特发性肺间质纤维化合并肺癌9例诊治体会

倪 楠，林 琳



特发性肺间质纤维化合并肺癌9例诊治体会

倪 楠1*，林 琳2

（1辽宁省金秋医院呼吸内科；2中国医科大学附属第四医院普通外科，沈阳 110016）

肺间质纤维化；肺癌

特发性肺间质纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是一种不明原因的肺间质疾病，是正常肺泡逐渐被纤维组织替代的毁损性肺部疾病[1]。近年来肺癌的发病率有逐渐升高的趋势，目前已证实IPF是肺癌的危险因素[2]。我们收集了2009年1月至2014年9月期间辽宁省金秋医院呼吸内科诊治的9例IPF合并肺癌（IPF-cancer，IPF-CA）患者，对其临床资料进行回顾性分析，总结诊断和治疗体会，现报告如下。

1 临床资料

9例IPF-CA患者中，男7例，女2例，年龄56～79（63.1±7.1）岁，吸烟率78%（7/9）。

IPF的诊断符合2011年美国胸科学会（American Thoracic Society，ATS）、欧洲呼吸学会（European Society of Radiology，ERS）、日本呼吸学会(Japanese Society of Radiology，JRS）和拉丁美洲胸科学会共同发表的IPF诊断及治疗国际性循证指南。肺癌的诊断经病理明确，包括手术切除病理、经支气管镜活检、经皮肺穿刺活检、淋巴结活检、痰脱落细胞学检查、胸水脱落细胞学检查。除外肺继发性肿瘤。

血清癌胚抗原（cancer embryo antigen，CEA）升高8例。肺功能测定示9例均有限制性通气功能和弥散功能障碍。动脉血气分析示9例均有不同程度的低氧血症。患者均行增强CT和X线检查，表现为两肺周边部和基底部为主的网状阴影、牵拉性支气管扩张和/或胸膜下蜂窝影。肺癌的肿块多位于外周，好发生于纤维化程度较重的肺下叶，表现为结节影、团块影，部分呈分叶状、有毛刺。

患者均有不同程度的呼吸困难、咳嗽、咳痰，并伴有进行性消瘦、乏力、食欲不振等表现。9例患者中：咳嗽、咳痰、呼吸困难和紫绀9例，伴食欲不振7例，伴进行性消瘦、乏力5例，胸廓扩张和膈肌活动度降低6例，杵状指、趾4例。鳞癌6例，腺癌1例，小细胞肺癌2例。确诊前行糖皮质激素治疗6例，联合或单独行免疫抑制剂治疗5例。确诊后行手术治疗2例，行化疗5例，联合或单独行放疗4例，行免疫及生物治疗1例，行靶向治疗1例。

患者均行随访3～42（10.0±8.3）个月。1例放疗患者确诊后3个月死亡，6例死于呼吸衰竭，生存期＜1年者4例，生存期＞1年者3例，中位生存期为3～25个月。1例手术患者术后存活至今（42个月）。

2 讨 论

IPF也称为隐原性致纤维化性肺泡炎，或特发性间质性肺炎，是一种进展性、非可逆性的致命性肺间质性疾病[3]。研究表明，IPF是肺癌的危险因素之一，并且肺癌的进展也能进一步加重IPF患者的肺损伤[4]。IPF如何演变为肺癌，其发病机制目前尚不能明确，流行病学研究显示高龄、男性、吸烟、职业接触史及暴露于某种环境中等多种危险因素，都可以直接或间接导致IPF患者肺癌发病率增高[5]。本组病例吸烟率78%、年龄（63.1±7.1）岁、男性占7/9，与文献报道一致[6]。此外肺部慢性炎症、肺泡及气管上皮损伤、成纤维细胞分化及细胞增殖等，均与本病相关[7,8]。IPF-CA中肺癌的组织学类型与一般肺癌的类型相似，以鳞癌最为多见，其次是腺癌，再次是小细胞癌、大细胞癌或者混合癌等[9]。本组患者鳞癌6例，腺癌1例，小细胞肺癌2例。

