子宫内膜间质结节临床病理及免疫表型分析

杨奇，许跃.镇江市第二人民医院病理科，江苏镇江 00；.镇江市第四人民医院病理科，江苏镇江 00

子宫内膜间质结节临床病理及免疫表型分析

杨奇1，许跃2
1.镇江市第二人民医院病理科，江苏镇江 212001；2.镇江市第四人民医院病理科，江苏镇江 212001

目的探讨子宫内膜间质结节（ESN）的临床病理特点及免疫表型，以提高对其诊断的准确性。方法分析该中心2008年1月—2014年12月收治的经病理确诊为子宫内膜间质结节患者4例，分析其临床资料、组织学特征及免疫表型，并复习相关文献。结果3例患者多因为阴道不规则出血或月经量过多行超声检查提示子宫肌瘤，1例因阴道不规则出血诊刮提示子宫内膜间质肿瘤，平均年龄48岁。巨检显示灰黄色界限清楚的结节样肿块，切面质地细腻均匀。镜检，肿瘤细胞由类似于增生期的子宫内膜间质细胞组成，细胞卵圆形，细胞一致，肿瘤边界清晰。免疫组化4例均显示CD10、ER、PR阳性，其中两例灶性表达SMA，1例局灶表达Des，H-caldesmon均阴性，Ki-67均小于1%。结论 子宫内膜间质结节（ESN）是子宫内膜间质肿瘤中最为少见的一种，其临床生物性行为表现为良性，预后良好。手术前明确诊断困难，根据病理组织学检查和免疫表型可以得出正确的诊断。

子宫内膜间质肿瘤；子宫内膜间质结节；免疫组化

子宫内膜间质结节 （Endometrial Stromal Nodule，ESN）是一种起源子宫内膜间质细胞的界限清楚的良性肿瘤，由类似增生期的子宫内膜间质细胞组成。患者多因为不规则阴道出血或者月经不规则而就诊，术前常难以明确诊断，多诊断为子宫肌瘤，位于子宫内膜内的子宫内膜间质结节在诊刮标本中因难以明确其与子宫肌层的关系，多诊断为子宫内膜间质肿瘤。子宫内膜间质结节的诊断主要依靠病理学检查及免疫组化检查，有时其可显示局限的指状突起或邻近肿瘤主体的细胞巢，容易误诊为低级别子宫内膜间质肉瘤及其他肿瘤。该研究总结4例子宫内膜间质结节，探讨其临床病理特诊、诊断标准及免疫表型，以提高对该肿瘤的认识，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

调取2008年1月—2014年12月江苏康复医疗集团病理中心诊断的子宫内膜间质结节4例，年龄分别为33、44、49、53岁，平均年龄48岁。其中3例因为不规则阴道出血或月经不规则行超声检查提示子宫肌瘤行手术，1例因为不规则阴道出血诊刮提示子宫内膜间质肿瘤而行手术，3例为全子宫切除标本，1例为肿瘤结节挖除标本。所有病例均经两位病理医生复查切片并行免疫组织化学证实。

1.2 方法

所有标本均经4%中性甲醛固定，常规取材，石蜡包埋、制片，HE染色。免疫组化采用EnVision两步法。石蜡切片70℃烘烤过夜，常规脱蜡至水，柠檬酸盐缓冲液 （pH 6.0）高温高压修复，DAB染色。所有用抗体CD10、ER、PR、SMA、Des、H-caldesmon、Ki-67均购自DAKO基因公司。

1.3 结果判定

CD10、SMA、Des、H-caldesmon阳性表达定位于细胞质，ER、PR、Ki-67阳性定位于细胞核。以棕黄色着色为（+），淡黄色为弱（+）,不着色为（-）。

