痔动脉结扎结合RPH治疗老年混合痔的临床疗效

*上海市中医临床优势专科建设项目(ZYSNXD-YL-YSZK019)，长宁区临床优势专科扶持项目(2011cnlcyszk-ts)

痔动脉结扎结合RPH治疗老年混合痔的临床疗效*

林晖△孙健孙炼虞洁薇归玉琼张宸杨文宏

(上海市长宁区天山中医医院肛肠科上海200051)

[摘要]目的观察痔动脉结扎结合RPH治疗老年痔病的临床疗效。方法选择老年混合痔患者90例，随机分为三组，每组30例。治疗组采用痔动脉结扎结合RPH术式，对照1组采用RPH术式，对照2组采用传统内扎外剥术式，观察术后创面愈合时间及并发症情况。结果治疗组在术后治愈率、愈合时间、术后并发症的发生率均优于对照组。在肛门功能评价方面，三组手术后及组间肛门失禁评分(Wexner评分)及肛门动力学测试，均存在显著性差异(P<0.05)。结论痔动脉结扎结合RPH术治疗老年痔病疗效显著，由于手术能较好地保护肛垫组织，术后恢复快、患者痛苦少，近期疗效好，值得临床推广。

[关键词]痔动脉结扎；老年混合痔；RPH

通讯作者△

[中图分类号]R657.1[文献标志码]A

[收稿日期：2014-10-29]

Clinical curative effect evaluation of hemorrhoid artery ligation combined with RPH for the treatment of senile hemorrhoids sickness

Lin Hui,Sun Jian,Sun Lian,et al.(Department of Anorectal Surgery, Tian shan Hospital of Traditongal Chinese Medicine,Shanghai)

Abstract[]Objective To observe the clinical curative effect of hemorrhoid artery ligation combined with RPH for the treatment of senile hemorrhoids sickness. Methods Ninety cases of elderly patients with mixed hemorrhoid were randomly divided into three groups, with 30 cases in each group. Patients with hemorrhoid artery ligation combined with RPH operation were selected as control group one. Patients in the control group two were received traditional Milligan-Morgan hemorrhodectomy. The postoperative wound healing time and complications were observed. Results The postoperative cure rate, healing time, incidence of postoperative complications in the treatment group were better than the control group. In the aspect of postoperative anal function evaluation, anal incontinence scores, anus (Wexner score) and dynamic test, there were significant differences among the three groups (P<0.05). Conclusion For the elderly hemorrhoids sickness, the hemorrhoid artery ligation combined with RPH is an effective option. It not only can well protect the anal cushion organization as a result of the surgery, but also has the advantages of fast postoperative recovery, less pain, good short-term effects. Therefore, it is worthy of being widely applied in clinic.

[Key words]Ligation therapy；Hemorrhoids disease；Surgery clinical curative effect

老年混合痔以便血、肛门肿物外脱为临床主要症状，由于老年患者多合并有不同程度的心肺疾患，甚至合并糖尿病、高血压等疾患，常规手术切除存在风险。我科自2011年7月至2014年3月运用痔动脉结扎结合RPH术式治疗老年混合痔，取得较好疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料2011年7月至2014年3月在我科诊治的符合《痔临床诊治指南》[1]中混合痔诊断标准的混合痔患者90例，随机分为三组：治疗组30例，男18例，女12例；年龄62～75岁，平均69.5岁；病程4～30年，平均8.56年。其中皮赘性环状混合痔20例，静脉曲张性环状混合痔10例。对照1组30例，男14例，女16例；年龄61～76岁，平均69.3岁；病程4～30年，平均9.23年。其中皮赘性环状混合痔21例，静脉曲张性环状混合痔9例。对照2组30例，男13例，女17例；年龄60～76岁，平均69.7岁；病程4～30年，平均8.93年。其中皮赘性环状混合痔21例，静脉曲张性环状混合痔9例。三组在性别、年龄、痔病程度方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入标准(1)符合下列痔病诊断标准：①痔核随排便时脱出肛门外，不能自行回纳，便血不多或不出血。②其他原因增加腹压时，肛内肿物脱出，需手托或休息后回纳。③肛门窥镜下示，齿线上方有黏膜隆起，表面多呈纤维化。(2)血、尿常规，肝肾功能等检查主要关键指标基本正常，血糖控制在正常范围者。(3)1个月内未接受过专科仪器、手术治疗的Ⅱ~Ⅲ期痔病患者。(4)年龄在60～76岁之间(包括60岁及76岁)。

1.3排除标准(1)环状结缔组织性混合痔、外痔；(2)伴有急性传染病；(3)严重腹泻患者；(4)合并造血、凝血系统原发性疾病、需长期服用抗凝药物无法停药、精神病患者；(5)合并严重感染者(结核、克罗恩氏病、溃疡性结肠炎)及肛肠部位有癌变(病理证实)倾向者。

