面神经改良分离剥脱术在腮腺切除中的应用

面神经改良分离剥脱术在腮腺切除中的应用

网络出版时间：2015-10-13网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20151013.1259.042.html

廖壮群1, 张玉婷2, 唐超2

(1.中山市小榄人民医院 口腔科, 广东 中山528415； 2.中山市小榄人民医院 五官科, 广东 中山528415)

[摘要]目的： 探讨面神经改良分离剥脱术在腮腺切手术中的的应用。方法： 96例腮腺切除患者，采用随机数表法均分为观察组与对照组；对照组接受常规腮腺切除术，术中顺行剥离面神经，观察组在常规腮腺切除术的基础上行改良分离神经剥脱术，比较两组患者术后1 、10 d各类并发症发生情况；采用H-B系统评价体系分析两组患者面神经受损情况，检测神经动作电位波幅、潜伏时间和电位持续时间并计算出神经损伤的变性率，进而评估两组患者面神经损伤情况。结果： 与对照组比较，观察组患者术后1 d神经动作电位波幅升高、潜伏时间降低(P<0.05)，与同组术前比较，观察组患者术后10 d神经损伤变性率、潜伏时间及动作电位持续时间降低、波幅升高(P<0.05)，观察组改善效果最为显著；观察组无永久性面神经损伤患者，暂时性面瘫13例，Frey’s综合征7例，并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)；H-B系统评分观察组优于对照组(P<0.05)。结论： 腮腺切除术中行改良分离剥脱术可有效避免手术对面神经的损伤，防治术后面瘫等并发症发生。

[关键词]神经剥离； 腮腺切除术； 神经损伤； 术后修复

[中图分类号]R782.7[文献标识码] A

Application Value of Modified Separation and Stripping of Facial

Nerve in the Operation of Parotid Gland Excision

LIAO Zhuangqun1, ZHANG Yuting2, TANG Chao2

(1.DepartmentofStomatology,XiaolanPeople'sHospitalofZhongshanCity,Zhongshan528415,Guangdong,China;

2.DepartmentofOphthalmologyandOtorhinolaryngology,XiaolanPeople'sHospitalof

ZhongshanCity,Zhongshan528415,Guangdong,China)

Abstract[] Objective: To explore application value of modified separation and stripping of facial nerve in the operation of parotid gland excision. Methods: Ninty-six cases of patients with parotid resection in our hospital from February 2013 to February 2014 were selected as the research objects, who were divided into observation group and control group using a random number table method, 48 cases of patients in each group. Control group received conventional parotid resection and intraoperative antegrade stripping of facial nerve while observation group received modified isolation and stripping of facial nerve on the basis of conventional parotid resection. The incidence of complications was compared between the two groups. The H-B system evaluation system was adopted to analyze facial nerve damage and detect nerve action potential amplitude, latency and potential duration. Then degeneration rate of nerve injury in two groups were calculated and assessed. Results: There were statistical differences in nerve action potential amplitude, latency duration between two groups (P<0.05) 1 day after surgery. 10 days after surgery, the degeneration rate, potential amplitude, latency and potential duration in two groups were improved significantly compared with normal level, and more significant in observation group. The differences showed statistical significance (P<0.05). No permanent facial nerve injury was observed in observation group. 13 cases of temporary facial paralysis and 7 cases of Frey's syndrome were observed in observation group, and the incidence of complications was significantly lower than their counterparts in control group(P<0.05). The results of H-B system evaluation showed that in observation group the nerve function recovery was significantly better than that of control group(P<0.05). Conclusion: The modified separation and stripping of facial nerve in the operation of parotid gland excision can provide adequate protection for the facial nerve in the operation, reduce the damage of the facial nerve, and prevent the postoperative complications.

[Key words] nerve dissection; parotid gland excision; nerve injury; postoperative repair

腮腺切除术是临床口腔科常见的外科手术之一，主要用于治疗腮腺良恶性肿瘤，具有较好的临床疗效[1]。但在正常生理解剖学中，面神经穿行与腮腺腺体内部，因而在腮腺切除术中常导致面神经的损伤，进而导致术后暂时性或永久性面瘫等并发症发生，严重影响患者临床预后结局以及生活质量[2]。因此在临床腮腺切除术中应注意避免对面神经的损伤，因而术中面神经剥离技术显得尤为重要。本研究通过比较改良分离剥脱面神经与常规顺行剥离面神经在腮腺切术手术中对神经损伤、术后康复的影响，评价改良面神经分离剥脱术的临床应用价值。

