改良STARR术治疗中、重度直肠前突的临床研究

改良STARR术治疗中、重度直肠前突的临床研究*

王爱磊1陆庆革1刘宇1李小海1刘越军1谭欣2

(1 唐山市中医医院河北唐山063000；2 唐山市曹妃甸区医院外科)

[摘要]目的对治疗中、重度直肠前突的三种不同手术方式进行比较和评价，为中重度直肠前突手术方式的选择提供依据。方法将120例中、重度直肠前突患者随机分成三组，A组(40例)采用改良STARR手术，B组(40例)采用常规STARR手术，C组(40例)采用经阴道切开修补术。分别观察分析三组患者手术情况、术后并发症及临床疗效。结果A组在手术时间、术中出血、术后疼痛、术后坠胀、住院时间等方面优于C组。A组在术后坠胀、吻合口裂开等方面优于B组, A组在远期疗效方面优于B组及C组。结论改良STARR手术治疗中、重度直肠前突简便易行，术后并发症发生率低，近、远期疗效更佳。

[关键词]直肠前突；便秘；改良STARR手术；治疗；对比

基金项目：*河北省卫生厅计划课题编号：20130320

[中图分类号]R574.62[文献标志码]A

[收稿日期：2014-12-29]

The clinical research of improved STARR to treat patients with moderate to severe rectocele

Wang Ailei,Lu Qingge,Liu Yu, et al.(Department of Anorectal Surgery，Tang Shan Traditional Chinese Medical Hospital, Hebei 063000)

Abstract[]Objective To compare and evaluate three different surgical methods for the treatment of moderate to severe rectocele, and to provide the basis for the moderate to severe rectocele surgery choices. Methods One hundred and twenty patients with moderate to severe rectocele were randomly divided into three groups. Group A (N=40) were performed the operation of improved STARR. Group B (N=40) were performed operation of the routine STARR. Group C (N=40) were performed the operation of transvaginal incision and neoplasty. The complications and clinical efficacywere compared. Results The group A had less operation time, operation bleeding, postoperative pain，bearing down of anus and length of stay than the group C. The group A had less bearing down of anus, anastomotic rupture than the group B. The group A had the best long-term efficacy. Conclusion Improved STARR is a simple and effective method to treat moderate to severe rectocele. Improved STARR indicated the lower postoperative complication incidence and the better clinical efficacy.

[Key words]Rectocele; constipation; Improved STARR; Treatment;Controlled-trial

出口梗阻型便秘(outlet obstructed constipation，OOC)是指排便出口附近组织、器官的功能性改变导致排便困难或羁留性便秘的一种综合征。病因复杂，多发生于女性和老年人，目前认为并非单一因素所致，治疗困难。其中直肠前突是造成女性OOC的常见原因；中重度直肠前突导致的OOC保守效果多不理想，需行手术治疗，手术方式较多,但总体疗效欠佳[1]。为了寻找安全有效的治疗方法，我们对传统STARR术式进行改良，并以同期传统手术作对照，现总结报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料2011年11月至2013年9月，我科收治中、重度RC120例，均为已婚经产女性，按入院顺序随机将患者分为三组，A组40例、B组40例和C组40例。年龄 35岁～66岁，病程2～21年。患者全部符合拟定于1992年第7次全国肛肠学术会议的功能性出口梗阻性便秘的诊断标准[2]。临床表现主要为大便干结 , 排便次数少,排便困难,并伴有肛门阻塞感,排便不尽感,排便时间延长,部分患者需手助排便。纳入标准：排粪造影提示直肠前突直径≥1.6 cm;而且直肠前突内有钡储留，不能完全排空；直肠和/或会阴症状达1年以上；虽然饮食纤维量(35 g/d)>4周，仍不能解除直肠或会阴症状。排除标准：瘢痕体质，有肠易激综合征、炎性肠病、肠肿瘤、结肠慢传输、肛周脓肿、高位肛瘘、肛内直肠狭窄、肛门失禁等任何影响肛门直肠的疾病均被排除。术前均签手术同意书。各组的年龄、病程经比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　三组的年龄、病程比较 ±s)

