自拟真人养脏汤治疗脾肾阳虚型溃疡性结肠炎的临床观察

周策 唐太春 余乐来 龙浩然 黄德铨#

（1成都中医药大学2009级七年制中医学 四川成都610075；2成都中医药大学附属医院 四川成都610072）

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种以反复发作的腹泻、黏液脓血便、腹痛为主要临床表现[1]，病变主要累及直肠、结肠黏膜及黏膜下层的慢性非特异性炎症，属炎症性肠病（IBD）范畴。本病可归属于中医“痢疾、肠僻、泄泻”等范畴，特别是与中医的“休息痢、久痢”最为接近。近年来该病在我国的患病率和发病率有明显增加趋势[2]。由于本病是由多种病因引起的慢性及复发性炎症且具有终身复发倾向，故又有病程长、难治愈、停药复发率高等特点。病久多虚，久病则气损及阳，故临床上多见脾肾阳虚证型。患者多表现为病久迁延不已、反复发作、脐腹冷痛时作、喜温喜按、食少纳差、形寒肢冷、舌淡苔白或有齿痕、脉沉细。本文对成都中医药大学附属医院2013年5月～2014年9月收集的87例脾肾阳虚型UC患者分别采用自拟真人养脏汤和美沙拉嗪治疗，并对两种治疗疗效进行比较，旨在寻求对脾肾阳虚型溃疡性结肠炎的最佳治疗方案。现将研究结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究病例均为2013年5月～2014年9月在成都中医药大学附属医院肛肠科就诊的脾肾阳虚型溃疡性结肠炎患者共90例，采用随机数字表分为治疗组与对照组各45例。试验过程中，治疗组有1例因经济原因退出，1例因无法按时口服中药汤剂退出；对照组有1例因不良反应退出故最后完成研究者共87例，治疗组43例和对照组44例。治疗组：男24例，女19例，年龄（37.65±11.36）岁，病程（4.34±0.91）年；对照组：男 21 例，女23例，年龄（36.23±10.15）岁，病程（3.72±0.83）年两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 参照2012年中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组关于中国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见[3]的诊断标准。

1.3 纳入标准 确诊为溃疡性结肠炎的患者；年龄18～65岁；具有良好的依从性；自愿参加并签署知情同意书的患者。中医辨证属于脾肾阳虚证[4]，主症：（1）久泻不止，夹有白冻，甚则完谷不化，滑脱不禁；（2）形寒肢冷。次症：（1）腹痛喜温喜按；（2）腹胀，食少纳差；（3）腰酸膝软；（4）舌质淡胖，或有齿痕，苔薄白润；（5）脉沉细。上述证候确定：主症必备，加次症2项以上即可辨证为脾肾阳虚型。

1.4 排除标准 （1）年龄＜18岁或＞65岁者；（2）妊娠期、哺乳期或近期有妊娠计划的患者；（3）有水杨酸类药物过敏史及过敏体质者；（4）应用糖皮质激素及免疫抑制剂药物停药时间＜4周者；（5）有活动性胃或十二指肠溃疡者；（6）合并严重的心、脑、肺、肝、肾等重要脏器疾病以及血液疾病、消化道肿瘤、精神疾病患者；（7）不愿意配合参加研究者。

1.5 治疗方法

1.5.1 治疗组 采用自拟真人养脏汤加减治疗。基础方：党参30 g、炙黄芪40 g、炒白术30 g、茯苓15 g、肉豆蔻 10 g、肉桂 6 g、干姜 10 g、乌梅 15 g、五味子 9 g、白芍20 g、生地黄 12 g、白头翁 15 g、黄连 6 g、炙甘草6 g。加减用药原则：泻下赤多白少者，生地黄用量加至20 g，易白芍为赤芍20 g，或加用地榆15 g；腹痛甚者，白芍用量加至30 g，或加用高良姜12 g、延胡索9 g；里急后重者，加用木香9 g、槟榔12 g；畏寒肢冷甚者，肉桂、干姜用量加至20 g，或加用炮附片15 g（宜先煎1 h，至口尝无麻辣感为度）；兼食少纳差者，加用炒谷芽15 g、焦山楂15 g；兼情绪抑郁者，加用柴胡15 g、郁金12 g；患者处于月经期间者，减少具有活血化瘀功用药物的用量。每2日1剂，水煎3次，共取汁约900 ml，分早、中、晚3次温服，每次约150 ml，连用6周。

1.5.2 对照组 采用美沙拉嗪肠溶片（国药准字H19980148），每日 3次，每次 0.5 g（2 片），急性发作期每日4次，每次1 g（4片），病情相对稳定后再逐渐减量；连用6周。

