血浆NT-proBNP预测急性非ST段抬高心肌梗死患者血管急性闭塞和心源性死亡的价值

血浆NT-proBNP预测急性非ST段抬高心肌梗死患者血管急性闭塞和心源性死亡的价值

网络出版时间：2015-10-13网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20151013.1303.050.html

凌云， 赵昌明

(浦东新区公利医院 急诊科, 上海 浦东200135)

[摘要]目的： 探讨N端脑钠肽前体 (NT-proBNP) 预测急性非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)患者急性血管闭塞和心源性死亡的作用。方法： 51例NSTEMI患者分为冠脉闭塞组和冠脉非闭塞组，2组患者行常规心脏B超检查，血清心肌肌钙蛋白I(cTnI)和NT-proBNP检测；观察2组患者12个月内心源性死亡的发生情况，分析NT-proBNP、cTnI和左心室射血分数(LVEF)预测血管急性闭塞和心源性死亡的准确度及与预后有关的因素。结果： 冠脉闭塞组患者血浆NT-proBNP和cTnI均高于冠脉非闭塞组(P<0.01)，2组患者二维B超结果比较，差异无统计学意义(P>0.05)；血浆NT-proBNP预测NSTEMI患者发生血管急性闭塞的准确度接近cTnI，而高于LVEF； NT-proBNP预测NSTEMI患者发生心源性死亡的准确度明显高于cTnI和LVEF； NT-proBNP、cTnI 及LVEF是NSTEMI患者发生心源性死亡的独立危险因子，相对危险度分别为1.000，0.968和0.979。结论： 血浆NT-proBNP预测NSTEMI患者发生血管急性闭塞和心源性死亡的准确度较高。

[关键词]心肌梗塞； 非ST段抬高； N端脑钠肽前体； 心肌肌钙蛋白I； 左心室射血分数

[中图分类号]R542.2[文献标识码] A

Prediction of Acute Vascular Occlusion and Cardiac Death in

Patients with NSTEMI by Serum NT-proBNP

LING Yun， ZHAO Changming

(DepartmentofEmergency,ShanghaiPudongNewAreaofPublicHospital,Shanghai200135,China)

Abstract[] Objective: To investigate the function of N-terminal brain natriuretic peptide (NT-proBNP) to predict acute vascular occlusion and cardiac death in patients with acute non-ST segment elevation myocardial infarction (NSTEMI). Methods: Fifty-one NSTEMI patients were divided into coronary artery occlusion group and coronary artery non-occlusion group. All patients underwent routine cardiac B-ultrasound test, cardiac troponin I (cTnI) and NT-proBNP testing; the occurrence of cardiac death of two groups was observed for 12 months. Analyzing cTnI, NT-proBNP and LVEF accuracy in predicting acute vascular occlusion and cardiac death and observing prognosis relevant factors. Results: cTnI and NT-proBNP values of plasma of coronary artery occlusion group were much higher than the non-occlusion group(P<0.01), comparison of B-ultrasound test results showed no statistical significance(P>0.05)；accuracy of plasma NT-proBNP in predicting acute vascular occlusion was close to cTnI but higher than LVEF; accuracy of NT-proBNP in predicting cardiac death was significantly higher than cTnI and LVEF. NT-proBNP, cTnI and LVEF were the independent risk factors of cardiac death for NSTEMI patients, relative risk were 1.000，0.968 and 0.979. Conclusion: The accuracy of plasma NT-proBNP in prediction of NSTEMI patients with vascular occlusion and cardiac death is higher.

[Key words] myocardial infarction; non-ST segment elevation; N-terminal brain natriuretic peptide; cardiac troponin I; left ventricular ejection fraction

急性非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)是冠心病的一种常见类型，早期干预可以有效减少心肌梗死面积和挽救存活心肌，改善患者预后。目前对NSTMI患者冠状动脉介入(PCI)手术的指征主要依靠心电图演变和血清心肌肌钙蛋白I(cTnI)水平，同时结合临床表现来进行选择，但心电图检测NSTEMI容易漏诊，因此探索一种特异性预测NSTEMI的方法尤为必要[1-2]。N端脑钠肽前体 (N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP)在心房和心室形成，是脑钛肽(BNP)前体经酶切后的裂解产物，可进入血液，在心血管疾病的诊断、预后评估方面具有重要的价值[3]。本研究测定51例NSTEMI患者血清的NT-proBNP水平，探讨其对预测NSTEMI发生急性冠脉血管闭塞和不良心血管事件的准确性。