注：平均年龄，病程均采用方差分析(Student-Newman-Keusl法)，F=0.008，0.009。P=0.991,0.990

1.2治疗方法

1.2.1术前准备及麻醉术前常规行肠道准备，备痔上黏膜环切吻合器及辅件(生产厂家：苏州贝诺医疗器械有限公司，规格型号：Φ 32、Φ 34，许可证号：苏食药监械生产许2005-0075号)。腰麻成功后取截石位，常规消毒肛周皮肤后铺无菌巾。

1.2.2手术方法

A组：采用改良STARR术。四指扩肛后，再用扩肛器充分扩肛，取出内芯，缝扎固定扩肛器于肛门皮肤上，碘伏反复消毒下段直肠及肛管。先从9点到3点(顺时针)于直肠前壁作两个半荷包缝合，缝线走行于黏膜下层，第一个半荷包位于前突上缘至最深点之间的中点，第二个半荷包位于前突最深点至齿线之间的中点。用金属压舌板从扩肛器外侧紧贴直肠后壁插入直肠，压住直肠后壁黏膜，置入吻合器。结扎荷包线，不宜过紧。将荷包线从吻合器侧孔引出，收紧、牵拉，旋紧关闭吻合器。检查患者阴道后壁光滑无凹陷，即可打开保险，启动吻合器切除吻合。旋开并取出吻合器，检查吻合口，活动性出血点用“1号”可吸收线做“8”字缝合缝扎止血。剪断吻合口末端黏膜粘连处。同法行直肠后壁半荷包缝合，压舌板挡住直肠前壁黏膜，切除直肠后壁黏膜。最后结扎切除两个吻合口连接处形成的“牛角”状黏膜隆起[3]。检查无出血，混合痔明显的患者行外剥内扎术。切除吻合完成后，于肛门与阴道间略靠阴道侧，横行切开会阴部，切口约3～4 cm, 逐层切开分离直肠阴道隔，间断缝合分离的会阴体和肛提肌的直肠前交叉纤维。充分止血消毒后间断缝合皮下组织及皮肤。

B组：采用常规STARR术。扩肛器充分扩肛后, 取出内芯，缝扎固定扩肛器于肛门皮肤上, 置入肛门镜,在直肠前壁距齿线约7 cm、5 cm、3 cm处, 顺时针自截石位9点到3点，于黏膜下层作3个半荷包,用压舌板挡住直肠后壁,纳入吻合器,将3根荷包线绕吻合器连杆分别收紧并打结,从侧孔引出并拉紧、关闭、启动,取出吻合器后,检查吻合口；剪断吻合口末端黏膜桥。再于直肠后壁距齿线约7 cm、5 cm、3 cm层面处,由截石位3~9点(顺时针)自黏膜下层作半荷包,用压舌板挡住直肠前壁,置入吻合器,将3根半荷包线绕吻合器连杆分别打结,并由侧孔引出后拉紧,旋紧、击发、取出吻合器；切断吻合口两侧端连接处(文献称狗耳或猫耳)，仔细检查吻合口，如出血，做贯穿吻合口的“8”字缝扎[4]，检查无出血后，置入排气管，术毕。

C组：采用经阴道切开修补术。消毒阴道及下段直肠及肛管，应用阴道拉钩充分牵开暴露阴道，用尖刀纵行切开阴道的后壁黏膜，切口两端均超过前突范围0.5 cm。游离切口两侧黏膜，以示指插入肛门引导，可吸收缝线横行缝合肌层。修剪切除多余的黏膜，纵行间断缝合黏膜切开处。

1.2.3术后处理术后当天常规静卧，第2 d予普食。三组均应用适当、足量抗生素。A组及B组肛门纳太宁拴; A组会阴切口换药1/日，5～7 d拆线, C组每日行阴道冲洗，雷夫诺尔纱条换药。同时嘱患者多引挽腰体，动诸关节以促进肠功能恢复；适当多饮水，多进食富含纤维素的食物。

