左卡尼汀对终末期肾病血液透析患者心脏结构和功能的影响

左卡尼汀对终末期肾病血液透析患者心脏结构和功能的影响

网络出版时间：2015-09-11网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150911.2330.076.html

陈晖， 李雄， 袁飞远

(凉山州第一人民医院 内二科， 四川 凉山州615000)

[摘要]目的： 探讨左卡尼汀对终末期肾病(ESRD)维持性血液透析(MHD)患者心脏结构和功能的影响。方法: 将78例MHD患者随机分为两组，对照组予MHD、降压、纠正贫血等常规处理，观察组在此基础上应用左卡尼汀注射液，采用超声心动图观察两组患者治疗前后左室射血分数(LVEF)、左心室心肌质量指数(LVMI)、左心室舒张末内径( LVDd)以及舒张早、晚期最大血流速度比(E/A)。结果： 治疗前两组患者超声心动图指标比较差异无统计学差异(P>0.05)，观察组治疗后LVEF、E/A明显高于治疗前，LVMI、LVEDD明显低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组治疗前后上述指标无明显变化(P>0.05)。结论： 左卡尼汀可明显改善ESRD MHD患者左心室肥厚，显著提高患者的心功能。

[关键词]血液透析； 肥大，左心室； 左卡尼汀； 肾病

[中图分类号]R969.4； R692

Effects of L-carnitine on Cardiac Structure and Function

in Maintenance Hemodialysis Patients

CHEN Hui, LI Xiong, YYAN Feiyuan

(DepartmentofInternalMedicine,LiangshanPrefectureNo.1People'sHospitalofSichuanProvince,

LiangshanPrefecture615000,Sichuan,China)

Abstract[] Objective: To investigate the effects of L-carnitine on cardiac structure and function in maintenance hemodialysis (MHD) patients. Methods: Seventy-eight MHD patients were randomly divided into two groups, of which the control group was given hemodialysis, blood pressure control, anemia correction and other conventional treatment, while the observation group was given L-carnitine injection besides above-mentioned treatments in the control group. Then, the echocardiography indicators were observed before and after treatment. Results: Before treatment, there were of no significant differences in the two groups in echocardiographic indices including LVEF, LVMI, LVEDD and E/A (P>0.05); But after treatment, the LVEF, E/A was significantly improved and LVMI and LVEDD was decreased significantly in the observation group (P<0.05), while the control group showed no significant change (P>0.05). Conclusion: The treatment of L-carnitine in maintenance hemodialysis patients can improve the left ventricular hypertrophy, and can significantly improve cardiac function.

[Key words] hemodialysis; hypertrophy,left ventricular; levocarnitine; hephrosis

目前我国大约有超过200万的终末期肾病(end-stage renal disease, ESRD)患者，且其发病率呈不断升高趋势[1]，ESRD维持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)是肾脏替代治疗的有效方法之一，但患者的生活质量和存活率仍远低于正常人群，死亡率是一般人群的6～8倍[2]，其中心血管并发症是引起MHD患者死亡的最主要的原因。MHD患者因存在高血压、微炎症、贫血等多种并发症而引起心脏结构及功能的改变，50%以上的患者存在慢性心功能不全[3]。近年来发现，MHD患者左心室肥厚及心脏功能下降与患者体内左卡尼汀的缺乏密切相关。因此，本研究探讨左卡尼汀对MHD患者心脏结构和功能的影响。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2012年1月～2013年12月行MHD治疗的78例ESRD患者，其中男45例，女33例，年龄18～83岁，透析龄0.5～11年。原发病包括慢性肾小球肾炎29例，糖尿病肾病23例，高血压肾病11例，梗阻性肾病5例，多囊肾4例，痛风性肾病2例，狼疮性肾炎1例。排除标准：(1)急性心肌梗死急性期、合并严重心力衰竭、持续性心房颤动、恶性肿瘤、顽固性高血压、重度贫血以及慢性感染消耗性疾病患者；(2)无法完成随访者。将患者随机分为观察组与对照组，每组39例，两组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　两组患者临床资料比较

1.2研究方法

所有患者使用瑞典金宝AK95或费森尤斯4008s型血液透析机，碳酸盐透析液，流量500 mL/min，一次性聚砜膜透析器，血管通路为动静脉内瘘或半永久透析导管，血流量在250～300 mL/min，肝素或低分子肝素个体化抗凝。常规应用降压药物、促红细胞生成素等治疗。观察组于每次透析结束时静脉给予左卡尼汀注射液(可益能，意大利格西马公司生产) 1.0 g，连续用药12周。

