PCI对NSTE-ACS患者心率震荡的影响

PCI对NSTE-ACS患者心率震荡的影响*

陈雪斌1,赵国安2,马利平1

(1.河南省濮阳市人民医院心内科,河南濮阳457000

2.新乡医学院第三附属医院心内科，河南新乡457000)

摘要：目的：探讨PCI对NSTE-ACS患者心率震荡的影响。方法：选择我院行PCI治疗的NSTE-ACS患者42例，所有病例符合心率震荡测定要求，术前及术后1月行24h动态心电图检查，并计算震荡初始值(TO)和震荡斜率(TS)，比较两者的变化。结果：PCI术后1月与术前相比TO降低、TS升高，差异有显著性(P<0.01)。结论：心率震荡可作为一种有效无创方法评价PCI治疗NSTE-ACS的疗效。

关键词:经皮冠状动脉介入治疗；心率震荡；非ST段抬高急性冠脉综合征

文章编号：1006-6223(2015)12-1981-03

基金项目：*河南省科技计划项目，(编号：2011A030301259)

文献标识码：B

PCI on Heart Rate Turbulence in Patients with NSTE-ACS

CHENXuebin，etal

(The People's Hospital of Puyang, Henan Puyang 457000, China)

Abstract：Objective: To study the effect of PCI on heart rate turbulence in patients with NSTE-ACS. Method: 42 patients diagnosed with NSTE-ACS performed PCI. All cases were administrated Holter both preoperation and 1month after PCI. Calculate turbulence onset (TO) and turbulence slope (TS), and statistic the difference of TO and TS before and after PCI respectively. Result: Compared with the value preoperation,TO declined and TS increased 1 month after PCI. The difference was statistically significant (P < 0.01). Conclusion: HRT can be used as an effective noninvasive method to evaluate the effect of PCI in the treatment of NSTE-ACS.

Key words:Percutaneous coronary intervention;Heart rate turbulence;Non ST-elevation acute coronary syndrome

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome ,ACS)是因不稳定的冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛引起的急性心肌缺血的临床综合征，包括急性ST段抬高型心肌梗死和急性非ST段抬高急性冠脉综合征。该病常因室性心动过速、室颤等恶性心律失常导致猝死。心率震荡(heart rate turbulence,HRT)是一种无创的新近发现的检测自主神经功能的心电学指标，它是指一次室性早搏后窦性心律的频率先快后慢的变化，也就是说室性早搏引起窦房结发放脉冲的变化[1]。多项研究表明HRT在ACS患者中明显减弱甚至消失，证实了HRT是ACS患者发生猝死的重要危险预测因素之一[2,3]。本研究旨在了解经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)前后NSTE-ACS患者HRT的变化，以评价PCI对NSTE-ACS患者自主神经功能的影响。

1资料与方法

1.1一般资料:选择2013年10月至2014年4月确诊为NSTE-ACS患者42例，其中男性23例，年龄46~75岁，平均63.78±8.23岁；女性19例，年龄48~74岁，平均65.12±7.75岁。NSTE-ACS组的入选标准：符合2012《非ST段抬高急性冠脉综合征诊断和治疗指南》[4]中的诊断标准，且心绞痛病史>1月，并均已行规范药物治疗。同时满足以下要求：①经皮冠状动脉造影检查发现至少有一支冠脉狭窄≥70%，并行PCI治疗。②Holter检查显示所有患者均呈窦性心律，24h内有≥1次的单发室性期前收缩，而且室性期前收缩后至少有20个窦律。排除标准：排除房室传导阻滞、植入永久起搏器、心房纤颤、心房扑动、甲状腺功能亢进、电解质严重紊乱、严重肝肾功能不全等；排除正在服用抗心律失常等影响心律和自主神经功能药物的患者；除外变异性心绞痛，除外既往曾行冠状动脉介入或冠状动脉旁路移植术治疗者。

1.2方法:NSTE-ACS患者住院期间均行规范化药物治疗，包括抗凝、抗血小板聚集、强化他汀、扩冠、降压等。并择期行冠脉造影检查及PCI。入选患者全部于入院当时及冠脉介入术后1月，由专业的心电图室技术人员应用CONTEC康泰12导动态心电图记录仪(TLC5000)进行24h动态心电图检查，应用HRT分析软件，取不同模板、不同时段，多次测量HRT的参数TO和TS，计算平均值。TO表现为室性期前收缩后心率的加快。TO=(RR1+RR2)-(RR-1+RR-2)/RR-1+RR-2，(RR1+RR2)代表室性期前收缩后第1、2个窦律的RR间期，(RR-1+RR-2)代表室性期前收缩前2个窦律的RR间期。TO的中值为0，TO<0为正常，表示室性期前收缩后窦律初始阶段频率加快。TO>0为异常，表示室性期前收缩后窦律初始阶段频率减慢。TS是定量分析室早后是否存在心率减慢的参数。TS的计算方法：测定室早后的前20个窦律的RR间期值，绘制RR间期值的分布图，绘制方法为：以RR间期值为纵坐标，以RR间期的序号为横坐标，再用任意5个连续序号的窦性心律的RR值作出回归线，其中正向的最大斜率为TS的结果。TS中性值为2.5ms/RR间期，当TS>2.5ms/RR间期为正常，表示室性期前收缩后窦性心律有减速现象，TS<2.5ms/RR间期为异常，表示窦性心律没有减速现象。

