Narcotrend脑电监测全身麻醉对老年患者早期术后认知功能障碍的影响

Narcotrend脑电监测全身麻醉对老年患者早期术后认知功能障碍的影响

徐忠厚郑立东李家宽

(六安市人民医院麻醉科，安徽六安237005)

摘要〔〕目的探讨Narcotrend脑电监测对全身麻醉老年患者术后认知功能障碍(POCD)的影响。方法选择该院收治的择期全麻行腹部手术的老年患者50 例，随机分为观察组和对照组各25例，对照组麻醉医师根据临床经验判断麻醉深度并调整用药，观察组以NT监测数据判断麻醉深度并调整用药。常规监测患者心率(HR) 、心电图(ECG)、平均动脉压(MAP)变化情况，计算麻醉期间丙泊酚用量、手术时间、拔管时间、清醒时间及认知功能障碍发生情况。结果两组患者诱导时MAP均有所下降，其他各时点两组HR 、MAP 检测值差异无统计学意义(P>0.05) ；观察组丙泊酚用量显著低于对照组(P<0.05)；两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05) ，但观察组拔管时间及清醒时间显著早于对照组(P<0.05) ；两组术前及术后24 h 的简易智力状态检查法(MMSE)评分差异无统计学意义(P>0.05) ；但观察组术中评分显著高于对照组(P<0.05) 。结论麻醉过程中采用Narcotrend脑电监测，可显著提高麻醉镇静深度判断的准确性，有效降低老年患者POCD的发生。

关键词〔〕Narcotrend监测；全身麻醉；术后认知功能障碍

中图分类号〔〕R614.2〔

第一作者：徐忠厚(1972-)，男，副主任医师，主要从事老年患者麻醉围术期并发症研究。

术后认知障碍(POCD)多见于老年患者，发病机制目前尚未十分明确，影响因素复杂多样，但与围术期麻醉管理密切相关。研究报道〔1〕，麻醉对术后认知功能的影响不可忽视。对全麻患者监测术中意识水平，维持适宜的麻醉深度，不仅可以避免麻醉过深过浅，降低术后苏醒延迟及术中知晓的发生率〔2〕，还可以维持术中血流动力学稳定，减少麻醉药物消耗，快速恢复意识及降低POCD发生。Narotrend脑电监测仪是一种新型麻醉深度监测仪，有研究〔3〕认为它能够有效反映麻醉深度变化，指导麻醉药物合理使用，本研究运用麻醉趋势分级进行麻醉深度监测，以期为老年患者麻醉管理提供临床参考。

1资料与方法

1.1临床资料经医院伦理委员会同意，患者及家属均签署麻醉知情同意书。选择我院2014年1～10月择期在全麻下行腹部手术的老年患者50例，按美国麻醉师学会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级。男33例，女17例；年龄65～78〔平均(72.4±5.6)〕岁；体质量57～74 kg ，平均(65.6±4.7)kg ；抽签法随机分为观察组和对照组各25例。观察组男16例，女9例，ASAⅠ级19例，Ⅱ级6例，年龄(72±7)岁，身高(162±7)cm，体质量(65±9)kg,受教育程度(7±3)年；对照组男17例，女8例，ASAⅠ级18例，Ⅱ级7例，年龄(70±8)岁，身高(161±8)cm，体质量(67±7)kg，受教育程度(6±2)年。两组患者年龄、性别及体质量等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入和排除标准纳入标准：行腹部全麻手术，受教育年限>6年，手术时间2 h以上。排除标准：术前精神类药物服用者及患有神经精神类疾病、严重听力、视力障碍者，合并严重心、肝、肾、肺部疾病者；围术期发生不良事件者(如大量出血>500 ml，严重感染等)；围术期出现严重低血压或持续的低氧血症；各种原因导致未严格执行试验方案者。

1.3方法所有患者入室后建立静脉通道，以8～10 ml·kg-1·h-1补液，桡动脉穿刺后采用有创动脉测压，常规监测生命体征，包括心电图(ECG)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、尿量等，并用乙醇棉球脱去前额和双侧眉弓皮肤的油脂，粘贴Narcotrend专用电极，使1a、1b二者之间距离>8 cm，保证皮肤电阻低于6 kΩ。连接NT，开始麻醉Narcotrend的数据采集。麻醉方法均为气管内静脉复合麻醉。两组均由静脉通道连接靶控输注装置，以血浆浓度为靶浓度，行麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05～0.1 mg/kg、缓慢静脉注射舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg，靶控输注丙泊酚(初始靶浓度2.0 μg/ml，逐渐增加靶浓度)，待患者意识消失后，给予罗库溴铵0.6～0.8 mg/kg，肌松完善后气管插管接麻醉机行控制呼吸，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率(RR)12次/min，吸呼比1∶2，维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)35～45 mmHg。麻醉维持:手术开始切皮时，观察组根据NT麻醉深度监测仪数据调整麻醉药用量，控制麻醉深度目标范围在D2～ E1(46～20)级；对照组凭借麻醉医师经验给予麻醉药。术中靶控输注丙泊酚(血浆靶浓度2.5～3.5 μg/ml)，间断静脉注射舒芬太尼、罗库溴铵，根据手术进程调整丙泊酚浓度，维持合适的麻醉深度，缝合皮肤时停止靶控输注丙泊酚，同时接镇痛泵行静脉自控镇痛(PCIA)(镇痛液配方为舒芬太尼100 μg+布托啡诺4 mg共150 ml)。每组患者均未使用麻醉拮抗药，达以下条件时拔出气管导管：自主呼吸恢复，咳嗽及吞咽反射恢复，意识清醒，能按指令举臂，潮气量>5 ml/kg，呼吸空气5 min SpO2在95%以上，RR 12～18次/min，PETCO2<45 mmHg。