1.5.3 注意事项 两组患者在治疗期间均不再服用与治疗本病相关的药物；重视患者的营养状况，建议患者治疗期间食用富含维生素、易消化、少纤维食物，忌辛辣、肥甘厚味食物，避免刺激性食物。

1.6 观察指标 治疗6周后，对两组患者的主要症状和综合疗效进行评价；嘱患者继续服药并随访临床治愈和显效的患者3个月以观察复发率。

1.7 疗效指标 参照中华中医药学会脾胃病分会制定的《溃疡性结肠炎中医诊疗共识（2009）》[4]中的有关标准拟定。（1）主要症状的记录与评价：主要症状指腹泻、黏液脓血便、腹痛、形寒肢冷、里急后重临床控制：症状消失；显效：症状分级减少2级；有效：症状分级减少1级；无效：达不到以上标准者（主要症状分级记录：0级：没有症状，积0分；Ⅰ级：症状轻微，不影响日常生活，积1分；Ⅱ级：症状中等部分影响日常生活，积2分；Ⅲ级：症状严重，影响到日常生活，难以坚持工作，积3分）。（2）综合疗效评定标准：症状消失为临床治愈，症状改善百分率≥80%为显效，50%≤症状改善百分率＜80%为有效症状改善百分率＜50%为无效，症状改善百分率负值时为恶化。其中，总有效率=（临床治愈+显效）本组总例数×100%；复发率=复发/（临床治愈+显效）×100%。

1.8 安全性 治疗前后检测血、便常规及肝、肾功能。记录并评价治疗过程中的不良反应，描述特征包括：类型、严重程度、发生时间、持续时间、频率等。

1.9 统计方法 采用SPSS20.0软件进行统计分析。对符合正态分布、方差齐性的计量资料进行单因素方差分析，不符合者采用非参数检验；计数资料（复发率）的比较采用χ2检验；等级资料（主要症状疗效、综合疗效）的比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后主要症状的疗效比较 治疗6周后，治疗组腹泻、黏液脓血便、腹痛、形寒肢冷里急后重症状疗效均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01或P＜0.05）。表明治疗组在改善脾肾阳虚型UC患者的主要症状方面优于对照组。见表1

表1 两组患者治疗后主要症状的疗效比较（例）

2.2 两组患者治疗后综合疗效比较 治疗6周后治疗组的综合疗效优于对照组，差异有统计学意义（Z=-1.983，P＜0.05）。见表 2。

表2 两组患者治疗后综合疗效比较

2.3 两组患者治疗后3个月内复发情况比较 治疗后3个月内治疗组复发率为27.03%，对照组复发率为35.48%，差异无统计学意义（χ2=0.565，P＞0.05）。说明脾肾阳虚型UC的复发率较高，在防止复发方面治疗组与对照组的差异不明显（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗后3个月内复发情况比较

2.4 安全性评价 治疗期间，对照组有1例患者因服药后，多次出现恶心、腹泻加重、乏力、头晕等不适，考虑为药物的不良反应，患者退出试验；治疗组无严重不良反应发生。

3 讨论

“溃疡性结肠炎”过去被认为是欧美多见、亚非地区较少见的一种疾病。但现在研究表明，UC在我国也是一种较常见的消化系统疾病，并在逐渐成为一个新热点。中国炎症性肠病协作组[5]通过回顾性分析3 100例UC住院病例，提示我国患病率约为11.62/105，且发病率有逐年上升趋势，严重程度以轻、中度为主，疾病类型以慢性复发型和初发型为主，暴发型少见，可能与诊疗手段的改进与普及、生活水平的提高、生活方式的西化有关；可见地域因素在UC发病中起一定作用[6]。目前西医药物治疗主要有氨基水杨酸类、糖皮质激素、免疫抑制剂及其他辅助治疗药物如抗感染药物、抗胆碱能药物等；但一些药物可出现恶心、呕吐、腹泻加重甚至过敏等不良反应，可能导致病情进一步加重，且停药后存在较高的复发率。