2 结果

2.1 巨检

送检标本3例为全子宫切除标本，1例为肿瘤挖出结节。其中例1及例2显示为子宫肌壁间肿块，大小分别为4.2×3.2×3.0 cm、4.5×4.2×3.5 cm，切面质地细腻均匀，灰黄色。其中例3为刮宫后标本，肿块大部分已经刮除，局部子宫体前壁见灰黄色蒂部残留，大小约1.2× 1.0×0.8 cm，质软灰黄色，与子宫肌层分界尚清楚。例四为挖出结节，大小15×12×11.5 cm，界限清楚，周边附少量平滑肌组织，质地大部分细腻灰黄，灶性区域呈灰白色，质硬。

2.2 镜检

4例肿瘤均主要由一致的短梭形细胞和卵圆形细胞组成，肿瘤细胞胞浆稀少，核卵圆型，核染色质均匀细腻，无明显核仁，核分裂象偶见，类似正常增生期子宫内膜间质细胞。肿瘤细胞富含分支状的小动脉网，均见类似子宫内膜螺旋小动脉的血管，可见血管周围透明变性。例3少数区域出现互相吻合的梁状上皮样条索，显示伴有性索分化。例4周边出现星爆样透明变性纤维组织，周围细胞显示平滑肌样分化。其中两例界限完全清晰，与周边肌层分界清晰，呈膨胀性生长方式，边界光滑；例3在子宫内膜与肌层交界处仅见一处指状突起，突起长度1 mm；例4大部分区域边界光滑，可见两个区域少量平滑肌组织内陷入肿瘤内，内陷深度约1.5 mm，所有病例均未发现血管浸润。

2.3 免疫组化

4例患者均显示CD10（+）、ER（+）、PR（+），其中2例显示SMA局灶（+），1例Des局灶（+），所有病例均显示H-caldesmon（-），4例Ki-67指数均小于1%。

2.4 病理诊断

4例均诊断为子宫内膜间质结节（ESN）。

2.5 预后及随访

4例患者均行手术治疗，出院后进行电话随访，随访时间18～60个月，所有患者均存活，未见复发及转移。

3 讨论

3.1 临床特征

2014年WHO将子宫内膜间质肿瘤分为子宫内膜间质结节、低级别子宫内膜间质肉瘤、高级别子宫内膜间质肉瘤及未分化子宫肉瘤4类[1]。子宫内膜间质结节发病年龄为23～86岁，平均年龄53岁[2]，该组病例平均年龄48岁。患者多因为不规则阴道出血发现子宫肌瘤而行手术治疗发现[3]，该组3例因为不规则阴道出血检查发现子宫肌瘤，1例因为不规则阴道出血在刮宫标本中高度怀疑子宫内膜间质肿瘤而发现，与文献报道类似。

3.2 组织学特征

巨检上，ESN多表现为一个子宫肌壁内肿物或子宫腔内的一个息肉样肿块，切面呈灰黄色，质地均匀细腻，有时可以呈现囊性变。镜下，ESN显示为一个缺乏肌层浸润的膨胀性生长的肿瘤，有时候局灶的肿瘤细胞呈指状突入肌层或在主瘤体周围的肌层出现小的卫星结节，但是这种区域应小于3个并且这些离主瘤体小于3 mm[4]，并且没有血管淋巴管浸润。ESN常常富于细胞，偶尔细胞稀少的ESN显示伴有纤维化或者纤维粘液样分化，肿瘤里常见特征性的螺旋小动脉样血管。肿瘤细胞类似增生期子宫内膜间质细胞，肿瘤细胞卵圆形，细胞无异型性，染色质细腻。核分裂像常比较少见，但是偶尔的高核分裂像计数不能排除ESN的诊断。ESN可显示多种不同的分化，包括平滑肌分化、横纹肌分化和性索样分化[5-6]。同样ESN可以显示不同的继发性改变，如透明变性、胶原斑块、泡沫细胞沉积及胆固醇裂隙等。本组2/4例肿瘤界限完全清晰，无肌层浸润，2/4例可见突起或者内陷 （但均小于3 mm且小于3处），4例均未见血管浸润，1/4例伴平滑肌分化，1/4例伴有性索分化。