2结果

PCI术后1月检查HRT发现，TO较术前降低，TS升高，两组各指标比较差异均有显著的统计学意义(P<0.01)。

表1　HRT各指标在PCI术前后的对比

3讨论

ACS是一种多因素相关的以动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)为基础病变的严重的心血管疾病，其主要病理生理机制是冠状动脉硬化斑块由于某些机械原因(如高血压或冠脉痉挛等)诱发了斑块破裂，继而血栓形成，产生了冠脉急性严重狭窄或闭塞，引起心肌严重缺血，甚至是坏死[5]。当冠脉急性严重缺血或闭塞时，机体的神经内分泌系统迅速发生变化，交感神经递质去甲肾上腺素分泌急剧增多，从而交感神经的兴奋性迅速增高，自主神经系统功能紊乱，致使心电活动异常，从而增加患者出现室速、室颤等血流动力学障碍的恶性心律失常和心脏性猝死(sudden cardiac death,SCD)的风险。压力感受器反射调节目前认为是心率震荡的主要发生机制[6]，压力感受器是通过自主神经调节中枢使心率与血压的变化相一致。室早后引起血压暂时下降，继之血管壁形态发生改变，位于颈动脉窦和主动脉弓等压力感受器受到机械牵拉的作用，从而持续地发放冲动传入延髓，使交感神经兴奋性增强，迷走神经兴奋性减弱，致使心率增快；随后的长代偿间期因舒张期延长，使前负荷增加，故而心排量增加使得血压升高，再次通过压力感受器引起心率减慢。心脏在生理状态下对迷走神经的反应快于交感神经，故迷走神经在压力反射中占主导地位；而在心肌梗死或心肌缺血等病理状态下，因心肌重塑引起心脏重塑，从而心脏的几何形状发生改变，压力感受器变形，迷走神经冲动传入异常，调节心率的作用受损，从而引起HRT异常。迷走神经具有抗室速、室颤的作用，HRT的异常提示迷走神经的抗心律失常作用减弱或消失。现在研究显示HRT能够敏感的提示自主神经系统的功能[7]。国外几个多中心临床研究已证实心率震荡对心脏性猝死的预测价值，少数研究认为HRT的预测能力甚至强于T波电交替、心室晚电位、心率变异性、EF值减低、心内电生理检查等，并且HRT不受β受体阻滞剂的影响[8,9]。

PCI是应用微创技术解除冠脉狭窄甚至闭塞恢复心肌再灌注的治疗方法。本研究观察了PCI治疗术后1个月对NSTE-ACS患者窦性心率震荡现象的影响，结果显示术后1月与术前相比TO明显降低，TS明显升高，差异具有统计学意义，这与邰炜彦等[10]研究结果一致。提示PCI治疗能明显改善NSTE-ACS患者的HRT，减少心血管不良事件的发生。可能原因为：冠状动脉病变致血供急剧减少或中断，使对应心肌缺血、缺氧进而甚至坏死，心肌内各种感受器也随之受损发生变形，使心脏自主神经传导系统功能异常，紧张性的冲动超过正常，自主神经平衡被打破，窦性心率震荡现象减弱或消失。而PCI术后心肌得到再灌注，使感受器敏感性恢复，TS、TO明显改善。因此心率震荡可望在临床上作为一种有效无创方法评价PCI治疗NSTE-ACS的疗效。

参考文献：

[1]Bienias P,Ciurzynski M,Szewczyk A,et al.Heart rate turbulence assessmentin systemic sclerosis：the role for the detection of cardiac autonomic nervous system dysfunction[J].Rheumatology,2010,49(2): 355~360.

[2]汪捷猛,张雪莲,白玫,等.心率震荡和心率变异性预测急性心肌梗死患者心脏性猝死及干预治疗[J].中国心血管病研究杂志,2008,6(8)：578~580.

[3]畅晓燕,赵江峰,刘玉洁,等.心率震荡影响急性冠脉综合征预后的临床研究[J].中国实用内科杂志,2012,32(1):61~64.

[4]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编委会.非ST段抬高急性冠脉综合征诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2012,40(5):353~367.

[5]molloy PJ,Ablett MB,Anderson KR.Left main stem coronary artery dissection[J].Heart,1980,43(6):705~708.

[6]李伟扬,徐晶.窦性心率震荡在冠心病中的应用[J].中国心血管病研究杂志,2009,7(5):398~400.

[7]Szmanowska K,Piatkowska A,Nowicka A,et al.Clinical significance of heart rate turbulence assessment in patients with chronic heart failure[J].Kardiolpol,2008,66(12):1289~1295.

[8]王红宇.窦性心率震荡技术的新标准、新应用、新评价[J].临床心电学杂志,2007,16(5):333~335.

[9]王军,唐丽萍,钱斐鸿.窦性心率震荡检测方法学重复性和稳定性研究[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2010,24(4):333~336.

[10]邰炜彦,肖文良,王璟,等.不稳定性心绞痛患者经皮冠脉介入治疗前后窦性心率震荡变化的研究[J].中国全科医学,2011,14(33):3799~3801.