标准化病人在精神病学PBL教学中的应用

王莹 房国祥

(第四军医大学西京医院心身科，陕西 西安 710032)

·医学教育·

标准化病人在精神病学PBL教学中的应用

王莹 房国祥*

(第四军医大学西京医院心身科，陕西 西安 710032)

目的精神疾病概念众多，内容抽象，学生反映难以理解和记忆，临床教学困难重重。急需探索精神病学新的教学方法。方法评估标准化病人和PBL结合的教学模式。结果标准化病人融入PBL教学模式，通过模拟临床表现，引出问题,针对相应的问题,主动分析讨论解决问题，掌握知识点的同时，拓展了临床思维。结论标准化病人融入PBL教学的新模式很好的解决了精神病学教学中的难题，值得推广应用。

精神病学; 教学; PBL教学; 标准化病人

精神病学(Psychiatry)是一门研究精神障碍的病因、发病机制、临床特征以及疾病的诊断、治疗和预后等问题的学科[1]。精神病学是现代医学科学的一个重要分支,却又与其他临床学科存在显著不同,精神疾病的临床特征更多的表现在症状本身,缺乏相应的体征和实验室检查的证据。随着现代医学模式的转变，精神病学已成为临床医学教学中一门重要的课程[2]。然而，精神病学教学困难重重[3]。这就要求我们不断创新，改进教学方法，提高教学质量。

一、精神病学教学现状

精神病学是临床实践性很强的一门学科，每一种精神疾病的精神症状表现形式多种多样，包括思维、情感、意志、行为、自知力等。精神病学症状学的讲解和各种常见精神疾病的临床表现是我们精神病学教学的重点和难点。传统的教学方式往往采用“讲授式”教学方法,课堂上教师讲述疾病相关的症状、体征，学生往往会感到过于抽象，难以理解和记忆[4]。

精神病学临床实习或者见习教学同样存在一定困难：首先从伦理和法律角度来说,患者要求保护个人隐私,很多患者拒绝对主管医生以外的人坦露自己的真实想法或者内心世界，更不愿接受实习医师检查，甚至要求实习学员离开，这种情况下临床实习或者见习无法继续进行; 二是精神疾病概念众多且抽象、诊断涉及内容广泛而复杂，同一种精神疾病在不同的患者身上可能表现会截然不同,或呈现出不典型症状。这会让学生无所适从。三是从安全方面考虑,如果教学现场病人失控,比如：精神分裂症患者在幻觉、妄想等精神症状的支配下，突然出现攻击行为，这种情况下无法保证学生安全。

为了提高这门课程的教学水平，适应新时代医学生的培养要求，国内外同行对精神病学教学模式进行了思考，尝试了多种形式的教学改革[5,6]，也积累了一定的经验，取得了一定的效果。我们在精神病学的教学中也进行了一些尝试，发现SP(standardized patients,SP)与PBL(Problem-based learning,PBL)相融合的教学模式在培养学生传统临床思维的同时，融入了批判性思维的培养，结合直观生动的临床案例呈现极大的改善了学生学习的积极性和主动性，提高了教学效果。

二、标准化病人在精神病学PBL教学中的应用

PBL(problem-based learning,PBL)教学可针对不同的教学目的引导学生自主设计问题，激发学生的探究心理，促使学生的自主学习与互动学习相结合。PBL教学法强调以学生的主动学习为主，鼓励学生自主探究，鼓励学生对所学的内容进行反思，强调教师为辅，学生为主的教学思维，有助于充分调动学生的积极性和主动性，提高学生提出问题、分析问题和解决问题的能力[7～10]。PBL教学效果在内科、急诊、护理等教学中受到广泛的肯定[11～13]。在精神病学教学中也取得一定成绩[7～10]，但是仍存在一定不足。学生仍然感到精神病学症状学过于抽象，晦涩难懂，理解不够深刻，容易遗忘。

标准化病人[14]( standardized patients,SP) 又称模拟病人,是指健康人通过培训模拟临床病症,参与对医学生的评估、考核等工作。精神科标准化病人较多应用于精神病学的教学评估、训练或考核,在临床教学也具有一定的应用前景。

标准化病人在精神病学教学中应用具有其独特的优势。精神疾病的临床症状更多的通过患者的言谈举止、面部表情等表现出来,很少甚至没有相应的体征或实验室检查证据，所以与其他临床疾病相比，精神疾病更适合模拟，几乎没有模拟“死角”。 比如表现情绪低落时可表现“愁容满面”、“流泪”等，焦虑时可表现“眉头紧锁”、“坐立不安”等。不像其他疾病的症状或者体征很难或无法模拟，比如骨科的“骨折”，妇产科孕妇的胎音，心脏内科常见的心律失常，消化科的胸腹水以及肝硬化等。

