若使用单孔腹腔镜专用器械，如可转弯、预弯器械、镜管应用，可降低操作难度。有术者采用无菌手套等自制操作通道完成单孔腹腔镜卵巢囊肿剥除术，可消除传统Trocar互相碰撞的困扰[12]。初学者可通过举宫、使用腹壁悬吊的方法降低手术难度，当确实无法完成单孔下操作时，果断增加一个5 mm操作孔是明智、合理的选择，安全才是根本[13]。

本研究结果显示，LESS与传统腹腔镜组比较，手术时间长、术中出血量多、囊肿破裂率高、术后第1日疼痛Prince-Henry 5级评分强、术后24 h内肛门排气率低，说明尽管经脐单孔腹腔镜卵巢囊肿剥除术具备隐藏瘢痕、美容、微创的优点，但其操作难度明显增加，与传统腹腔镜比较，临床疗效不理想，目前尚难广泛应用。本研究样本量小，未对较大的卵巢肿瘤进行研究，存在不足，LESS手术的发展，有待更多单位、更大范围的研究来验证与促进。

综上所述，尽管LESS手术具备隐藏瘢痕、美容、微创的优点，且易于取出标本，选择合适患者，不增加手术并发症，但由于精细动作受限，操作困难，目前临床上尚难广泛应用。循序渐进的训练、改进手术器械可促进手术的发展。

参考文献

[1]姚书忠,黄建昭,刘栋擎,王宁宁,陈玉清,牛刚.腹腔镜手术治疗良性卵巢上皮性肿瘤的安全性探讨——附72例报告.新医学,2004,35(6):335-336.

[2]Wheeless CR Jr. Outpatient laparoscope sterilization under local anesthesia.Obstet Gynecol,1972,39(5):767-770.

[3]Mettler L,Hucke J,Bojahr B,Tinneberg HR,Leyland N,Avelar R. A safety and efficacy study of a resorbable hydrogel for reduction of post-operative adhesions following myomectomy.Hum Reprod,2008,23(5):1093-1100.

[4]李光仪.实用妇科腹腔镜手术学.北京:人民卫生出版社,2006:400.

[5]Torch TA,Pybus DA. Extradural administration of morphine and bupivacaine:A controlled comparison.Br J Anaesth,1984,56(2):141-146.

[6]姜海军.单孔腹腔镜手术进展与未来.中国微创外科杂志,2010,10(1):37-40.

[7]Park JH,Hyun KH,Park CH,Choi SY,Choi WH,Kim DJ,Lee S,Kim JS. Laparoscopic vs transumbilical single-port laparoscopic appendectomy: results of prospective randomized trial.J Korean Surg Soc，2010,78(4):213-218.

[8]Baik SM,Hong KS,Kim YI.A comparison of transumbilical single-port laparoscopic appendectomy and conventional three-port laparoscopic appendectomy: from the diagnosis to the hospital cost.J Korean Surg Soc，2013,85(2):68-74.

[9]Kim HO,Yoo CH,Lee SR,Son BH,Park YL,Shin JH,Kim H,Han WK.Pain after laparoscopic appendectomy: a comparison of transumbilical single-port and conventional laparoscopic surgery.J Korean Surg Soc，2012,82(3):172-178.

[10]徐大华.单孔腹腔镜手术的技术瓶颈分析.中国微创外科杂志,2010,10(1):22-32.

[11]张光永,胡三元,李峰.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术.腹腔镜外科杂,2009,14(1):18-20.

[12]董良波,陈红,董迪荣,邹阳,杨红.自制操作通道经脐单孔腹腔镜卵巢包块剥除术6 例报告.中国微创外科杂志,2013,13(11):1040-1042.

[13]王康,陈素琴,范秀华.单孔悬吊腹腔镜辅助手术治疗卵巢良性肿物30例.中国微创外科杂志,2012,12(1):24-26.

(本文编辑：杨江瑜)

临床研究论著