急诊救治腹部闭合性损伤的体会

2015-12-25 07:47杜安平李社方贺骞430071湖北省武汉市第七医院外科
中国社区医师 2015年1期
关键词:剖腹脏器探查

杜安平 李社方 贺骞430071湖北省武汉市第七医院外科

急诊救治腹部闭合性损伤的体会

杜安平 李社方 贺骞
430071湖北省武汉市第七医院外科

目的:提高腹部创伤的快速诊断和治疗水平。方法:回顾性分析腹部闭合性损伤患者124例的诊治情况,总结急诊救治经验。结果:行剖腹手术98例,保守治疗28例。治愈121例,死亡3例。结论:迅速评估伤情及早期确诊是救治成功的关键。积极术前急救和适时果断的剖腹探查有助于提高救治成功率。

腹部闭合性损伤;评估;诊断;治疗

随着我国经济发展、高速公路和机动车的普及、高层建筑的不断修建,闭合性腹部损伤(Closed abdominal trauma,CTA)患者越来越多。本文回顾性分析本院2008年2月-2014年2月收治的闭合性腹部损伤(CTA)患者124例急诊救治的经验体会,现报告如下。

资料与方法

本组患者124例,男110例,女14例。年龄8~71岁,平均32岁。致伤原因:车祸伤68例,高处坠落伤22例,殴打伤18例,跌倒摔伤11例,挤压伤5例。其中脾破裂74例,肝破裂25例,小肠破裂16例,结肠破裂8例,肠系膜血管破裂12例,胰腺损伤1例,左肝管断裂1例,肾脏损伤3例,尿道断裂2例,膀胱破裂1例,腹膜后血肿13例,腹腔多脏器伤11例。合并伤腹部外脏器损伤64例,其中合并肋骨骨折及血气胸24例,颅脑损伤14例,脊柱骨折8例,骨盆骨折1例,四肢骨折25例。创伤严重度评分(ISS)<16分78例,≥16分46例[1]。受伤就诊时间5min~72h,平均54min。

临床表现:腹痛110例,典型腹膜炎44例,腹胀31例,伴发热8例,血尿6例,失血性休克41例,意识不清12例,过量饮酒9例。

结果

124例患者中,剖腹手术治疗108例(87.1%),其中脾切除术62例,肝修补术或肝部分切除术16例,肠修补术或肠切除吻合术19例,肠造瘘5例,肾切除术1例,尿道会师术2例,膀胱修补及膀胱造瘘术1例,1例胰头损伤及1例左肝管横断患者转上级医院。共死亡3例,1例失血性休克,术后并发肝、肾、肺等多脏器功能衰竭,2例合并重型颅脑损伤。保守治疗16例,均痊愈。

讨论

快速伤情评估及初步处理:依据“CRASHPLAN”原则以及创伤救治流程迅速做出初步评估,并开放气道,建立静脉通道,维持呼吸循环稳定,有低血容量休克患者,积极抗休克,维持生命体征,并做简单必要的检查,抽血化验,备血,做好术前准备,一旦明确有腹内脏器损伤活动性出血立即送手术室手术止血,尽量减少在急诊室停留时间,为抢救赢得时间。对合并严重胸部伤和(或)颅脑外伤患者,依据优先手术原则先开胸或开颅手术,必要时同时手术抢救。

快速准确诊断:在伤情评估、积极抢救的同时尽可能地详细了解病史,包括受伤部位、时间、地点、致伤条件等,细致全面的体格检查。合理完善相关辅助检查,尽量做到快速、准确、全面的诊断。①诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗:腹腔穿刺是简便易行、安全有效的早期诊断方法,报道阳性率可达90.3%[2],本组病例腹腔穿刺98例,阳性率83.7%。还可以多部位、反复多次穿刺,或行腹腔灌洗术。②超声检查:床边彩超是腹部创伤首选的辅助检查方法,方便快速,可以重复检查,动态观察。国内文献报道[3]其灵敏度80%~85%,特异度94%~100%。本组病例床边彩超检查106例,阳性率76.4%。但是超声检查受气体干扰,对消化道破裂缺乏特异性声像特征,很难发现位置较深的腹膜后脏器损伤,如胰腺损伤等,故有一定漏诊率。③腹部X线检查:有膈下游离气体提示有空腔脏器破裂,伴有液平提示已有麻痹性肠梗阻,腹膜后积气、肾脏轮廓不清晰常说明有十二指肠腹膜后破裂。有时胃肠较小穿孔,无游离气体,要特别警惕,及时复查。④CT检查:螺旋CT扫描速度快,受干扰因素少,特异性、敏感性好,诊断符合率高。本组患者腹部CT检查67例阳性率91.1%。还可以通过三维重建、多平面重建等图像后处理技术发现潜在隐蔽的损伤,特别是肾、胰腺等损伤,还可以发现腹腔内B超或X线不能发现的较少量的积液或游离气体,提高诊断率。本组1例胰腺损伤,3例肝包膜下血肿,2例皮包膜下血肿均未经彩超发现,后行CT检查明确诊断。1例小肠破裂患者,X线未见膈下游离气体,CT发现少量腹腔游离气体,剖腹探查证实小肠广泛挫伤,并有一较小裂孔。对合并严重颅脑损伤、胸部损伤、骨盆脊柱等损伤的患者可以多部位一次性CT扫描快速作出正确诊断,减少对患者搬动,节约检查等待时间。⑤腹腔镜检查:对暂时诊断不清又高度怀疑腹内脏器损伤患者运用腹腔镜探查,可以明确诊断,发现损伤还可以同时行相应治疗。这样可以减少阴性手术,减少患者痛苦。