3.3 免疫组化

ESN常显示CD10的弥漫阳性，ER、PR亦显示阳性表达。SMA及Des常呈阴性表达，但是有时可以出现局灶性表达，偶尔 ESN显示 SMA的弥漫阳性[7]。H-caldesmon、催产素受体（OTR）及组蛋白去乙酰化酶8（HDAC8）在ESN中不表达，而在平滑肌瘤常呈阳性表达，这对诊断有一定的帮助[8]。该组肿瘤4/4例表达CD10、ER、PR，2/4例局灶表达SMA，1/4例局灶表达Des，而H-caldesmon4例均不表达，与文献报道一致。

3.4 鉴别诊断

①ESN和低级别子宫内膜间质肉瘤（ESS）：组织学上两种肿瘤细胞均由类似增生期子宫内膜间质细胞组成，无鉴别意义，但是ESN显示为非浸润性边界，界限清楚，即使存在少量不规则结节或者指状突起，应小于3个并小于3 mm并要求无血管浸润；而ESS常显示较明显的舌状浸润肌层并常见血管浸润；②ESN与高度富于细胞性平滑肌瘤（HCL）：镜下，HCL界限可清楚至不规则，肿瘤细胞由成束的胞浆稀少的密集梭形细胞组成，常可见厚壁的肌性血管及裂隙样间隙；而ESN明显由卵圆形至短梭形的细胞呈弥漫排列，肿瘤血管主要由薄壁分支状血管及螺旋小动脉组成。免疫组化对鉴别有一定价值，HCL常呈Des、H-caldesmon及SMA（+），CD10一般（-）；而ESN多显示CD10（+），而H-caldesmon（-），Des及SMA一般阴性或者局灶阳性；③ESN与富于细胞间质的子宫内膜息肉：伴有富于细胞间质的和腺体稀少的子宫内膜息肉容易误诊为子宫内膜间质肿瘤，富于细胞的间质中具有突出的血管及出现少许腺体则提示为子宫内膜息肉。

3.5 治疗及预后

ESN是子宫内膜间质肿瘤中预后好的良性肿瘤。ESN的治疗大多为子宫切除手术，子宫切除标本容易评估肿瘤周边情况，从而得出正确的诊断，而无需其他辅助治疗。对于有生育要求的年轻女性，ESN可选择肿瘤剔除术而不需要行子宫全切术，在肿瘤剔除术时应附带少量完整的周边正常组织，以判断肿瘤有无浸润从而得出正确的诊断[8]。该组肿瘤3例行全子宫切除术，1例行肿瘤剔除术，随访18～60个月均未见患者复发及转移，但随访时间较短，有待更长期的随访。偶尔，ESN可发生于阴道，完整的切除肿块术可以成功治愈[9]。ESN可以和其他恶性肿瘤同时发生，诊断ESN的同时不应忽视其他类型肿瘤的诊断[10]。对于刮宫标本，有大于5 mm的区域显示不含腺体结构的间质区域，要高度怀疑子宫内膜间质肿瘤（EST）[11]，刮宫标本缺乏肿瘤与肌层的关系，不能做出ESN和ESS的诊断，只有待子宫切除标本进一步评估诊断。

[1]Ali RH,Rouzbahman M.Endometrial stromal tumours revisited:an update based on the 2014 WHO classification[J].J Clin Pathol,2015,68(5):325-332.

[2]Dionigi A,Oliva E,Clement PB,et al.Endometrial stromal nodules and endometrial stromal tumors with limited infiltration:a clinicopathologic study of 50 cases[J].Am J Surg Pathol,2002,26(5):567-581.

[3]刘文杰.子宫内膜间质肿瘤10例临床病理分析[J].江西医药,2014,41(6):543-545.