1.4治疗方法治疗组：采用痔动脉结扎结合RPH术式。常规术前准备，患者取屈膝侧卧位，会阴部常规消毒、铺垫巾。手法扩肛，至少能容纳四指。首先用双叶肛门镜撑开肛门，碘伏消毒，探清内痔部位的自然凹陷。选择母痔区(3、7、11点处痔核)，于痔核上极0.15 cm处用2-0长时间可吸收线结扎痔动脉，缝合针需穿过少量肌层，一次自动痔疮套扎器(江苏华兰生物科技有限公司生产)确定痔核位置和出血点，将一次性套扎器固定于套扎枪上部槽内，用一个橡皮筋次固定于套扎管的前部，手持套扎枪，深入肛门镜暴露的痔核表面，扣动负压扳机，将痔核4/5吸入套扎管内，然后再扣动套扎胶圈扳机，将橡胶圈置于痔核根部，检查胶圈套扎松紧程度，消毒结扎痔核,手术每次最多套扎3枚痔核，拔出肛门镜。对脱垂严重外痔痔核，予剪口结扎治疗。

对照1组：单纯RPH术治疗。器械操作方法同上，外痔部分不予处理。

对照2组：采用传统内扎外剥术，以止血钳自齿线上0.2 cm处夹持痔核上提，以7号丝线自钳下打结扎紧，依次结扎其余痔核如上法，各结扎点之间至少要留有1 cm以上的正常黏膜。

1.5术后处理术后控制排便1~2 d，予流质或半流质饮食，常规抗菌消炎止血1~2 d，术后口服消脱止片剂，4粒，每日3次，中药协定方内服清热利湿、凉血通便，中药外用洗剂熏洗坐浴，换药予肛泰栓、太宁栓剂纳肛、外敷青梅膏，每天早晚各1次，至创面愈合。

1.6观察指标

1.6.1疗效指标治愈时间；治愈率；术后当天、第3、7 d并发症情况(便血、水肿、疼痛、尿潴留、肛门狭窄、肛门失禁等)，术后1个月肛门镜随访观察内痔痔核萎缩及皮赘残留情况。

疼痛分级标准：Ⅰ度——肛门轻度坠胀疼痛，不影响患者行动，勿需处理；Ⅱ度——肛门坠胀疼痛，患者行动不便，但无明显痛苦表情，服一般止痛药即可缓解；Ⅲ度——肛门坠胀疼痛较重，患者活动受限，有痛苦表情，需用哌替啶(度冷丁)类药物方能止痛。便血分级标准：Ⅰ度——便后手纸少量染血；Ⅱ度——渗血较多，大便表面带血；Ⅲ度——滴血、射血；水肿分级标准：Ⅰ度——皮纹存在；Ⅱ度——皮纹不明显；Ⅲ度——皮纹消失、皮肤发亮。排尿障碍分级标准：Ⅰ度——无排尿障碍；Ⅱ度——有排尿困难，但可自行排出或经热敷及按摩下腹部后可排出；Ⅲ度——无法排尿，需导尿。肛门狭窄分级标准：Ⅰ度——排软便需努责，肛门食指通过困难者；Ⅱ度——排便困难，肛门不能食指通过者；Ⅲ度——排便排气均困难，小指通过困难。

1.6.2安全性评价指标血、尿常规；肝功能(ALT)肾功能(BUN、Cr)；心电图；手术前后肛管功能测定：肛管静息压、肛管舒张压、肛管最长收缩时间、肛管最大收缩压等；肛门功能评价：分别于术前、术后1个月采用为Wexner[2]计分法评价患者的肛门功能，主要包括干便、稀便、气体、需要衬垫、生活方式改变等，见表1。

表1　Wexner评分量表

注：从不为0；很少为每月少于1次；有时为每月超过1次且每周少于1次；常常为每周超过1次但每天少于1次；总是为每天超过1次。0分为正常，20分为完全失禁，分值高低代表肛门失禁的严重度。

2结果

2.1疗效评价标准参照《上海市中医病证诊疗常规》[3]治愈：症状消失，痔核明显缩小或消失；好转：症状改善，痔缩小；未愈：症状及体征均无变化。

2.2疗效分析

2.2.1三组治愈率、治愈时间比较见表2。

表2　三组治愈率、治愈时间比较[n(%)]

