经皮肾标准通道碎石在青年和老年肾结石患者中应用的比较

经皮肾标准通道碎石在青年和老年肾结石患者中应用的比较

张会朋王艳波赵明1姜凤鸣许宁

(吉林大学第一医院泌尿外科，吉林长春130021)

摘要〔〕目的评价经皮肾标准通道碎石应用于老年肾结石患者的有效性和安全性。方法回顾性分析该院2011年1月至2014年7月经皮肾标准通道治疗的肾结石患者，其中老年组(≥60岁)95例，青年组(≤40岁)136例。比较两组的一般资料、手术时间、结石清除率、并发症和住院时间等。结果老年组和青年组的一般资料无差异，两组手术时间、结石清除率、中转开放率、术后住院时间及手术前后血红蛋白变化率方面均无统计学差异；同时，老年组没有严重出血、邻近脏器损伤、感染性休克等并发症发生。结论经术前积极的调控及充分准备，对于老年患者，经皮肾标准通道碎石术是一个安全有效的方法。

关键词〔〕肾结石；经皮肾；标准通道

中图分类号〔〕R692.4〔

基金项目：吉林省卫生厅青年基金资助课题(No.2103Q026)

通讯作者：许宁(1962-)，男，主任医师，主要从事膀胱肿瘤的基础与临床研究。

1松原市中心医院

第一作者：张会朋(1988-)，男，在读硕士，主要从事膀胱肿瘤的基础与临床研究。

肾脏出血是经皮肾手术的常见并发症之一〔1〕，国内多数医疗机构为避免肾脏严重出血的发生而多选用微通道(F16-F18)的方式行经皮肾手术〔2，3〕。尽管微通道行经皮肾手术具有通道小、出血少的优点，但手术时间长、碎石效率低、感染风险高，因此，采用标准通道(F24)的方式进行经皮肾手术逐渐被国内外学者所采纳〔4,5〕。然而，老年肾结石患者由于高龄、并发症多、心肺功能差等特点，是否适合行标准通道经皮肾手术尚缺乏足够的研究支持。本文回顾性分析经皮肾标准通道治疗的肾结石患者，比较老年患者与青年患者在结石清除率、手术时间、住院时间及术后并发症方面的差异。

1资料和方法

1.1临床资料老年组(≥60岁)95例，青年组(≤40岁)136例，所有患者术前均行超声、腹部立体平片(KUB)及静脉肾盂造影(IVP)检查，必要时行输尿管CT检查进一步明确结石大小及部位。入选标准：(1)肾结石≥2 cm或输尿管上段结石≥1.5 cm；(2)无严重心肺脑功能异常及凝血功能障碍。

1.2仪器和器械采用Alock 5彩色超声仪、探头频率3.5 MHz；Cook 18G经皮肾穿刺针；Cook或Bard F24球囊扩张器；CLINY 0.032泥鳅导丝；Stoz经皮肾镜；美国Cyberwand双导管碎石机。

1.3手术方法病人平卧手术台上，全麻，患者先取截石位，患侧逆行插管；然后俯卧于手术台上，腹部垫起，超声探头于腰部十二肋下或十一肋间探查肾脏，确定穿刺位置后助手由逆行插管注入生理盐水制造人工肾积水，术者穿刺成功后经穿刺针置入导丝后拔除穿刺针，经导丝置入球囊扩张器，连接压力泵并注水，沿球囊推入F24扩张鞘，退出球囊，置入肾镜，进镜时观察见通道已进入肾盏，证实通道建立成功，连接双导管碎石系统进行碎石。在X线和超声配合下寻找残石，最后常规留置双J管和肾造瘘管，术后24 h内打开肾造瘘管，术后3 d拔出肾造瘘管，术后4～6 w后拔除双J管并随访。

1.4统计学方法应用SPSS18.0软件，计量资料采用独立样本t检验和方差分析，计数资料采用χ2检验。

2结果

2.1两组患者临床特点的比较见表1。两组性别比、体重指数(BMI)、结石类型、结石最大径及肾积水均没有统计学差异(P>0.05)，但老年组高血压、糖尿病、心血管系统、呼吸系统疾病及神经系统并发症明显高于青年组(P<0.001)。

表1　两组患者临床特点比较 ± s)