1对象与方法

1.1　对象

2013年3月~2014年9月心内科收治的急性冠脉综合征住院患者51例。男30例，女21例， 45～78岁，平均( 61.2±9.5)岁；根据冠状动脉造影结果分为冠脉闭塞组(n=21)和冠脉非闭塞组(n=31)。冠脉闭塞组男性13例，女性8例， 47～78岁，平均( 60.8±10.1)岁；冠脉非闭塞组男性20例，女性10例， 45～75岁，平均( 59.2±9.1)岁。 NSTEMI纳入标准：胸痛持续≥20 min，采用硝酸酯类药物无法缓解疼痛；心电图检查结果提示新发缺血性改变，病理性Q波形成； cTnI升高明显，排除肝肾功能不全、严重先天性心脏病、瓣膜病及恶性肿瘤患者。所有患者都行急诊PCI，同时给予患者注射阿司匹林、硝酸酯类、ACEI、ARB、他汀类调脂药物、β受体阻滞剂等药物。

1.2　方法

1.2.1心脏多普勒超声(B超)检查GE system 5型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.25 MHz。采用Simpson法获取左心室射血分数(LVEF)评价左心室舒张功能，测定二尖瓣口血流频谱，计算A峰和E峰峰值速度、E峰减速时间(DT)，根据二尖瓣环内脉冲组织多普勒图像，对舒张早期(E)和舒张晚期(A)峰值速度进行测定。

1.2.2血浆NT-proBNP水平入院和出院前2~3 d，抽取患者患者1~2 mL静脉血EDTA-2K抗凝，3 000 r/min离心5 min，分离血浆，用SSJ-2多功能免疫仪按照双向测流/胶体金免疫的方法测定NT-proBNP和cTnI浓度。

1.2.3随访对出院3个月后的患者进行电话回访，内容包括并发症发生率、病死率及患者生活质量等，患者出院后5月进行复查。研究数据截至2014年9月，死亡患者生存时间按入院到死亡时间计算，存活患者随访时间按住院至最后随访时间计算。

1.3　观察指标

记录患者的年龄、性别、心力衰竭发生时间、心动图结果、LVEF、二维B超指标、入院和出院前2~3 d患者血浆NT-proBNP、cTnI浓度，绘制ROC曲线比较冠脉造影、NT-proBNP、cTnI浓度及二维B超指标在两组患者的差异，比较这些指标对于预测血管急性闭塞及心源性死亡的准确度，同时对NSTEMI患者发生心源性死亡多因素Cox比例风险回归分析。

1.4　统计学方法

数据使用统计学软件SPSS 17.0中处理，计量资料采用()表示，组间比较采用单因素方差分析(ANOVA)分析。患者性别、年龄、病因、NT-proBNP、cTnI、LVEF等各个因素对死亡率的影响，采用Cox回归法，同时计算各因素的相对危险度RR和95%可信区；患者死亡率、累积生存率采用Kaplan-Meier生存分析法并经logrank 检验。

2结果

2.1　冠脉造影、NT-proBNP、cTnI及二维B超

所有急诊PCI术均获得成功， 总共植入支架54个。冠脉闭塞组患者血浆NT-proBNP和cTnI均高于冠脉非闭塞组，差异有统计学意义(P<0.01)；两组患者二维B超结果比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2　NT-proBNP、cTnI和LVEF预测血管急性闭塞和心源性死亡的准确度

血浆cTnI、NT-proBNP及LVEF预测NSTEMI患者血管急性闭塞的ROC曲线下面积分别为88.0%、70.5%及39.2%，说明对于NSTEMI患者血管急性闭塞的预测，血浆NT-proBNP检测的准确度比较接近cTnI检测，而远远高于LVEF 。NT-proBNP，cTnI和LVEF预测NSTEMI患者发生心源性死亡的ROC曲线下面积分别为89.4%，78.6%和73.0% ，说明对于NSTEMI患者发生心源性死亡的预测，NT-proBNP检测的准确度要明显的高于cTnI检测和LVEF检测。

表1　两组NSTEMI患者血清NT-proBNP、

cTnI及左心室超声指标( )

Tab.1　Serum NT-proBNP, cTnI and left

ventricle ultrasound index of patients

with NSTEMI in the two groups

表1　两组NSTEMI患者血清NT-proBNP、

指标冠脉非闭塞组冠脉闭塞组PNT-proBNP(ng/L)1566±255 2724±145 0.001cTnI(μg/L)32.0±2.5 74.0±6.9 0.001E(m/s)0.87±0.130.74±0.180.064A(m/s)0.76±0.170.88±0.170.098E/A1.05±0.400.87±0.250.053DT(m/s)213.0±27.5237.9±31.40.394Ea(cm/s)12.63±3.26 9.35±2.800.073Aa(cm/s)9.73±2.4811.35±2.07 0.076E/Ea6.17±1.406.63±3.200.145左心室舒张未期内径(mm)48.43±5.99 50.74±5.98 0.842LVEF(%)59.00±10.0055.00±8.00 0.168

图1　NT-proBNP、cTnI和LVEF预测 血管急性闭塞曲线 Fig.1　Prediction curve of NT-proBNP, cTnI and LVEF on vascular occlusion

