大面积脑梗塞的临床特点与治疗

高毅然

(繁昌县医院，安徽 繁昌　241200)

大面积脑梗塞的临床特点与治疗

高毅然

(繁昌县医院，安徽 繁昌241200)

摘要：目的分析大面积脑梗塞临床特点、治疗情况与预后，分析预后影响因素。方法调取既往收治的45例大面积脑梗塞患者病历资料，进行回顾性分析，描述统计其一般资料、临床表现、治疗、预后情况，并对比好转与未好转者临床资料。结果男女比例1.5∶1，年龄8～78岁，平均(63±16)岁，60～79岁30例；有相关病史40例；静息状态发病36例，急性发病21例；病因：脑血栓33例；首发症状四肢乏力25例，言语不清21例；体征不同程度意识障碍27例，偏瘫35例，不同程度语言障碍22例；住院期间并发症14例；影像学表现：左侧20例，双侧2例，大脑中动脉22例，颈内动脉12例，24h内就诊33例，其中19例行CT检查见低密度灶10例；占位性病变31例，转为出血性脑梗死8例；急性期给予脱水、脑细胞营养保护、改善脑血管循环药，5例患者给予静脉溶栓，10例给予抗凝治疗，适时给予甘露醇脱水降颅内压，部分重症者给予速尿强化脱水，定时查肝肾功能等生化指标，3例转外科骨瓣减压术治疗；死亡14例，好转4例，无变化19例，加重5例，植物生存3例；好转患者有相关病史比重64.29%、年龄≥75岁比重7.14%、有意识障碍体征比重28.57%、转出血比重7.14%、有并发症比重14.29%、均低于未好转者100.00%、25.81%、74.19%、22.58%、38.71%，抗凝或溶栓治疗率71.43%高于未好转者16.13%，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论大面积脑梗死患者病情特异性较强，梗死多位于中主动脉，血肿形成率、转出血率较高，送院时及时发现病灶确诊，采取对症治疗是改善患者预后的关键，但几乎所有患者均死亡或致残。

关键词：大面积脑梗死；临床特点；骨瓣减压

大面积脑梗塞(Massive brain infarction，MBI)是指脑动脉主干完全闭塞引起的大脑半球大部分脑组织缺血梗死，该症起病急骤、病情危重且复杂多变、死亡率与致残率极高，死亡率约为40%～60%[1]。MBI流行病学与病因学显示，患者有年轻化趋势，诱因愈加复杂，多见于血栓、手术患者，不可预见性增强，给治疗增加了困难。MBI尚无明确诊断定义，症状表现与脑出血较类似，医师在争分夺秒的抢救中，常将其误诊为脑出血，部分患者经早期CT诊断亦难以发现病灶，延误治疗时机[2]。内科治疗、介入溶栓与外科手术是治疗BMI的主要方法，以及时、有效的恢复脑血流、防治脑血肿、改善微循环、保护脑组织与防治并发症为治疗原则，不同疗法各有优缺点，把握时机、综合治疗是改善患者预后的关键[3]。本次研究就我院既往收治的大面积脑梗塞患者临床资料进行回顾性分析，探讨其临床特点、治疗与预后。

1资料及方法

1.1一般资料本组患者45例，收治于2012年2月～2013年8月，其中男27例，女18例，年龄8～78岁，平均(63±16)岁。既往病史：高血压24例、冠心病12例、糖尿病8例、风心病2例、房颤11例、脑梗死11例(≤1年复发5例、1～5年复发3例、≥5年复发3例)。活动状态发病9例、静息状态发病36例，无征兆急性发病21例，疾病进展过程中出现不同程度意识障碍27例。诊断标准：梗死面积>3 cm2且累及脑解剖部位2支脑血管主干供应区；24 h CT提示同侧大脑半球三个及以上脑叶低密度灶；脑梗塞总面积>20 cm2。纳入标准：①符合诊断标准确诊；②均在我院完成诊疗；③临床资料均完整。

1.2方法调取患者病历资料，进行回顾性分析，收集指标包括一般资料如年龄、性别、病史、病程，临床表现包括体征、症状、影像学资料，治疗、预后情况等。

1.3判定标准改良爱丁堡-斯堪的纳维亚量表(ME-SSS)，计算入院时入院后14日神经功能缺损评分，将疗效分为：①好转(包括痊愈、显著进步、进步)，功能缺损评分下降18%以上，病残程度4~5级以上；②无变化：功能缺损评分下降17%医学，病残程度6～7级；③恶化(包括死亡)：功能缺损程度评分增加[2]。