精神科标准化病人的培训是个难点，需要投入大量的时间和经历，而我们的临床医务工作者已经具备一定的专业知识，在“病人角色”的转变中注意规避一些专业术语及思维，就可以很好在实际教学中担任“模拟病人”的角色[15]。

以精神分裂症教学为例，需要学生掌握精神分裂症的定义、临床特点、发病机制以及治疗等问题，其中临床特点和治疗手段是重点也是讲授的难点。SP和PBL相结合的教学模式很好的帮我们解决了这些问题。首先，在临床特征方面，我们的辅导老师对精神分裂症的常见临床特征进行模拟展示，比如表现幻听时可做“倾听状”， 或者对着空气大喊大叫，“你不要说了，我不想听你的，你是玉皇大帝，我还是孙悟空呢……”；表现内向性思维时可表现出突然的呆立，自然自语，独自发笑。这时，教师可以作旁白或者以第三者的身份向模拟病人发问，模拟病人给予一定的解释甚至出现答非所问。画面定格，学生主动提出问题，大家分组讨论该患者的症状表现，描述其临床特点，最后概括总结。其次，讲授患者治疗手段，我们可以采取层层递进的方式，选择不同的治疗法方式，临床患者对其反应不尽相同，比如，临床给予抗精神药物治疗后，患者可能会出现锥体外系副反应( EPS)，比如临床常见的“静坐不能”，这时就可以由我们的模拟病人模拟“来回走动”，“坐立不安”等表现。我们的教师就现场发问，“针对这种情况，我们应该如何处理呢？”同学们分组讨论，给予不同的处理方法，每一种处理方法后，模拟患者对该处理方法作出反应。最后由我们的"医生"给予正确的对症处理后，我们的模拟病人也就逐渐安静下来。

综上，采用标准化病人疾病展示结合PBL教学法的设问-讨论-总结三段式教学。通过标准化病人模拟临床病案病情，教师引导学生自主提出问题,针对相应的问题,主动分析讨论解决问题，掌握知识点的同时，拓展了临床思维。

三、融合标准化病人的PBL教学模式在精神病学教学中的优势

1.激发学习热情,变被动接受为主动学习：传统的精神病学教学基本上是单向灌输式的教学,忽略了学生的主体活动过程。以教师讲述为主,针对所要求的知识点和重点、难点进行详细讲解,学生处于被动接受的地位,没有学习的主动性，学受制于教,阻碍了学生的思维发展。这种方法只重视理论,忽视了能力的培养,而且禁锢了学生的主动性,磨灭了学生的创造性思维,培养出的人才已经远远不能适应当今医学发展的步伐。而通过SP与 PBL相结合的教学,通过标准化病人模拟临床病案病情的展开引出问题,针对相应的问题,在求知欲促使下,学生主动查阅文献资料解答问题,变“要我学”到“我要学”,大大激发学生学习的积极性。

2.模拟真实诊治过程,培养临床思维能力：传统的精神病学教学通过讲述某一疾病的症状特点,让学生记忆该疾病的诊断,而临床工作的思维方式与此相反,是根据患者的症状特点,推测患者可能的诊断。在我们的教学过程中，我们设置由辅导教师担任患者，学生扮演医生进行问诊的环节，每组派出一名学生代表，问诊5分钟，然后分组讨论，由学生总结病史特点及精神检查的结果，作出诊断、鉴别诊断及治疗计划，而我们的“模拟病人”还可以根据不同的处理方法作出对应的疗效反映。将标准化病人融入PBL教学模式,通过标准病人模拟临床病案病情，启发学生提出可能诊断，就诊断依据，分组讨论，概括总结。模拟真实诊治过程,培养临床思维能力。

3.提高了学生发现问题、解决问题的能力：传统的精神病学教学往往采用传统的“填鸭式”教学方法,课堂上教师讲述内容。虽然也有老师尝试启发式的教学方法,但是所提问题都是从老师的角度出发,这些问题可能会激发学生的兴趣,但也有可能背离学生的思路,甚至引起学生的反感。而PBL教学是一种开放式教学,由学生从模拟病人展示的标准病案中发现问题,在病案展示过程中学生可以自由发言,任意提问,既可以是病案相关的精神病学问题,也可以是病案相关的其他学科问题,对于提出的问题,学生可以相互解答,不能解答的问题,可以查阅相关资料,充分培养学生的自学能力。寻找答案的过程中往往产生更多的疑问,使学生能自然的把知识与实际工作相结合,经过系统的训练可以提高临床发现问题、解决问题的能力。