2.3　NSTEMI患者发生心源性死亡多因素Cox比例风险回归分析

随访期间共有4例患者发生心源性死亡，1例非心源性死亡，46例存活。Cox比例风险回归模型显示仅NT-proBNP (P=0.039) ，cTnI(P=0.029)和LVEF (P=0.046)为NSTEMI患者发生心源性死亡的独立危险因子，相对危险度分别为1.000，0.968和0.979 ，95%可信区间分别为1.000～1.001，0.939～0.997和0.954～1.003 ；年龄、性别、冠心病危险因素及LVEF均不是NSTEMI患者预后的危险因子。见表2。

表2　NSTEMI患者发生心源性死亡多

3讨论

对于NSTMI患者，选择早期PCI比选择保守治疗有更良好的临床疗效[4]。目前对NSTMI患者PCI的指征主要依靠心电图演变和cTnI水平，同时结合临床表现来进行选择，尚缺乏有力的量化参考指标。NT-proBNP是脑钠肽原( ProBNP)裂解成BNP 时的产物, 正常人NT-proBNP/ BNP 的比值为1[5], 在心脏功能受损时，NT-proBNP 比BNP 升高更明显[6]。急性心肌梗死(AMI)后，由于心肌坏死，心室壁张力增加和左心室重塑，心室NT-proBNP分泌迅速升高，且升高程度和心肌缺血的严重程度一致[1]。虽然近年来，大量文献报道NT-proBNP水平能反映心室的结构和功能的改变, 能早期预测心功能不全情况, 也是AMI 死亡危险的独立预测因子[7-9]。但NT-proBNP作为AMI 患者预后和死亡风险评估方法目前尚无足够的临床实验证据证实。

本研究结果显示与cTnI一样，血管闭塞组患者血浆NT-proBNP高于血管未闭塞组(P<0.01)，提示NT-proBNP与冠状动脉病变程度是密切相关。而普通二维超声参数在2组间并无著差异(P>0.05)。血浆NT-proBNP预测NSTEMI患者发生血管急性闭塞的ROC曲线下面积为70.5%，接近cTnI (88.0%),显著好于LVEF(39.2%)。在本研究中，Cox比例风险回归模型显示NT-proBNP(P=0.039) ，cTnI (P=0.029)和LVEF (P=0.046)为NSTEMI患者发生心源性死亡的独立危险因子，而且结果还提示对于NSTEMI患者血管急性闭塞的预测，血浆NT-proBNP检测的准确度比较接近cTnI检测，而远远高于LVEF ，对于NSTEMI患者发生心源性死亡的预测，NT-proBNP检测的准确度要明显的高于cTnI和LVEF。说明NT-proBNP水平较高者有发生心源性死亡的危险。总之，NT-proBNP对NSTEMI患者的危险分层、预测冠状动脉事件及病死率具有一定的临床价值。

4参考文献

[1] Kwon TG, Bae JH, Jeong MH, et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide is associated with adverse short-term clinical outcomes in patients with acute ST-elevation myocardial infarction underwent primary percutaneous coronary intervention.Int J Cardiol， 2009(2):173-178.

[2] 刘昌喜,李屏,吴立荣,等. 急诊PCI对急性ST段抬高型心肌梗死患者左心室功能的影响[J]. 贵阳医学院学报， 2011(1):26-29.

[3] 安彩云,张鑫,师小鹃. 二维斑点追踪技术评价急性心肌梗死患者PCI前后左心室节段收缩功能[J]. 贵阳医学院学报, 2013(3):269-271，275.

[4] Mehta SR, Granger CB, Boden WE, et al. Early versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes.N Engl J Med， 2009(21):2165-2175.

[5] 曲鑫,戴珩. 左卡尼汀对老年冠心病合并充血性心力衰竭患者NT-proBNP和肌钙蛋白水平的影响[J]. 贵阳医学院学报, 2015(5):490-492.

[6] 吴校林,朱锐,李彬,等. 急性心肌梗死患者血浆NT-proBNP水平与早期预后的关系[J]. 实用医学杂志, 2011(5):816-818.

[7] 马琦琳,孔涛,吉绍葵,等. 急性心肌梗死心力衰竭患者血浆肌钙蛋白Ⅰ、高敏C-反应蛋白和NT-proBNP的变化及心脉隆干预疗效[J]. 中国现代医学杂志, 2011(23):2886-2889.

[8] 朱锐,吴校林,李彬,等. 急诊经皮冠状动脉介入治疗对急性心肌梗死患者血浆NT-proBNP的影响[J]. 中国现代医学杂志, 2010(9):1299-1301.

[9] 蔡洪滨,姚朱华,尹浩晔,等. NT-proBNP与急性心肌梗死后左心室功能和重构的关系及对远期心血管事件的预测价值[J]. 广东医学, 2013(1):78-80.

(2015-07-25收稿，2015-09-23修回)

中文编辑： 吴昌学； 英文编辑： 赵毅