1.3判定标准及观察指标评分标准[5]：见表2。术前及术后7 d、术后3个月分别对患者的症状进行评分，根据得分评价疗效。

表2　评分标准

观察指标：手术时间，术中出血，住院天数。并发症情况包括：出血，疼痛，感染，肛门坠胀，吻合口裂开，直肠阴道瘘等。术前与术后3个月排粪造影显示的RC深度(mm)。

2结果

2.1临床症状评分比较三组术前，术后7 d及随访3个月患者的排便困难、排便不尽感、肛门会阴坠胀、食欲、肛门阻塞感等症状依据表2标准进行评分比较，见表3。

2.2手术情况比较见表4。

2.3并发症情况比较见表5。

2.4术前与术后3个月排粪造影显示RC深度变化比较见表6。

表3　症状评分比较 ±s)

注：术前及术后7 d评分采用方差分析(F=0.616,0.040)，差异无统计学意义。术后3个月评分，A组、B组、C组两两比较(Student-Newman-Keusl法)，差异均有统计学意义(F=16.047)。*与术前比较，采用配对t检验,P均<0.001，差异有统计学意义

表4 手术情况比较

注：三组两两比较(Student-Newman-Keusl法)，A组、B组手术时间、术中出血、住院天数比较，差异均无统计学意义(P=0.717，0.842，0.803)，C组与A组、B组比较差异均有统计学意义(F=11.907,744.422,264.409；P均=0.000)

表5　术后并发症比较(n)

表6　直肠前突深度变化比较 ±s，mm)

注：术前静息位、力排时直肠前突深度采用方差分析(F=0.552,0.152)，差异

无统计学意义。术后静息位直肠前突深度两两比较，A组、B组差异无统计

学意义，C组与A组、B组差异均有统计学意义(F=7.676)。术后力排时

直肠前突深度，A组、B组、C组两两比较，差异均有统计学意义(F=10.896)。

*与术前比较，采用配对t检验,P均<0.001，差异有统计学意义

3讨论

直肠前突又名直肠膨出，是指直肠壁、直肠阴道膈薄弱，弹性降低，在排便压力的作用下向阴道方向膨出，使排便力线发生改变，实际是直肠前壁和阴道后壁疝[6]。阴道与直肠的胚胎来源均为原穴肛,直肠前壁由直肠阴道隔支持,其主要由盆内筋膜构成,后者与肛提肌的耻骨直肠肌部分的中线交叉纤维和会阴体相融合,当分隔组织发育缺陷,或在40～50岁时全身支持组织松弛、产伤、排便习惯不良致腹内压增高,使本已薄弱的分隔组织扩张,直肠前壁即可疝入阴道[7]。其最主要的症状为便秘和排便困难。中重度直肠前突保守治疗疗效多不理想,手术是目前临床上有效治疗该病的主要手段[8、9]。

通过临床和实验研究，Longo推出了一种新的技术 (Stapled Transanal Rectal Resection，STARR)，即运用环形吻合器治疗排便梗阻综合征[10]。该手术应用两把PPH吻合器,分别切除直肠前、后壁中下端脱垂、冗长的部分肠壁组织,降低了直肠的顺应性,从而达到治疗目的。

荷包缝合是STARR手术的操作重点，对于半荷包缝合的数量，我们认为一个半荷包不足以将足够的肠壁牵入钉仓内，而致使前突囊袋切除不足，同时发现三个半荷包虽然切除宽度够大，但由于直肠扩张器空间狭小，进行缝合难度较大，并且吻合口的张力较大，术后钛钉容易过早脱落，进而出现出血、感染、吻合口裂等并发症。同时由于切除组织过多，增加了直肠阴道瘘的危险。我们在实际工作中发现，缝合两个半荷包，即可达到切除足够组织、消除冗长肠壁的目的。同时，荷包缝合位置很关键，由于患者的高矮、前突的纵径等个体差异性的存在，不能机械刻板规定荷包缝合线距离齿线高度，应结合参考齿线、直肠前突中心区及其上缘位置关系。我们将第一个半荷包缝合定位于前突上缘至最深点之间的中点，第二个半荷包位于前突最深点至齿线之间的中点。这样更容易量化荷包缝合的位置。