1.3观察指标

两组患者于治疗前和治疗12周时采用西门子S2000超声诊断仪仪进行超声心动图检查，测定并记录左室射血分数(LVEF) ，左心室心肌质量指数(LVMI)，左心室舒张末内径( LVDd) 以及舒张早期及晚期最大血流速度比(E/A) 。同时观察治疗期间观察药物相关不良反应。

1.4统计学分析

2结果

78例患者均完成整个疗程，无死亡病例，无失访病例，两组患者均未见过敏性休克等严重不良反应，观察组有2例用药期间出现恶心、呕吐不适，经对症治疗后好转，未予停药。治疗前，两组患者超声心动图指标包括LVEF、LVMI、LVEDD及E/A比较，差异无统计学差异(P>0.05)；治疗后，观察组LVEF、E/A明显提高，LVMI、LVEDD明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组治疗前后上述指标无明显变化(P>0.05)。见表2。

表2　两组ESRD患者治疗前后超声心动图指标比较 ±s)

(1)与本组治疗前比较，P<0.05；(2)与对照组比较，P<0.05

3讨论

MHD患者由于存在细胞外液容量增加、高血压、贫血及动静脉内瘘等因素的共同作用，导致左心室长期高负荷，心肌细胞发生肥大，进而出现向心性或远心性左心室肥厚(left ventricular hypertrophy, LVH)，其发生率可高达50%～80%[4]，是ESRD患者最常见的心脏结构改变。有研究证明LVH是影响患者MHD生存率的独立危险因素[5]。心脏收缩提供血液循环的动力，是一个高耗能、高耗氧的器官。脂肪酸β氧化是心肌细胞所需能量主要来源，有研究表明，心肌能量代谢异常与心脏舒缩功能障碍及心脏重构的发生密切相关[6]，尤其是舒张功能障碍在心衰症状出现之前就已发生，由于心脏的血液和氧供应主要与心室舒张有关，当心肌细胞缺乏有效血供时，引起心肌三磷酸腺苷生成减少、上级产物过多聚积、钙超载、细胞间质纤维化等改变，导致心室舒张期顺应性下降甚至心室重构，加快心衰的进程。VanBilsen等[7]也提出了衰竭心肌代谢重构的概念，指出心肌脂肪酸、葡萄糖等代谢异常可引起心肌能量代谢方式的改变，最终损害心脏正常组织结构并导致心脏功能下降。

左卡尼汀又名左旋肉碱，是脂肪酸代谢过程中必需的辅助因子，具有促进脂肪酸经β-氧化进入三羧酸循环并产生能量的作用。游离左卡尼汀浓度降低可导致脂肪酸转入线粒体，引起乙酰基在线粒体内的堆积进而扰乱能量的产生和ATP的转运，继而影响线粒体游离脂肪酸的氧化，使其不能进入三羧酸循环，引起心肌能量缺乏[8]。长期MHD患者普遍存在心肌能量代谢障碍，这是由于ESRD患者常常发生左卡尼汀缺乏，原因在于ESRD患者肾脏合成左卡尼汀明显减少，从食物中摄取左卡尼汀也减少，同时透析过程中部分左卡尼汀被清除，每次血透后左卡尼汀水平较透析透前降低60% ～70 %[9]。对雄性SD大鼠肾衰模型的研究表明，补充左卡尼汀可以有效防止心室肥大[10]。本研究观察组MHD患者在常规治疗的同时接受左卡尼汀治疗，发现治疗后LVEF、E/A明显提高，LVMI、LVEDD明显下降，而对照组治疗前后上述指标无明显变化，提示补充外源性左卡尼汀可明显改善MHD患者的左心室肥厚，并能显著提高患者的心功能，其机制可能是：(1)左卡尼汀补充后可促使处于缺血、缺氧状态的心肌从无氧酵解为主转化为以脂肪氧化为主，减少了心肌细胞内有害物质如游离脂肪酸、长链脂肪酰辅酶A等的堆积, 恢复心肌的能量代谢，预防和减轻心肌损伤，并使心功能得以改善；(2)左卡尼汀可促进红细胞向组织内释放更多的氧，保持并增加红细胞膜的稳定性，提高心肌耐氧的能力[11]。嵇宏亮等[12]分析左卡尼汀治疗MHD患者慢性心力衰竭的文献后指出，左卡尼汀可改善MHD慢性心力衰竭LVEDD水平，提高治疗有效率。此外，左卡尼汀不良反应较少，偶见恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，目前较严重的不良反应报道极少见[13]。本研究中观察组有2例在用药期间出现恶心、呕吐不适，经对症治疗后好转，也说明了左卡尼汀具有较好的用药安全性。

4参考文献

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(2015-05-02收稿，2015-08-08修回)

中文编辑： 文箐颍； 英文编辑： 刘华