及时正确治疗:对于腹部闭合性损伤患者,重视院前急救和急诊室抢救,维持生命体征,积极抗休克是其急诊救治的首要环节[4]。本组36例休克患者在急诊科及时有效的抗休克治疗后,在血液动力学基本平稳的状态下成功进行剖腹探查手术。1例严重腹部外伤失血性休克患者因受伤后转运时间较长,缺乏有效院前急救,并发肝、肾、肺等多脏器功能衰竭死亡。对未控制出血的失血性休克患者早期应行控制性液体复苏,避免引起稀释性凝血功能障碍、复苏后再出血、血液过度稀释、组织氧供减少等并发症,降低病死率[5],尽快手术止血后再大量液体复苏。

对明确有腹内脏器损伤患者,应果断剖腹探查;暂时不明确、生命体征尚稳定者应密切观察,一旦出现下列情况之一,立即剖腹探查[6]:①腹痛腹胀进行性加重或范围扩大的患者;②肠鸣音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀患者;③全身情况有恶化趋势,出现口渴、烦躁、脉率增快或体温升高;④红细胞进行性下降,血压由稳定转为不稳定甚至下降患者;⑤胃肠道出血患者;⑥积极抗休克不见好转或继续恶化患者;⑦彩超或CT检查发现脏器包膜下血肿明显增大,或发现新的腹内脏器损伤患者。

手术中探查要仔细、全面,不遗漏,遵循“先止血、控制感染,后修补、保全器官”原则,首先处理实质脏器和大血管的破裂,然后再处理大肠、小肠和处于较隐蔽部位的胰腺、十二指肠、直肠等脏器的损伤。对受伤严重且生命体征不稳定患者,行控制性手术(Damage control operation,DCO)[7],快速止血、控制污染后,在ICU复苏,待生命体征稳定后再行确定性手术,以提高救治率。感染是腹内脏器损伤患者术后引起多器官功能衰竭的重要原因。减少感染的最好方法就是彻底的清创、冲洗腹腔和通畅引流。笔者在术中常规用大量温盐水和甲硝唑溶液冲洗腹腔,彻底清除残留血凝块、胃肠内容物等,然后在受损伤器官位置及陶氏腔、膈下等腹腔低位多处放置引流管,必要时放置双腔引流管。术后加强抗感染,加强营养支持,维持水盐电解质平衡,促进机体顺利康复。

[1]华积德.现代普通外科学[M].北京:人民军医出版社,1999:27-30.

[2]贵国猛,石晓英.腹腔穿刺术在急腹症诊断中的应用价值[J].腹部外科,2003,16(2):109-110.

[3]黎沾良.腹部创伤的处理进展[J].中华创伤杂志,2003,19(3):133-134.

[4]张奇能.闭合性腹部损伤早期诊断与救治[J].创伤外科杂志,2011,13(6):541-542.

[5]中华医学会重症医学分会.低血容量休克复苏指南(2007)[J].中国实用外科杂志,2007,27(8):581-587.

[6]吴在德,吴肇汉.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:399.

[7]李宁.外科新理念:损伤控制性手术[J].中国实用外科杂志,2007,27(1):28-32.

表1 两组患者临床观察指标对比

参考文献

[1]王志刚.腹腔镜与小切口胆囊切除术治疗急性胆囊炎的临床效果比较[J].四川医学,2012,32(11):1703-1705.

[2]胡友主,王存川,刘贤明,等.常规器械经脐三孔法行腹腔镜胆囊切除[J].南方医科大学学报,2013,33(7):1097-1098.

[3]胡东平,陈旭.腹腔镜胆囊切除术1308例临床分析[J].皖南医学院学报,2013,32(4):314-315.

[4]李元君,陈治强.腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性坏疽性胆囊炎54例报道[J].重庆医学,2012,41(19):1938-1939.

Emergency treatment experience of abdom inal closed injuries

Du Anping,Li Shefang,He Qian
Department of Surgery,the Seventh Hospital of Wuhan City,Hubei Province 430071

Objective:To improve the level of rapid diagnosis and treatment of abdominal trauma.Methods:The diagnosis and treatment of 124 cases of patients with abdominal closed injuries were analyzed retrospectively.We summarized the experience of emergency treatment.Results:98 caseshad laparotomy and 28 caseshad conservative treatment.121 cases cured and 3 cases died.Conclusion:The rapid assessment of injury and early diagnosis is the key to the success of treatment.Active preoperative firstaid and timely laparotomy ishelpful to improve the successful rate.

Abdominal closed injury;Assessment;Diagnosis;Treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.1.24

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