改良胆肠吻合术修复医源性晚期高位胆管损伤性狭窄12例

作者单位：071000保定，解放军252医院肝胆外科

改良胆肠吻合术修复医源性晚期高位胆管损伤性狭窄12例

李耀辉，崔建辉，刘立川

【关键词】医源性胆管损伤；胆管狭窄；胆肠吻合术

作者简介：李耀辉，本科学历，副主任医师，E-mail：wanglv_1999@126.com

【中国图书分类号】R657.46

近年来广泛开展腹腔镜下胆囊切除、腔镜下胆道探查等技术广泛开展，医源性胆道损伤有增加趋势。医源性胆管损伤多为高位胆管损伤，如处理不当可造成高位胆道狭窄。高位胆管狭窄病情复杂、处理困难，可引起肝胆系统相应的病理变化，疗效差，甚至危及生命。笔者于2003-01至2013-12应用改良Roux-en-Y吻合术式治疗医源性晚期高位胆管损伤性狭窄12例，疗效良好。

1　临床资料

1.1一般资料12例中，男7例，女5例；年龄29～62岁，平均53岁。均因胆囊炎并胆囊结石行手术治疗，首次手术为腹腔镜胆囊切除术9例，开腹胆囊切除术3例。胆管狭窄分型[1]:Ⅰ型(左右肝管汇合部下方肝总管或胆管残端长度≥2 cm)1例；Ⅱ型(左右肝管汇合部下方胆总管残端长度<2 cm)3例；Ⅲ型(左右肝管汇合部完整，左右肝管系统相通)7例；Ⅳ型(左右肝管汇合部损伤，左右肝管系统被隔离不相通)1例。合并胆管炎11例，黄疸12例(总胆红素79.63～215.72 mmol/L，平均119.61 mmol/L)，肝功能损害9例，其中胆汁淤积性肝硬化伴腹水1例。

1.2医源性胆管损伤的发现医源性胆管损伤的发生时间：1例因急性坏疽性胆囊炎行急诊手术，术中发现肝总管上段侧壁损伤，行侧壁修补及T管支撑引流术，术后8 d不慎拨除T管，术后20 d出现反复寒战高热，2个月后出现黄疸，行MRCP检查发现胆管狭窄(图1A)。3例为术后48 h内发现胆道损伤并手术(行肝胆管空肠吻合及T管支撑引流术1例，行侧壁修补及T管支撑引流2例)。8例为术后72 h发现胆道损伤并再手术，其中3例因出现胆管炎及黄疸等症状行T管支撑引流术；4例因出现腹痛发热等症状,B超定位穿剌抽出胆汁，证实存在胆汁漏后行T管支撑及肝周引流术,术后近期症状消失；1例行LC,术后无明显不适,15个月后出现反复性上腹部不适及黄疸等症状，口服胆宁片治疗，症状逐渐加重,行B超及肝功能等检查，发现有胆汁淤积性肝硬化伴腹水，经保肝营养支持等治疗后好转，进一步行MRCP检查发现胆管狭窄伴肝内胆管结石(图1B)。

首次手术行T管支撑引流术11例，除1例不慎拨出T管外，T管支撑引流时间3～19个月，平均6.2个月。T管拨除后2～8个月出现胆管炎及黄疸等症状，平均4.6个月，均行MRCP、B超、经皮肝穿胆道造影术(PTC)、逆行胰胆管造影(ERCP)等检查，以明确胆管狭窄部位、程度、范围等胆系的病理变化。

1.3处理方法12例确诊后，经抗感染、保肝、营养支持等治疗，均择期行改良Roux-en-Y吻合手术。距上次手术时间2～23个月，平均15.2个月，其中有3例先行经皮肝穿胆管引流术减轻黄疸(胆汁淤积性肝硬化伴腹水1例、严重梗阻性黄疸2例)。具体手术方法：(1)显露出狭窄段上下足够长的正常胆管,纵行剖开胆管狭窄部及上下正常胆管或肝管，狭窄部下正常胆管开口大于2 cm，狭窄部以上扩张的胆管或肝管彻底纵行剖开，对Ⅱ～Ⅳ型则将左右肝管全长剖开。由图2可见，越过损伤胆管狭窄部上下切开的胆管剖面略呈Y形，作为胆肠侧侧吻合口的后壁，而其敞开的前壁边缘则准备与空肠吻合。Ⅳ型狭窄1例，为方便显露左右肝管，切除了部分肝方叶；(2)用5-0无创伤血管缝合线行胆肠侧侧吻合，采用连续缝合方式。狭窄部以上行空肠与胆管或肝管开口及狭窄部周边Glison鞘吻合，狭窄部以下正常胆管与空肠行黏膜对黏膜吻合，吻合完成后胆汁不仅可经空肠袢引流，也可经胆总管进入十二指肠。本组胆管空肠Roux-en-Y吻合输出肠袢长度大于45 cm。伴有肝内胆管结石1例，放置皮下盲袢，便于术后取残余或复发结石。

图1　医源性晚期高位胆管损伤性狭窄MRCP检查

图2　医源性晚期高位胆管损伤性狭窄

狭窄远端正常胆管切开大于2 cm，狭窄近端至左右肝管全长切开后吻合

1.4疗效标准参照苏茂生等[2]所提出的疗效标准：(1)优为无发热、黄疸等症状或偶有轻微不适，恢复正常工作；(2)良为有轻度胆管感染症状，非手术治疗能控制，不影响生活及工作；(3)差为有中重度胆管感染症状，影响生活及工作，需药物治疗或者再次手术。