[4]Borg CS,Humaidan P,Noer H,Majeed HG.Endometrial Stromal Nodule:A Rarity and a Pathological Challenge[J]. Obstet Gynecol,2015,2015:376-817.

[5]Lloreta J,Prat J.Endometrial stromal nodule with smooth and skeletal muscle components simulating stromal sarcoma[J].

Int J Gynecol Pathol,1992(11):293–298.

[6]Geetha V,Rupashree S,Bhat SS.Endometrial stromal nodule with smooth muscle differentiation[J].Indian J Pathol Microbiol,2008(51):76-77.

[7]周琦,王玲玲,何伟良.子宫内膜间质肿瘤临床病理分析[J].河北医药,2013,35(12):1800-1802.

[8]廖昆玲,钟霭鸾,黄世章.子宫内膜间质肿瘤16例临床病理分析[J].广东医学,2011,32(6):771-773.

[9]Sánchez-Ferrer ML,Ferri-íguez B,Schuldt M,et al.Endometrial stromal nodule of the vaginal wall with a review of vulvovaginal endometrial stromal neoplasms.[J].Gynecol Oncol Rep.2014,11:13-15.

[10]Mitra S,Chatterjee U,Ray S,et al.Synchronous occurrence of endometrial stromal nodule with papillary serous carcinoma of ovary:report of a case and brief review of literature[J].J Obstet Gynaecol India,2014,64(Suppl 1):140-141.

[11]Stemme S,Ghaderi M,Carlson JW.Diagnosis of endometrial stromal tumors:a clinicopathologic study of 25 biopsy specimens with identification of problematic areas[J].Am J Clin Pathol,2014,141:133-139.

Analysis of Clinicopathologic Characteristic and Immunophenotype of Endometrial Stromal Nodule

YANG Qi1,XU Yue2
1.Department of Pathology,The No.2 People's Hospital of Zhenjiang,Zhengjiang,Jiangsu Province,212001 China;2.Department of Pathology,The No.4 People's Hospital of Zhenjiang,Zhengjiang,Jiangsu Province,212001 China.

ObjectiveTo investigate the clinicopathological characteristic and immunophenotype of endometrial stromal nodule(ESN)to improve the diagnosis of ESN.Methods4 patients who were confirmed with ESN by Pathologic diagnosis in out center from Jan 2008 to Dec 2014 were analyzed.Their clinical data,histological characteristics,immunophenotype were analyzed,and the related literature were reviewed.Results3 patients who suffered from irregular vaginal bleeding or hypermenorrhea underwent ultrasonic inspection,and the result showed that they were with hysteromyoma;1 patient who suffered from irregular vaginal bleeding underwent diagnostic curettage,and theResultsshowed that they were with endometrial stromal neoplasms.The average age of the patients was 48 years old.Gross examination showed that there were welldemarcated nodular masses with color of grayish yellow,and its section showed an even and smooth texture.Microscopic examination showed that tumor cell was consisted of cell which was approximately the same as proliferative endometrial stromal cell,all of them were ovate in appearance,and the tumor showed sharply defined edges.Immunohistochemistry showed that out of the 4 patients who were negative for CD10,ER,PR,2 were focal positive for SMA,1 was focal positive for SMA, all the 4 patients were negative for H-caldesmon,and all of their Ki-67 were less than 1%.ConclusionESN are rare in endometrial stromal neoplasms,and it shows good clinical and biological behaviors and good prognosis.If the difficulty in diagnosing this disease is made clear before operation,histopathologic examination and immunophenotype can produce good diagnostic effect.

Endometrial stromal neoplasms;Endometrial stromal nodule;Immunohistochemistry

R5

A

1674-0742（2015）11（c）－0075-04

10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.33.075

2015-08-27）

杨奇（1979.08-），男，江苏镇江人，主治医师，硕士在读，研究方向：肿瘤病理。

许跃（1979.11-），男，江苏镇江人，主治医师，硕士在读，研究方向：肿瘤病理。