IPF-CA患者，因受间质纤维化影响，或因医师受既往疾病误导，容易遗漏诊断，导致延误治疗时机。临床医师应高度重视，认识到IPF为肺癌的危险因素，提高警惕性，凡是有可疑病灶者，均应进一步检查，降低误诊概率。本组患者均有呼吸困难和咳嗽、咳痰，伴不同程度的食欲不振、进行性消瘦、乏力和紫绀等症状。因此患者在原有IPF情况下，若出现新发症状时，应及时排除癌变可能。如咳嗽、咳痰加重，痰中带血，或呼吸困难加重、进行性消瘦等表现，均应考虑并发肺癌可能。我们还发现，89%的患者伴有CEA升高，有学者发现纤维化性肺泡炎的肺泡灌洗液中CEA浓度增高[10]，尤其以IPF-CA患者为著，而高浓度的CEA可能是癌前生化和过度增生的标志。因此，对IPF患者通常要进行CEA的检测，若CEA升高，需警惕有合并肺癌可能并应进行及时随访。

辅助检查以增强螺旋CT为首选。IPF影像改变表现主要为小叶间隔增厚、两肺弥漫性膜玻璃密度及网格影等。并发肺癌时多表现为所在的肺组织破坏呈囊状，使其在增强CT上显示的肿块轮廓不清晰、内部密度不均匀，部分含有单发或多发的透光区，边缘不光滑、可有毛刺征、胸膜凹陷征、空泡征等。病灶多位于纤维化较重部位，典型影像学表现为，肺周边的分叶状结节样病灶[9]。本组患者均行增强CT和X线检查，提示7例（78%）肿块位于周边，且位于纤维化程度较重的肺下叶，其中4例呈圆形或具有锐利边缘的分叶状，2例均为小细胞肺癌侵及周边的蜂窝肺组织而使其边界不清，1例见于右肺中叶，1例见于胸膜下结节。并有2份CT可见瘤内透光区。需要警惕的是，IPF患者常伴有感染，易致实变灶形成，中晚期患者伴有纤维瘢痕形成，在影像学上极易掩盖肺肿瘤病灶，易造成漏诊和误诊。患者明确诊断需行病理检查，传统的开胸肺活检由于创伤大已被临床工作者淘汰，目前主要采用纤维支气管镜肺活检和经皮肺穿刺活检2种方法进行病理诊断[11]。患者一般均首选纤维支气管镜检查，可行镜下活组织病理检查，或行肺泡灌洗细胞学检查，阳性率较高，创伤小，多数患者可以耐受，临床应用较广泛。少数患者经纤维支气管镜不能确诊，若全身状态允许，可行数字减影血管造影技术（digital subtraction angiography，DSA）下或胸腔镜下病灶穿刺活检，但创伤较大，受患者病情及医院条件限制，临床应用受限。本组患者行支气管镜检8例，细胞学病理检查确诊7例，结合肿瘤标志物及影像学检查临床确诊1例，行肺组织穿刺活检确诊1例。

多数IPF患者确诊后，均已使用激素或免疫抑制剂治疗，导致身体条件及免疫状态较差，心肺功能不佳。合并肺癌后，治疗难度增大，预后较差，其死亡率超过其他多数恶性肿瘤疾病[12]。手术治疗仍然是首选方式，若患者能够耐受手术，病灶切除后，结合其他治疗手段，疗效尚可。本组病例2例手术治疗，且其中1例为目前生存期最长者。若患者因身体或病情原因，不能行手术治疗，可结合病理类型，采用放化疗为主的综合治疗，但效果欠佳。本组患者行手术治疗2例，行化疗5例，联合或单独行放疗4例，行免疫及生物治疗1例，行靶向治疗1例。1例放疗患者确诊后3个月死亡，1例手术患者术后存活至今（42个月）。

总之，IPF-CA临床较为少见，治疗上以病灶切除的方法效果尚可，若延误诊治，暂无远期疗效较好的治疗方法，因此早期诊断是关键。提示临床医师应提高对该病的认识。

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（编辑: 吕青远）

2015−07−28;

2015−09−16

倪 楠, E-mail: 187332432@qq.com

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10.11915/j.issn.1671-5403.2016.02.034