中医学文献中虽无“溃疡性结肠炎”这一病名，但据该病的临床表现当属“休息痢、久痢和肠僻”等范畴，历代医家对此类病证的认识则颇为丰富。其病因、病机归纳起来多由先天禀赋不足、脾胃虚弱，或外感邪毒，或饮食不节，或情志不畅而诱发，导致脾胃受损、湿热疫毒蕴结肠中，阻滞脉络，腑气壅塞，血腐肉败而罹患该病。早在《素问·阴阳应象大论》中就有“湿胜则濡泻”、“清气在下，则生飨泄”之论，认为湿邪是导致泄泻的重要原因。刘河间在《素问病机气宜保命集》中有云：“泻而便脓血，气行而血止，行血则便脓自愈，调气则后重自除”，强调调气和血对痢疾治疗的重要性。《杂病源流犀烛·泄泻源流曰：“是泄虽有风寒热虚之不同，要未有不源于湿者也”。《景岳全书·泄泻》中也有所论述：“泄泻之本，无不由于脾胃”，脾为后天之本，主运化，脾虚则湿盛湿盛则泄泻。本病虽病位在大肠，但与脾肺关系密切，病久则迁及肝、肾，多为本虚标实、虚实夹杂之证。这与西医学认为UC属于心身疾病且具有终身复发倾向的观点相符。

现代中医对UC的治疗，多从清热解毒、健脾化湿、疏肝健脾、调气行血、固肠止泻等立论。田振国教授[7]创立“宣通气血、寒热并用”治则，提出“通”法治疗UC，认为宣通气血、祛瘀生新，气血通畅，肠络无阻，邪毒趋散，才能止泻痢。杨巍教授[8]提出UC的病因以“湿”为要，可分为发作期与缓解期，治以祛湿化湿。李乾构[9]认为中药内服配合灌肠是治疗UC的重要手段，使药物直达病所，有利于肠黏膜局部炎症的消退、溃疡愈合和病变组织恢复。岳宏等[10]对1979～2007年有关UC中医辨证的文献进行统计分析共获取443个证候类型，经证候规范后为93个出现频率大于5%的证候依次为：脾肾阳虚、湿热肝郁脾虚、脾胃虚弱、气滞血瘀。现代研究还发现，在UC的发病中，肠黏膜炎性细胞的凋亡减慢和结肠上皮细胞的凋亡在UC的形成中起一定的作用，是UC致病的一个重要环节[11]。

笔者采用自拟真人养脏汤治疗脾肾阳虚型UC，全方系由《太平惠民和剂局方》中真人养脏汤与《伤寒论》之白头翁汤的组方思想中化裁而来，且兼具四神丸之温肾暖脾、乌梅丸之寒热并用等特性，故本方的温阳止泻、寒热并用治疗特点更为明确。方中重用党参、炙黄芪、炒白术、茯苓以补气、健脾、除湿针对“泄泻之本，无不由于脾胃”而设；伍以肉豆蔻肉桂、干姜体现“暖脾胃，固大肠”、“温肾阳”而治本臣以白芍、生地黄、乌梅、五味子养血敛阴、涩肠止泻，且兼有柔肝止痛、止血之功；佐以白头翁、黄连清热解毒、燥湿治痢；炙甘草调和诸药、顾护脾胃。诸药合用，补气健脾、温阳止泻，寒热并用，双向调节，标本兼顾，证症同治。《灵枢·口问》有云：“邪之所在，皆为不足”，正气不足是感邪发病的主要原因，正虚是主要矛盾，正气抗邪必定消耗正气，故应重视“扶正气”在慢性病治疗中的应用。现代药理研究表明，党参有调节胃肠运动、抗溃疡、抗炎等功效[12]；生地黄有抗炎、抗过敏等作用[12]；肉桂中桂皮油对革兰氏阴性菌及阳性菌有抑制作用[12]；黄连对多种病原微生物有抑制作用，对痢疾杆菌抑制作用尤强，并有抗炎、抗腹泻、抗溃疡的功效[12]，可用于各种炎症的辅助治疗。

此外，UC患者平均病程较长、常反复发病、服药周期长，故较多患者会表现出负性情绪反应。Hauser等[13]通过汉密尔顿焦虑、抑郁量表对108例UC患者的心理状态进行分析，研究发现UC患者焦虑及抑郁心理状态比较明显，且处于活动期UC患者其焦虑、抑郁程度显著超过正常人群。所以在UC治疗过程中，必须重视抗抑郁及心理支持治疗的作用。只有采取心身并治、重视日常护理、加强锻炼、提高机体抗病力的综合防治措施，才能有效地提高治愈率，防止该病的复发。综上所述，溃疡性结肠炎属脾肾阳虚证者，真人养脏汤在改善腹泻、黏液脓血便、腹痛、形寒肢冷、里急后重症状方面疗效确切，安全性高，治疗效果优于美沙拉嗪；在防止疾病复发方面二者无明显差异。如何提高UC患者的根治率，降低复发率，仍是未来临床需要解决的问题。

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