1.5结果12例均顺利出院，出院后定期随访均在1年以上，最长随访5年。疗效：优9例，良3例，无差及死亡病例，优良率为100%。术后并发切口感染2例，无腹腔感染，无胆汁漏及肠瘘等并发症。

2　讨　　论

2.1医源性胆道损伤的原因医源性的胆道损伤随着腔镜技术的推广有增加趋势，具体发生率却难以计算，部分胆道损伤常被掩盖，手术者不愿承认医源性胆道损伤，常归咎于解剖异常[3]。腹腔镜胆囊切除及小切口胆囊切除较之开腹胆囊切除术发生胆管损伤明显增加，不能简单地归于医师经验不足，主要是没有把基本的手术规则及经验用于腔镜手术[4]，没有及时中转开腹。因而，熟悉胆道的局部解剖、警惕胆道变异和类型、熟练的手术技能，以及对胆囊切除术的风险意识是减少医源性胆道损伤的关键。

2.2损伤后胆管狭窄的原因医源性胆管损伤致胆道狭窄，是外科治疗的难题之一。本组12例中11例行胆管壁修补及T管支撑引流术(1例不慎拨除T管)，T管支撑引流时间3～19个月，平均6.2个月。T管拨除后2～8个月出现胆管炎及黄疸等症状,平均4.6个月，随后均确诊为医源性晚期高位胆管损伤性狭窄。主要原因：(1)均因胆囊炎并胆囊结石行手术治疗，故胆管无明显扩张；(2)因胆囊炎性反应重引起胆管周围炎性水肿；(3)因腔镜及开腹手术电刀的广泛使用，医源性胆管损伤多为电刀损伤，电刀有热辐射，故可引起胆管烧灼伤，酷似硬化性胆管炎。故既使行长期的胆道支撑(不管是T管还是经肝支撑的引流管)，拨管后照样会狭窄。狭窄会导致反复发生的严重胆道感染、胆管结石，最终会出现败血症、肝脓肿、肝硬化、肝衰竭等严重并发症。如术后发现胆道损伤，应在炎性反应已控制，肝功能及全身情况改善，凝血功能纠正后再行手术，本组手术前均距上次手术时间大于6周。

2.3修复治疗结果首次胆道损伤的类型及再次手术时机、手术方式的选择是改善患者预后，避免造成灾难性后果的重要条件[5，6]。术中发现胆道损伤应及时处理，此时胆管局部条件好，炎性反应轻，重建修复术后多能较好愈合，后期发生胆管狭窄需再次手术概率较低[7]。本组有4例(33.3%)为术后早期(48 h内)发现胆道损伤并行修补术后出现狭窄，说明首次手术方式的选择是造成医源性胆道狭窄的重要因素。

2.4胆管狭窄后再次手术方式的选择手术仍是胆管狭窄唯一的确定性的治疗手段[8]，医源性高位胆管损伤性狭窄外科治疗更为棘手。在手术过程中需要注意一定要显露出狭窄段上下足够长的正常胆管且纵行切开，胆肠吻合时，吻合口行侧侧吻合，狭窄部以上行空肠与胆管切口及狭窄部周边Glison鞘吻合；狭窄部以下正常胆管可与空肠行黏膜对黏膜吻合，Roux-en-Y肠袢必需大于45 cm。本组根据疗效判断标准优良率为100%，证明该术式疗效好，其原因在于：(1)吻合口足够大，不用放置引T形引流管及支撑管；(2)吻合口处肠管可代替狭窄部胆管功能；(3)因吻合处空肠代替狭窄部胆管，故不影响胆汁经胆总管进入十二指肠；(4)术中未切除胆管狭窄瘢痕，不但减少手术的创伤，更重要的是减少了胆管血运的破坏机会，进而减少术后缺血再狭窄的机会。

总之，医源性高位胆道损伤性狭窄的治疗，是一项复杂、系统的工作，仍需不断努力和提高，以期形成一套行之有效的治疗方案，改善治疗效果，提高患者生存质量。

【参考文献】

[1]邓小强,汪雷,王兵，等.胆管损伤术后胆管狭窄54例分析[J].临床外科杂志,2009,17(2):91-93.

[2]苏茂生，周宁新，窦春青，等.良性胆管狭窄242例的外科疗效分析[J].中华普通外科杂志，2007,22(4):277-280.

[3]Etala E.Atlas of gastrointestinal surgery[M].Baltimore:Williams & Wilkins,1997：222-223.

[4]Nuzzo G,Giuliante F,Persiani R.The risk of biliary ductal injury during laparoscopic cholecystectomy[J].J Chir,2004,141(6):343-353.

[5]黄立高,张永杰,俞文隆,等.胆道闭合性损伤后手术时机选择的实验研究[J].中华肝胆外科杂志,2007,13(11):760-763.

[6]Walsh R M,Henderson J M,Vogt D P,etal. Long-term outcome of biliary reconstruction for bile duct injuries from laparoscopic cholecystectomies[J].Surgery,2007, 142(4):450-456.

[7]黄晓强,黄志强.医源性胆管损伤的处理[J].中国实用外科杂志, 2001,21(7):413-414.

[8]中华医学会外科学分会胆道外科学组.胆管损伤的诊断和治疗指南(2013版)[J].中华消化外科杂志,2013,12(2):81-95.

(2014-12-10收稿2015-02-11修回)

(责任编辑尤伟杰)