4.宽松的学习气氛,良好的互学平台：传统的精神病学教学以课堂讲授为主,人数众多,学生只能耐心听讲,较少发言,课堂气氛沉闷。 而PBL教学以7-8人为一小组,大家相互熟悉,没有拘束感,可以自由发言,课堂气氛相对活跃,经过多次的讨论及思索,印象深刻,知识掌握的更牢固。在PBL小组内,每个学生既可以自由提问,也可以解答别人的问题,同学之间建立起互相帮助,互相学习的良好氛围。

单独的PBL教学只能使学生掌握自学的方法以及提高解决问题的能力，在掌握现有知识点方面的优势不强，而标准化病人刚好弥补了这一缺陷。通过临床病例的直观展示，在教师的引导下，启发学生研究、讨论相关问题，学生巩固了理论知识，培养了临床思维，活跃了课堂气氛，提高了教学效率。

实践证明，融入标准化病人的PBL教学模式显著提高精神病学教学质量，使学生在有限的教学空间真实的接触“临床患者”，增加了理论讲解的真实感，拓宽了学生的思路，使得学生在有限的课堂时间即学习了理论知识也锻炼了表达能力以及分析解决问题的能力。

1沈鱼邨,主编. 精神病学 [M]. 第五版. 北京:人民卫生出版社,2008.

2赵俊强,白国强,戎华刚. 精神病学在临床医学专业课程设置中的作用和地位 [J]. 临床心身疾病杂志,2006,12(6):458-459.

3甘照宇,张明,程敏锋,等. 医学生对精神病学教学现状看法的初步调查 [J]. 中国高等医学教育,2010,24(11):301-303.

4陈云春,张瑞国,王怀海,等. 军医大学精神病学教学的调查与分析 [J]. 基础医学教育,2014,6(5):1002-1701.

5陈敏,翟金国,聂继雷,等. 精神医学教学模式的改革与思考 [J]. 西北医学教育,2008,16(1):39-41.

6曹玉萍,张亚林. 多形式教学方法在精神病学教学中的应用 [J]. 中国高等医学教育,2006,20(9):62-63.

7谭斌. 基于问题导向教学模式在精神病学教学中的应用既其思考 [J]. 中国高等医学教育,2011,(6):105-136.

8曹玉萍,张亚林,胡晔. PBL教学在精神病学教学中的应用 [J]. 医学教育探索,2008,7(2):147-148.

9Adamowski T,Frydecka D,Kiejna A. Problem based learning (PBL) -possible adaptation in psychiatry (debate) [J]. Psychiatr Pol,2007,41(2):163-169.

10陈云春,张瑞国,谭庆荣. PBL在军医院校精神病学教学中的应用 [J]. 大学教育,2014,3(13):137-138.

11张玮,刘宇,陈岩,等. PBL教学法在护理本专科临床专业课教学中的应用进展 [J]. 中华现代护理杂志,2015,21(6):733-735.

12王伟,唐慎华,李琼,等. PBL教学法在消化内科实习教学中的应用 [J]. 中国继续医学教育,2015,7(20):10-11.

13张西京,苏斌虓. 重症医学临床教学应用PBL模式的作用 [J]. 创伤与急危重病医学,2015,3(4):193-195.

14吴彦,王韵,方华,等. 标准化病人在精神病学教学中的应用 [J]. 中国高等医学教育,2013,27(11):72-73.

15吴彦,杨杰,王韵,等. 教师模拟标准化病人在焦虑障碍教学中的应用 [J]. 中国高等医学教育杂志,2012,26(9):125-126,128.

SupplementaryroleofstandardizedpatientswithProblemBasedLearning(PBL)inPsychiatryteaching

WANGYing,FANGGuoxiang

DepartmentofPsychiatry,XijingHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Shaanxi710032,China

ObjectiveThe difficulty of psychiatry teaching is mainly focused on the variety of diseases and multivariate symptoms. The students are always confused in psychiatry teaching. We need to look for the new effective teaching method.MethodsWe evaluated the supplementary role of standardized patients (SP) with Problem Based Learning (PBL) in psychiatry teaching.ResultsSupplementary role of SP with PBL is a new Psychiatry teaching method by training standardized patients to simulate mental patients and problem based heuristic teaching method. The new teaching method can help the students ask the questions according to the symptoms simulated by standardized patients,analyze and solve the problems by themselves actively. It is helpful for students to understand the knowledge and also improve the clinical thinking ability.ConclusionSupplementary role of SP with PBL can affectively solve these current problems in Psychiatry teaching and is worth promoting.

Psychiatry; Teaching; Standardized patients; PBL teaching

1671-2897(2016)15-356-03

R 749

A

王莹，讲师，博士，E-mail：wyfgx@fmmu.edu.cn

*通讯作者：房国祥，讲师、主治医师，E-mail:fgx995@163.com

2016-06-02；

2016-07-02)