2结果

2.1男女比例1.5∶1。年龄8～18岁，其中<30岁者1例，30～59岁10例，60～79岁30例，≥80岁4例，60～79岁为MBI高发年龄段。明确病因：脑血栓33例，脑栓塞8例，手术1例，不明原因3例。首发症状表现：四肢乏力25例，言语不清21例，意识障碍9例，头痛9例，视力模糊2例。体征：不同程度意识障碍27例(嗜睡14例、昏迷8例、昏睡5例)，偏瘫35例(累及双侧6例、出现双侧不完全瘫2例)，单侧偏瘫中左侧15例、右侧14例，脑膜刺激证阳性2例，不同程度语言障碍22例(完全失语11例、不完全11例)，同向凝视征13例。住院期间并发症：肺部感染7例，上消化道出血4例，中枢性高热4例，癫痫3例，室性心律失常1例。影像学检查：入院后行CT/MRI确诊，左侧20例，右侧23例，双侧2例，其中小脑半球梗塞1例。梗死部位：左侧中，大脑中动脉10例，颈内动脉7例，大脑前动脉2例，大脑中动脉与大脑后动脉1例，右侧中，大脑中动脉12例，大脑中动脉与大脑后动脉6例，颈内动脉5例。24 h内就诊33例，其中19例行CT检查低密度灶10例。影像学检查发现占位性病变31例。7～14d复查26例，转为出血性脑梗死8例。

2.2治疗与预后急性期尚未确诊时给予依达拉奉治疗，给予脑细胞营养剂、改善脑血管循环药。防治并发，5例患者给予静脉溶栓，10例给予抗凝治疗。确诊患者均给予甘露醇脱水降颅内压治疗，部分重症者给予速尿、白蛋白强化脱水。定时查肝肾功能、心电图、电解质水平，预见性用药防治并发。3例经保守治疗无效，复查CT血肿形成，且仍呈持续恶化之中，转外科手术治疗，均行骨瓣减压术。

45例患者中，死亡14例，存活患者中ME-SSS评价好转4例，无变化19例，加重5例，植物生存3例。存活患者均存在不同程度偏瘫，丧失生活自理能力。

好转患者有相关病史比重、年龄≥75岁比重、有意识障碍体征比重、转出血比重、有并发症比重、均高于未好转者，抗凝或溶栓治疗率低于未好转者，差异具有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1　好转者与未好好转者影响因素[n(%)]

注：与好转者相比，*P<0.05。

3讨论

大面积脑梗塞约占脑梗塞的10%，起病急、病情复杂、并发症多，致残致死率极高，本次研究也证实了这一点，急性发病21例，初期部分患者尚无明显意识障碍，CT/MRI表现尚好，但24h复查CT/MRI可见病灶，死亡率达31.11%，属正常水平。本组患者8例转出血性脑梗死，后者是致患者死亡的主要原因，也给抗凝、溶栓治疗增加了风险。再出血多与血肿形成有关。因此定时行影像学检查，确诊MBI以便及时采取对症治疗有助于抑制疾病进展，改善患者预后。MBI并发率较高，本组患者并发率31.11%，加之高合并症发生率88.89%，患者身体状况可迅速恶化，引起代谢紊乱、酸中毒，诱发多器官功能障碍致患者死亡，因此治疗应积极控制合并症、防治并发。关于溶栓与抗凝治疗价值尚无定论，但从本次研究来看，好转患者溶栓、抗凝比重高于未好转者，提示溶栓、抗凝对于改善患者预后具有一定积极意义。

综上所述，大面积脑梗死患者病情特异性较强，梗死多位于中主动脉，血肿形成率、转出血率较高，送院时及时发现病灶确诊，采取对症治疗是改善患者预后的关键，但几乎所有患者均死亡或致残。

参考文献：

[1]卢晓航，黄晓新.大面积脑梗塞的临床特点与治疗[J].中华全科医学，2010，8(2):175-176.

[2]全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：381.

[3]宋吉运，张镛，尿激酶颈动脉溶栓与静脉溶栓治疗急性脑梗死患者疗效比较[J].中国危重病急救医学，2009，12(5):287-289.

作者简介：高毅然(1965—)，男，安徽繁昌人，主要从事临床内科诊断工作。

中图分类号：R742

文献标识码：B

文章编号：1004-7115(2015)04-0431-02

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2015.04.026

(收稿日期2012-10-8)