注：治疗组与对照2组治愈率相比，P>0.05,与对照1组相比，P<0.05；

治疗组平均治愈时间短于对照2组，P<0.05，长于对照1组(P<0.05)，

对照1组在平均治愈时间方面具有一定的优势。

2.2.2三组术后并发症发生情况比较治疗组术后当天、第3 d出血、疼痛程度、排尿障碍方面均较对照2组轻(P<0.05)，水肿方面相当(P>0.05)，对照1组术后并发症各项指标均优于治疗组、对照2组(P<0.05，P<0.05)；术后第7 d三组术后并发症各项指标均无显著差异(P>0.05)；三组均无肛门狭窄情况发生。

2.2.3三组术后1个月随访内痔痔核萎缩与皮赘残留情况比较肛门镜观察，治疗组内痔痔核萎缩不良4例，皮赘残留7例，对照1组内痔痔核萎缩不良12例，皮赘残留24例，对照2组内痔痔核萎缩不良3例，皮赘残留4例。治疗组优于对照1组(P<0.05)，与对照2组差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3肛门功能评价

2.3.1肛门失禁评估见表3。

2.3.2肛管动力学变化见表4。

表3　三组Wexner评分量表比较

注：治疗组与对照2组比较，*P<0.05

表4　三组肛管动力学相关指标比较 ±s)

注：三组患者肛管动力学比较,经t检验，治疗组与对照组术前肛管静息压、舒张压、肛管最大收缩压、

最长收缩时间均无显著性差异(P>0.05),治疗组与对照组术后各项指标均呈下降趋势，术后1

个月后随访，治疗组与对照1组比较，各项指标无显著性差异(P>0.05)，治疗组与对照2组术后

1月的肛管静息压、舒张压、肛管最大收缩压、最长收缩时间比较均存在显著性差异(P<0.05)。

2.4安全性评价三组患者治疗前后血、尿常规，肝肾功能检查均未见异常，治疗期间三组患者均无不良事件发生。

3讨论

老年痔病的临床特点：病程长、病情重、脱垂多、合并症多，临床治疗具有一定的困难，多数学者主张，原则上应采用保守疗法，在健康条件允许的情况下，可行手术治疗[4]。PPH技术被认为是符合痔现代理论的微创技术[5]，但临床运用存在局限性：价格昂贵，患者期望值高，医疗安全存在隐患；术后并发症老年男性尿潴留的发生率较高；部分患者存在大便失禁情况。

因此，针对老年痔病患者以便血及脱出为临床主要表现的疾病特点，选择个体化能满足解除症状的安全、快速、痛苦小、刺激小的疗法作为治疗的主要标准[6]。

目前研究发现，通过有效的痔上动脉结扎可以阻断位于黏膜下层的痔上动脉血供，从而使内痔静脉丛的血流减少，达到缩小痔核，减轻症状的目的，作为一种简便、安全、无痛、有效和低侵袭性微创外科治疗手段，已经获得了比较满意的临床疗效。而胶圈套扎是老人及高危患者的首选疗法[4]，原理在于胶圈的弹性压力可以阻断了直肠黏膜下血管与痔动静脉的交通吻合支血运，使套扎点发生缺血坏死脱落，局部形成纤维化瘢痕，从而达到使周围组织固定脱垂，使肛垫被向上悬吊和牵拉。RPH组对外痔未作处理，而套扎点过低或套扎不完全则容易造成皮赘水肿、痔核残留等肛门部不适感。

痔动脉结扎与胶圈套扎有机结合，能有效发挥两种术式的优势，痔动脉结扎断流固定脱垂的肛垫组织，胶圈套扎进一步通过套扎痔上黏膜，使肛垫上提，不仅消除了痔脱垂的症状，而且缓解了因肛垫下移而造成的静脉淤滞，进一步配合剪口结扎、肛管皮赘整形，疗效确切、治愈率高、符合目前痔病治疗的新理念，特别是针对老年痔病患者，属于方便、快捷、痛苦少的肛肠微创手术方式，本组数据显示，治疗组在术后肛门功能保护也具有一定的优势。

参考文献

[1] 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中华中医药学会肛肠病专业委员会，中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南(2006版)[J].中华胃肠外科杂志，2006，9(9):461-463.

[2] Bretagnol F,Rullier E, Laurent C,et al.Comparison of fuctional results and quality of life between intersphincteric resection and conventional coloanal anastomois for low rectal cancer[J].Dis conlon Rectum,2004,47(6):832.

[3] 上海市卫生局.内痔、外痔、混合痔.上海市中医病证诊疗常规[M].上海:上海中医药大学出版社，2003：325-328.

[4] 张东铭. 痔病[M].北京：人民卫生出版社，2004：280-281.

[5] 张布明，罗高宏，刘友和. 痔上黏膜环切术( PPH) 治疗老年人重度痔23例[J]. 外科理论与实践，2010,15(1)：74-75.

[6] 林晖，孙健.老年痔病的微创手术策略及研究进展[J],结直肠肛门外科杂志,2013,19(2):123-125.