2.2两组患者围术期的相关比较尽管老年组的手术以单通道为主，而青年组双通道比例稍高，但两组相比无差异(P=0.059)，两组手术时间及术后住院时间无差异(P>0.05)。患者均一次手术成功，无中转开放手术。两组结石清除率、手术前后血红蛋白的变化值无显著差异(P=0.359)。老年组术中及术后没有输血、胸腔积液、临近脏器损伤及感染性休克发生，2例出现高热(低温>40℃)，经积极抗感染治疗后患者康复出院。对照组2例，术中及术后输血，3例高热。见表2。

表2　两组患者围术期的相关比较 ± s)

1)结石清除：无结石残留及残留无功能性结石(结石直径<4 mm)

3讨论

经皮肾碎石取石术(PCNL)是泌尿外科风险最高的手术之一〔6〕，目前常规的手术体位为俯卧位，而俯卧位压迫胸腹部，妨碍膈肌活动和压迫主动脉乃至下腔静脉，导致呼吸和循环等生理功能的相应改变，但由于老年患者心、肺功能代偿能力差且常合并慢性疾病，因此行PCNL风险可能更大。有学者采用斜仰卧位及仰卧位行PCNL手术，但相比传统的俯卧位手术，尽管斜仰卧位及仰卧位可增加患者的舒适度并提高麻醉医生对患者的观察，但具有穿刺风险高、清石率低等风险。

本研究结果表明，尽管高龄患者的并发症较多，但采用标准通道的方式行PCNL手术的并发症少，安全、有效。Nakamon等〔7〕比较了61例65岁以上和385例65岁以下的患者经皮肾手术情况，结果发现尽管高龄组并发症更多，且高龄组菌血症的发生率稍高，但总体而言，高龄组患者行PCNL手术同样安全有效。汤春波等〔8〕同样发现PCNL治疗老年肾结石安全、疗效满意。甘丽霞等〔9〕发现老年患者功能减退,代偿能力低,PCNL时应加强监护和及时纠正酸中毒,尽量缩短手术时间,保障患者手术期间的安全。

行PCNL手术应注意以下事项：(1)术前调控血压、血糖，改善心、肺功能；(2)术前积极抗感染治疗，必要时先行肾造瘘，Ⅱ期行PCNL；(3)相比硬膜外麻醉，全麻更安全；(4)术中尽可能降低灌注压力；(5)为避免术后寒颤、低体温，可采用温盐水灌注；(6)缩短手术时间。

4参考文献

1Wang Y,Jiang F,Wang Y,etal.Post-percutaneous nephrolithotomy septic shock and severe hemorrhage:a study of risk factors〔J〕.Urol Int,2012;88(3):307-10.

2任文锋,杨金瑞，赵洪青，等.微通道经皮肾镜钬激光碎石术治疗上尿路结石185例临床观察〔J〕.中国现代手术学杂志,2014;18(4):311-3.

3Zeng G,Zhao Z,Wan S,etal.Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for simple and complex renal caliceal stones:a comparative analysis of more than 10,000 cases〔J〕.J Endourol,2013;27(10):1203-8.

4徐冉，李菘，赵洪清，等.微通道与标准通道经皮肾镜碎石术处理肾铸型结石疗效的比较〔J〕.中南大学学报(医学版),2012;37(8):840-3.

5Desai M,De Lisa A,Turna B,etal.The clinical research office of the endourological society percutaneous nephrolithotomy global study:staghorn versus nonstaghorn stones〔J〕.J Endourol,2011;25(8):1263-8.

6El-Nahas AR,Shokeir AA,El-Assmy AM,etal.Post-percutaneous nephrolithotomy extensive hemorrhage:a study of risk factors〔J〕.J Urol,2007;177(2):576-9.

7Nakamon T,Kitirattrakarn P,Lojanapiwat B.Outcomes of percutaneous nephrolithotomy:comparison of elderly and younger patients〔J〕.Int Braz J Urol,2013;39(5):692-700.

8汤春波，温海涛，齐勇，等.经皮肾取石术在老年肾结石患者中的应用〔J〕.中国微创外科杂志,2012;12(11):1023-5.

9甘丽霞，刘刚，刘燕洁，等.老年患者经皮肾镜取石术血气分析和血流动力学变化的研究〔J〕.广西医学,2010;32(8):917-8.

〔2014-09-12修回〕

(编辑袁左鸣)