吗替麦考酚酯在原发性肾病综合征患者中的群体药动学研究

邵峰

[摘要] 目的 研究吗替麦考酚酯在原发性肾病综合征患者中的群体药动学模型，为临床个体化用药提供参考。 方法 选取2011年1月～2014年2月期间我院收治的56例原发性肾病综合征患者作为本组研究的观察对象，所有患者在给予吗替麦考酚酯对症治疗后，采集其血液样本，通过非线性混合效应模型构建出麦考酚酯的群体药动学模型，从而探讨患者的年龄、性别、身高、体重、剂量、血清肌酐、治疗时间等对药动学参数的影响。 结果 药动学基本模型采用一级吸收和消除的二房室模型最为有效；患者体重与治疗时间是吗替麦考酚酯清除率的主要因素；最终群体药动学模型为：清除率=0.476×体重×（1-e-1.17POD）。 结论 吗替麦考酚酯在原发性肾病综合征患者中的药动学模型具有明显的代表性，为个体化给药方案的确定提供依据。

[关键词] 吗替麦考酚酯；群体药动学；非线性混合效应模型

[中图分类号] R692.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）07（c）-0004-03

Study of population pharmacokinetics of mycophenolate mofetil in patients with primary nephrotic syndrome

SHAO Feng

Department of Pharmacy，the Second People′s Hospital in Shenzhen，Shenzhen 518000，China

[Abstract] Objective To study population pharmacokinetic model of mycophenolate mofetil （MMF） in primary nephrotic syndrome （PNS） in order to provide a reference for clinical personalized medication. Methods From January 2011 to February 2014，56 patients with PNS admitted into our hospital were selected as observation objects during the study.Symptomatic treatment of MMF was provided in all participants，and then blood samples were collected.Population pharmacokinetic model of MMF was constructed by nonlinear mixed effect model aiming at exploring the influences of patient′s age，gender，height，weight，dosage，serum creatinine，and treatment time on the pharmacokinetic parameters. Results Two-compartment model of first-order absorption and elimination in pharmacokinetic basic model were most effective.Weight and treatment time were principal factors in MMF clearance rate.The final population pharmacokinetic model： clearance rate = 0.476×total body weight×（1-e-1.17POD）. Conclusion MMF is representative in pharmacokinetic model in PNS and provides the basis for determining individualized dosage regimen.

[Key words] Mycophenolate moftil；Population pharmacokinetics；Nonlinear mixed effect model

目前，临床中对于原发性肾病综合征的治疗多采用免疫抑制剂联合激素共同治疗，其中吗替麦考酚酯（mycophenolate moftil，MMF）作为乙基酯类前体免疫抑制剂[1]，可对T、B淋巴细胞的增殖起到抑制作用，同时临床副作用较小，成为现阶段临床中较为广泛用于原发性肾病综合征治疗的药物之一[2]，但是文献报道，MMF的药动学个体差异大，在临床治疗过程中需要根据不同个体情况实施个体化给药方案[3]。群体药物动力学（population pharmacokinetics，PPK）结合经典药动学模型与统计学模型来研究多种因素对药物血药浓度的影响，常用于临床个体化给药设计[4]，但是目前临床上关于MMF在原发性肾病综合征患者中的群体药动学模型研究鲜有报道，本文将以我院收治的56例原发性肾病综合征患者作为观察对象，对此进行初步探讨，为临床个体化用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月～2014年2月我院收治的56例原发性肾病综合征患者作为本组研究的观察对象，其中男43例，女13例；年龄21～71岁，平均（47.34±3.49）岁；病程4～57个月，平均（16.35±3.59）个月；平均体重（53.29±7.84）kg；平均身高（163.49±11.35）cm；血清肌酐（116.24±67.51）μmol/L。所有患者均符合我国在临床中关于原发性肾病综合征的相关诊断标准[2]。

1.2 药品及使用方案

所有患者口服吗替麦考酚酯胶囊（商品名：赛可平；生产商：杭州中美华东制药有限公司；包装规格：0.25 g×40粒；生产批号：091206），1.5 g/次，2次/d。以后根据血药浓度监测结果以及患者其他指征调整剂量。

1.3 方法

1.3.1 吗替麦考酚酯血药浓度的检测

吗替麦考酚酯血药浓度检测方法采用高效液相色谱法（high performance liquid chromatography，HPLC）[5]。

1.3.2 UGT1A9启动子基因型分析

1.3.2.1 血液样本 清晨抽取患者静脉血5 ml。

1.3.2.2 DNA样本 采用DNA抽提试剂盒采集。参考文献[6]进行UGT1A9启动子基因型分析，聚合酶链反应（PCR）方法扩增UGT1A9启动子-2224至+2目标片断，PCR产物经小肠碱性磷酸酶纯化后进行序列分析。

1.3.3 模型建立

1.3.3.1 药动学基本模型 由于数据只含有口服后的血药浓度数据，无法建立起含口服生物利用度和口服延迟时间的群体模型，因此，采用一级吸收和消除的一房室、二房室开放模型，计算方法采用一级速率条件算法（first order conditional estimation，FOCE）。