1资料与方法

1.1　临床资料

2013年2月～2014年2月行腮腺切除术患者96例，其中男性52例，女性44例， 30～62岁，平均(46.9±2.5)岁，病程15 d～13个月，平均病程(3.2±0.5)月；25例患者术前肿瘤针吸细胞学检查，71例患者行术中快速病理确诊；肿瘤病理类型为腮腺多形性腺瘤68例，沃辛瘤25例，肌上皮瘤3例，肿瘤直径在1.0～6.5 cm，平均(3.9±1.2)cm；纳入标准：所有患者对本研究完全知情同意，均符合腮腺切除术手术指征，行肿瘤及腮腺全切术。排除标准：严重心肝肾功能不全者，手术不耐受者，甲状腺疾病患者，免疫功能障碍、凝血功能异常者。采用随机数表法将所有患者分为观察组与对照组，每组患者48例，两组患者年龄、性别、病情等资料比较无统计学意义，具有可比性。

1.2　研究方法

两组患者术前均给予相应的支持对症治疗，对照组患者常规腮腺切除术中面神经处理方法采用常规面神经分支解剖术，观察组术中行改良面神经分离剥脱术；腮腺肿瘤、浅叶或部分腮腺切除患者选择逆向解剖法处理面神经，定位面神经一处分支后逆行确定面神经总干，进而确定面神经的其余全部分支，暴露腮腺导管定位面神经颊支，沿面神经各分支解剖至面神经主干；术中操作翻瓣时应进行锐性分离，上翻皮瓣至腺体前缘及咬肌时应采用钝性分离，与腮腺前面逐层分离面神经并依层切除腮腺组织，术中紧急行腮腺深层切除分离，暴露腺体或面神经是需采用纱布浸泡生理盐水后覆盖，保持纱布及腺体、面神经湿润，研究腺体及面神经直接暴露于外环境中；腮腺浅叶切除术中离断腺体组织后，于前面进行腺体组织缝合，无需进行深层腺体瓣缝合，术中严禁过度或长时间牵拉面神经。

1.3　观察指标

采用日本MEM-3102神经肌电图检查评估患者神经损伤情况，配套双向钨针刺激电极、电刺激器对患者治疗前后各项面神经功能进行检查，观察两组患者术前及术后1 d、10 d检测患者动作电位波幅、潜伏时间及电位持续时间，3项指标与术前比较波动越小则表示神经功能损伤程度越轻；并采用H-B系统评分法评估两组患者术后各时期神经功能损伤及预后情况，分级标准为常规I～VI级法：Ⅰ级表示患者面神经功能完全正常，Ⅱ级为轻度面神经功能失调，Ⅲ级为中度面神经功能失调，Ⅳ级为中等面神经严重功能失调，明显面肌力弱或毁容的不对称，Ⅴ级为严重功能失调，Ⅵ级为全麻痹，面神经功能完全丧失。

1.4　统计学处理

2结果

2.1　手术时间及术中出血量

观察组患者术中出血量及手术时间略高于对照组，但差异不具有统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　两组患者手术用时及术中出血量比较结果

2.2　面神经波幅、潜伏时间及改变程度

两组患者术前面神经动作电位波幅、潜伏时间及神经损伤变性率比较差异无统计学意义，但与对照组比较，观察组患者术后1 d动作电位波幅升高，潜伏时间降低，差异具有统计学意义(P<0.05)；与同组术前比较，术后10 d两组患者神经损伤的变性率、潜伏时间及动作电位持续时间均降低而波幅升高(P<0.05)，观察组改善最为显著。见表2。

2.3　面瘫及其他并发症发生率

观察组并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义。见表3。

表2　两组患者面神经波幅、潜伏时间、改变程度比较

(1)与对照组同时间比较，P<0.05；(2)与同组术前比较，P<0.05

表3　两组患者面瘫及其他并发症发生率( n,%)

2.4　术后各时期H-B系统评分

对两组患者术后各时期进行H-B系统评分并比较，观察组患者神经功能恢复情况明显优于对照组，并且速度明显快于对照组，两组患者不同采集时间H-B系统分级比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

3讨论

面神经损伤是口腔腮腺手术中较为重要的一个并发症，常规腮腺切除术中往往对面神经具有较大的医源性损伤，不能够对面神经提供有效的保护[3-4]，因此患者术后短暂性面瘫、Frey’s综合症发病率较高，严重影响患者生活质量及临床疗效[5]。而本组研究的改良面神经分离剥脱术可根据腮腺不同类型的切除手术进行适应性改变，可有效降低面神经在腮腺切除术中所受损伤，降低术后并发症发生率。