1.4观察指标观察记录患者诱导前、诱导后、手术30 min 、术毕、拔管时的HR、平均动脉压(MAP)变化情况，麻醉期间丙泊酚用量，手术时间、拔管时间、清醒时间及术前、术中及术后24 h认知功能障碍情况。

1.5判定标准采用简易智力状态检查法(MMSE) 评分，评估患者认知状况。对患者术前、术中及术后24 h 认知功能进行评定，MMSE 评分主要是通过询问时间地点的定向力、注意力、计算能力、短期回顾语言即刻回忆和复制图形的能力等内容定量地评价其认知功能，测试最高分为3分，如果术后测试值与基础值比较，下降≥2分，则认为发生认知功能障碍〔4〕。

1.6统计学方法应用SPSS17.0软件行t、χ2检验。

2结果

2.1患者各时点MAD和HR变化情况比较两组诱导时MAP均下降，其他各时点HR、MAP 值差异不显著(P> 0.05) 。见表1。

2.2两组患者麻醉期间丙泊酚用量比较观察组丙泊酚用量〔(687 ± 76)mg〕显著低于对照组〔(832 ±79)mg〕(P<0.05) 。

2.3两组拔管时间、清醒时间比较观察组手术时间〔(3.2±0.6)h〕与对照组〔(3.1±0.8)h〕差异不显著(P> 0.05)；观察组拔管及清醒时间〔(10±3)min、(13±4)min〕显著短于对照组 〔(25±8)min、(21±6)min〕(P<0.05) 。

2.4两组MMSE 评分比较见表2。两组患者术前及术后24 h的MMSE 评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1　两组患者各时间点HR 、MAP比较

表2　两组MMSE 评分比较 ，分)

3讨论

POCD是指麻醉手术后患者记忆力抽象思维及定向力等方面的障碍，同时伴有社会活动能力的减退，即人格社交能力和技巧的改变〔5〕。POCD常发生于老年患者，可能是神经系统老化的基础上，由于麻醉手术等外界因素诱发或加重的退行性改变，是多种因素综合作用的结果〔4〕。有研究〔6〕证明麻醉深度与POCD发生有一定的关系，但尚未有统一观点。我国老龄化严重，手术患者中的老年人比例相应增加，老年人机体的老化使医师对麻醉的用药量难以掌握，麻醉深度也难以控制，是老年患者麻醉风险增加的主要原因。在未实施麻醉深度监测的过程中，医师主要依据患者的血流动力学及生命体征参数变化控制麻醉药物的使用剂量，盲目性高。Narcotrend〔3〕是一种新的用于监测麻醉深度的脑电图(EEG)方法，能记录和显示EEG信号，以监视脑部的活动状态。它以原始脑电数据为基础，利用Kugler多参数统计和微机处理，将脑电信号形成6个阶段15个级别的量化指标，即A、B0-2、C0-2、D0-2、E0-2、F0-1，并同时显示α、β、γ、δ波的功率谱变化情况和趋势。阶段A表示清醒状态；B是镇静状态；C是浅麻醉状态；D是常规麻醉状态；E是深度麻醉状态；F是脑电活动的消失 。同时使用0～100无量纲EEG指数(100=清醒，0=最深程度麻醉)，反映从清醒到深度麻醉的整个过程，使得应用更加完善。以量化方式反映麻醉深度，并具有个体化优势。研究〔7〕表明，NT指数和分级是临床麻醉和催眠深度的有效指标，与丙泊酚的血浆、效应室浓度有良好的相关性，与其他的麻醉监测如脑电双频指数(BIS)、AEP等也具有一致性，实际应用中NT分级处于D2-E1水平代表最为理想的麻醉深度。

本研究提示患者在麻醉过程中，麻醉深度与血压、HR的变化相关性较差，特别当患者合并心血管疾病时，血流动力学指标的变化更难以反映麻醉深度〔8〕，因此，血流动力学指标不能较好反映麻醉深度。本研究提示应用Narcotrend脑电监测可以减少麻醉药物的使用量不仅可达到较好麻醉效果，降低麻醉药物使用量，使患者提前清醒，还减少老年患者POCD的发生。

4参考文献

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〔2014-11-15修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)