传统STARR手术经双PPH吻合器消除了RC的囊袋样松弛黏膜。吻合口使黏膜下层和肌层瘢痕产生粘连，虽然部分加强了直肠前壁的力量，但直肠阴道膈内肛提肌的耻骨直肠肌部分的中线交叉纤维及会阴体缺损没能完全得到纠正，致使直肠前壁的力量不足，为远期复发留有隐患。故此，切除吻合完成后，略靠阴道侧，横行切开会阴部，分离直肠阴道隔，间断缝合分离的会阴体和肛提肌的直肠前交叉纤维。进一步加强直肠前壁力量，恢复直肠及盆底解剖结构。故可进一步改善直肠出口梗阻引起的症状，更能有效防止复发。

由我们的研究可以发现，比较三组的症状评分，术前、术后在统计学上有显著差异(P<0.001)，说明三种术式治疗中、重度直肠前突能有效的缓解症状。比较三组术后7 d的症状评分，无统计学意义(P>0.05)，说明三组在近期疗效上无显著差异。随访术后3个月症状评分，我们发现改良STARR术组优于经阴道切开修补术组及传统STARR手术组(P<0.05)，说明改良STARR术有更好地远期疗效。通过比较手术情况发现，改良STARR术比阴道切开术手术时间短，出血少，住院时间短，术后疼痛较轻，大大减小了患者的痛苦；并且患者术后肛门坠胀感发生率明显少于经阴道切开术(P<0.05)，改良STARR术在术后坠胀、吻合口裂开等方面明显优于传统STARR手术。由术前、术后排粪造影结果可以看出改良STARR手术充分纠正了患者排便动力学的异常，效果更要优于另外两种术式。

综上所述，改良STARR术应用于中、重度直肠前突患者，拥有创伤小、痛苦少、术后恢复快等特点，且远期疗效更佳。

参考文献

[1] Jayne DG,Schwandner O,Stuto A.Stapled transanal rectal resection for obstructed defecation syndrome:one-year results of the European STARR Registry[J].Dis Colon Rectum,2009,52(7)：1205-1214.

[2] 喻德洪.现代肛肠外科学[M].北京:人民军医出版社,1997：477-478.

[3] 周正旋,邵万金,陈玉根，等,STARR手术治疗排便梗阻综合征临床疗效分析[J].结直肠肛门外科，2014，20(3)：173-176.

[4] 朱向琥，王峰等.STARR术在直肠前突治疗中的应用研究[J].结直肠肛门外科，2011，17(01)：21-23.

[5] 王爱磊,陆庆革,白国民,等.两种术式治疗重度直肠前突的疗效对比研究[J].临床和实验医学杂志,2010,9(9):649-651.

[6] 尹淑慧,赵克,侯庆香,等.吻合器经肛直肠切除术与经阴道手术治疗直肠前途的比较[J].中国普外基础与临床杂志,2010,17(2):129-132.

[7] 刘福,万亮,龙惠珍，等.直肠前突与出口梗阻性便秘关系探讨[J],中华胃肠外科杂志,2013,16(9):903.

[8] 刘持旺,刘爱荣.经会阴横切口横缝肛提肌治疗直肠前突性功能性便秘[J],中国微创外科杂志,2014,14(5):410-412.

[9] Isbert C, Reibetanz J, Jayne D G, et al.Comparative study of Contour Transtar and STARR procedure for the treatment of obstructed defecation syndrome (ODS)-feasibility, morbidity and early functional results[J]. Colorectal Disease, 2010, 12(9): 901-908.

[10]邵万金,谭金枝编译.经肛吻合器直肠切除术治疗排便障碍[J].中华胃肠外科杂志,2007,10(2):188.