肢端恶性黑素瘤一例

李 芸, 晋红中, 孙秋宁, 方 凯

临床资料

患者，男，51 岁。主因右足部散在结节、肿物半年，于2013 年12 月21 日就诊。半年前，左足内侧外伤后皮肤感染，患者未予以重视。后感染部位出现粟粒大小的褐色丘疹，自觉无痛痒，逐渐增大，生长速度较快；2 个月前部分丘疹增大至直径为1 cm的结节，周围散在粟粒大小的褐色丘疹，无不适；1个月前患者出现纳差、反酸、腹胀、便秘等不适感觉，体重1 个月内下降5 kg。体格检查：一般情况可，无发热、苍白及黄疸；腹部触诊正常，肝肋下未及；右侧腹股沟可扪及鹅蛋大小的淋巴结，质韧，无压痛，活动度不佳。皮肤科情况：右侧足踝内侧可见一直径为2 cm 大小的淡红褐色结节，边界不规则，其上可见红褐色痂皮，周围皮肤散在分布粟粒至绿豆大小的红褐色丘疹，质韧（图1）。实验室检查：血、尿、粪常规正常。血清乳酸脱氢酶（LDH）17.2 μmol/(s·L)[0 ～5.0 μmol/(s·L)]，超敏C-反应蛋白（hsCRP）15.10 mg/L（≤10 mg/L），肝肾功能及血脂正常。肿瘤标志物：鳞状细胞癌抗原、总前列腺特异性抗原、甲胎蛋白、癌胚抗原、组织多肽抗原、细胞角蛋白19 片段Cyfra 均正常。血涂片正常。胃泌素释放肽前体（ProGRP）12.3 pg/ml。幽门螺杆菌（+）。右足踝内侧红褐色结节处取组织细菌及真菌培养：可见粪肠球菌、鲍曼不动杆菌、枯草芽孢杆菌生长，未见真菌生长。胸部X 线片未见明显异常。腹部B 超示肝囊肿，肝脏多发中强回声团，示血管瘤。CT 示肝内多个结节样稍低密度影，部分边缘模糊。肝多个占位性病变，考虑转移瘤可能性大。手术取腹股沟淋巴结活检可见异形肿瘤细胞。取足踝部红褐色结节行组织病理示：显著角化过度，表皮增生，表皮内大量大小和形态有明显异形的肿瘤细胞，细胞呈圆形或梭形，可见病理性核丝分裂，异形性黑素细胞胞质内有较多色素颗粒，基底层色素增加；真皮血管扩张，真皮内亦见大量肿瘤细胞（图2）。免疫组化染色 示HMB45（+++），S-100 蛋 白（+++），Melan-A（+++），AE1/AE3（+++），CD31（+），CD34（+），vimentin（+++）（图3）。诊断：肢端恶性黑素瘤Ⅳ级（伴LDH 升高的远处转移）。患者放弃治疗，3 个月后死亡。

图1 肢端恶性黑素瘤患者右足踝内侧皮损

图2 肢端恶性黑素瘤患者足部皮损组织病理（HE染色）

图3 肢端恶性黑素瘤患者足部皮损免疫组化（SP法I染色 ×400）

讨论

恶性黑素瘤（melanoma，MM）是一种黑素细胞的高度恶性肿瘤，其诊断主要靠组织病理检查。由于MM 的恶性程度高、易复发和转移，预后较差，因此探索针对MM 诊断的早期、敏感、特异的指标尤为重要。2004 年提出“ABCDE”早期诊断方法，从对称性、边界、颜色、直径及病程等五个方面诊断MM，特异度可达100%[1]。MM 的转移扩散极为常见，转移部位和LDH 升高水平可作为晚期MM 患者的预后指标。发生肺外脏器转移或具有较高血清LDH 者预后最差[2]。根据本例患者的临床表现、实验室检查、淋巴结活检、皮损组织病理及免疫组化检查，考虑肢端MM Ⅳ级（伴LDH 升高的远处转移）。该例患者血清中LDH 升高，提示预后极差。在MM 的治疗过程中，控制肿瘤侵袭和转移是关键。对于转移性MM，除了早期手术切除外，细胞毒性化疗、生物免疫治疗等已广泛应用于临床。随着大量的治疗靶点被研究和开发，免疫治疗已用于晚期MM 的治疗，如IL-2，BRAF 抑制剂，T 淋巴细胞抑制等[2]。

MM 的发生多与局部外伤、反复刺激、有MM 家族史、先天性巨痣有关[3]。1913 年Gaskill 首次报道因穿靴摩擦、反复外伤引起的MM。相关病例对照试验也已证实外伤是肢端MM 的独立风险因素，且长期反复外伤与MM 发病之间的关系反应了剂量-效应关系

[3]。这种作用机制可能与创伤愈合时细胞因子的释放或刺激微血管致肿瘤细胞的转移有关[4]。本例患者外伤后局部感染经久不愈，逐渐出现体重下降及MM 发生，支持反复外伤引起MM 的观点。长期的挤压不仅能影响肢端MM 的发生而且还影响其扩散方式。相关文献报道MM 可沿着与鞋面摩擦的足前部种植于邻近部位，呈线状分布[5]。

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[5] Jung HJ, Kweon SS, Lee JB, et al. A clinicopathologic analysis of 177 acral melanomas in Koreans: relevance of spreading pattern and physical stress [J]. JAMA Dermatol, 2013, 149(11):1281-1288.