表4　两组患者术后各时期H-B系统评分

临床研究表明面神经损伤与肿瘤大小、术中牵拉程度、面神经暴露时间长短密切相关[6]。由于牵拉可引起神经脱离组织，影响了神经的血供，导致修复不理想；牵拉会引起面神经轴突被膜的破坏，引起逆行性变形，影响神经的传导功能；牵拉常引起神经的轴突断裂，轴突再生较为缓慢[7]。肿瘤体积越大其累及周围组织程度越种，肿瘤产生的占位效应对面神经的压迫效果也越大。并且有学者通过临床实验证实，面神经直接暴露于空气中的时间越长，患者面神经功能及实质性损伤程度就越重，并且随着暴露时间的延长患者面神经变形率呈指数增长，并可在一定程度上转化损伤类型导致潜伏时的显著延长，神经变性程度加重导致面神经轴突或神经外膜结构的改变[8]。本组研究结果显示，改良面神经分离剥脱术组患者面瘫及其他并发症发生率仅为45.84%，明显低于对照组的70.84%，同时观察组患者H-B系统评分优于对照组，在相同采集时间比较中，观察组I、II级所占比例明显高于对照组；观察组患者神经功能恢复速度更快、损伤程度更轻，同时在面神经神经肌电检测中较对照组具有明显优势。通过实验回顾分析可知，观察组患者术中平均出血量为(43.5±4.7)mL，平均手术用时(82.9±20.1)mL,对照组平均出血量为(39.6±11.9)mL，平均手术用时(79.5±15.4)mL,虽然观察组手术用时略高于对照组，但统计学分析显示两组患者术中出血量与手术用时比较并无显著差异，表明两组患者术中面神经暴露等因素并不对术后预后结局产生影响，排除并发症影响自变量，同时也表明改良术式并不会延长手术用时及增大术中出血量[9-10]。在对神经肌电图监测结果及并发症发生情况的分析可知，改良术式对面神经功能损伤更低，患者术后神经功能恢复更迅速。

综上所述，腮腺切除术行改良分离剥脱术可对在术中对面神经提供充足的保护，降低面神经器质及功能行损伤，有效防治术后面瘫等并发症发生率，具有临床应用及推广价值。

4参考文献

[1] Feinstein TM, Lai SY, Lenzner D， et al.Prognostic factors in patients with high-risk locally advanced salivary gland cancers treated with surgery and postoperative radiotherapy[J]. Head & Neck, 2011(3)：1952-1970.

[2] 刘镇凡,梁晓.两种手术方式治疗腮腺良性肿瘤的临床研究[J].航空航天医学杂志, 2013(8):932-934.

[3] 缪海.腮腺切除术中面神经的保护研究[J].河南职工医学院学报, 2011(2):159-160.

[4] Pederson AW, Salama JK, Haraf DJ， et al.Adjuvant chemoradiotherapy for locoregionally advanced and high-risk salivary gland malignancies[J]. Head & Neck Oncology, 2011(3):384-401.

[5] Oliveira LR, Soave DF, Oliveira-Costa JP，et al.Prognostic factors in patients with malignant salivary gland neoplasms in a Brazilian population[J]. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, 2011(2):541-544.

[6] Miyashita T, Okubo M, Shinomiya T， et al.Pregnenolone biosynthesis in the rat salivary gland and its inhibitory effect on secretion[J].Journal of Pharmacological Sciences (Online), 2010(1):775-780.

[7] Deasy JO, Moiseenko V, Marks L，et al. Radiotherapy dose-volume effects on salivary gland function.[J]. International Journal of Radiation: Oncology-Biology-Physics, 2010(3):471-485.

[8] Kopec′ T, Wierzbicka M, Szyfter W， et al.Incidence of salivary gland malignancies in 12 year time period in ENT Department Medical University in Poznan[J]. Otolaryngologia Polska, 2010(5):42-69.

[9] Feng J, van der ZM, Stokman MA， et al.Isolation and characterization of human salivary gland cells for stem cell transplantation to reduce radiation-induced hyposalivation[J]. Radiotherapy & Oncology, 2009(3):624-651.

[10]李志.腮腺切除术与术后面瘫的关系[J].中国现代医生, 2010(15):143-145.

(2015-08-02收稿，2015-09-20修回)

中文编辑： 刘平； 英文编辑： 刘华