1.3.3.2 固定效应模型 本组研究观察患者的年龄、性别、身高、体重、剂量、血清肌酐、治疗时间等对药动学参数的影响。

1.3.3.3 建模方法 将基础模型分析所得到的表观清除率、中央室表观分布容积、周边室表观分布容积与以上固定效应指标作散点图，并利用广义加法模型来筛选以上协变量，若将一协变量引入后目标函数下降值>3.84，保留该因素。建立全量回归模型，再用逆向剔除法检验各相关因素存在的必要性，若目标函数增加值>6.63，则在模型中予以保留。

1.3.3.4 模型验证 本组研究的模型验证通过Wings for NONMEM软件对最终模型进行Bootstrap验证。即从n个观察值中有放回地随机抽取n个观察值，组成一个新样本，然后求算模型的参数值。药动学基本模型采用一级吸收和消除的二房室模型最为有效；患者体重与治疗时间是MMF清除率的主要因素；最终群体药动学模型为：清除率=0.476×体重×（1-e-1.17POD）；个体间变异模型为：θi=θ×eηi；残差模型为：Cij×eεij。其中θi代表个体患者的药动学参数值，θ代表群体药动学的典型参数值，ηi代表个体间差异，Cij代表实际观察值，C代表模型预测值[7]。

1.4 统计学方法

本组研究所有数据均通过Wings for NONMEM[8]（4.09b版本，美国奥克兰大学）数据分析程序进行处理。采用SPSS 16.0统计软件针对所得资料进行系统的统计学分析，其中计数资料以率表示，采用χ2检验。-440、-331位点的基因突变发生率进行Pearson相关性分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 吗替麦考酚酯血药浓度的检测结果

吗替麦考酚酯在0.13～10.40 μg/ml的浓度范围内线性关系良好（y=813.05x+20.751，r=0.9999）（图1）。日内、日间相对标准偏差（RSD）小于15%，样品3次冻融及提取后在24 h内稳定性良好（表1）。

图1 MMF标准曲线

表1 MMF的精密度试验结果（n=3）

2.2 研究资料的基因分析结果

本组观察对象基因分析结果：在-2208、-2152、-2141、-665、-275、-87位点未发现有基因突变发生，-440、-331位点的基因突变发生率分别为91.31%、93.73%，两者呈正相关（r=0.871，P=0.002）。-1887、-1818、-109至-98（Tn）位点的基因突变率分别为1.73%、25.34%、1.85%。

2.3 研究资料的模型建立结果

药动学计算结果见表2。

表2 本组MMF群体药动学参数值

2.4 最终模型的验证结果

采用Bootstrap验证，结果显示：150次Bootstrap成功141次，成功率为94.0%。最终模型的表观清除率、中央室表观分布体积、中央室与周边室间清除率、吸收速率常数计算结果与Wings for NONMEM计算值的差值均<5%，周边室表观分布体积的模型计算结果与Wings for NONMEM计算值的差值相差21%，差异无统计学意义（P>0.05），表明建立的药动学模型有效，且具有一定代表性。

3讨论

肾病综合征是临床中常见的肾功能障碍性疾病之一，主要临床体征为患者24 h尿液中的蛋白尿（蛋白含量超过3.5 g/L）或低血浆白蛋白（清蛋白不足30g/L），同时还会伴有血尿、水肿、高血压或肾功能持续性损害等。肾病综合征按病因可分为原发性、继发性及先天性3种，其中原发性肾病综合征占所有患者的90%以上，据统计[9]，该病在我国人群中的发病率为0.16‰，随着环境污染的加重，其发病率呈现上升趋势，并逐渐趋于年轻化，严重威胁着人民的生活健康，甚至生命安全。

MMF是麦考酚酸的2-乙基酯前体药物，其口服后吸收迅速且完全，在体内迅速被水解脱酯转化为活性代谢产物麦考酚酸，广泛应用于器官移植后的抗排斥治疗。近年来，研究发现[10]，其能够减少肾小球、肾小管以及间质细胞的增殖，防止肾纤维化，且临床证实其可明显降低PNS患者尿蛋白水平，升高血清白蛋白，故被用于PNS的治疗。本组研究中针对MMF的群体药动学特征进行综合分析，总结了年龄、性别、身高、体重、剂量、血清肌酐、治疗时间等对药动学参数的影响，进而对其群体药动学参数有了更深入的了解。通过本组研究，笔者发现在基因分析中，-440、-331位点的基因突变发生率分别为91.31%、93.73%，与其他文献报道存在差异[11]。在基础模型的基础上逐一加入各固定效应因素建立全量回归模型的过程中，本研究还发现患者的体重是使MMF的清除率大幅下降的主要因素，这一结论与国外报道相符，此外，治疗时间也是影响MMF清除率的主要因素。文献报道[6，12]，在诸多因素叠加的情况下，年龄、性别、身高、体重、剂量、血清肌酐等因素对MMF清除率的影响可能被掩盖，同时，研究数目较少时，有些固定效应因素可能就无法在公式中体现出来，因此，有待于加大样本量进一步研究。

综上所述，吗替麦考酚酯在原发性肾病综合征患者中的药动学模型具有明显的代表性，为今后临床中针对原发性肾病综合征患者进行个体化给药方案的确定提供了依据。

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（收稿日期：2015-01-07 本文编辑：卫 轲）