聚焦解决模式在癌性疼痛患者健康教育管理中的应用

金红露 张济周 周建双

（浙江中医药大学附属温州市中医院，浙江 温州325000）

疼痛在临床被列为“第五大生命体征”，是癌症患者最常见的临床症状之一，严重影响患者的生活质量。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）调查发现，30%～50%的癌症患者在确诊时存在中、重度疼痛；晚期患者中70%以上伴有疼痛，全世界每天至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨［1］。癌症患者如疼痛得不到有效缓解，会感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者的日常生活、生理能力、交往能力及生活质量［2］，甚至有自虐、自杀倾向。1982年，WHO在意大利米兰召开的会议中首次制定了“癌痛三阶梯治疗方案”，并在全世界得到广泛推广［3］，使癌症疼痛得到了有效的控制，明显提高了疼痛缓解率。但在临床实际应用中，由于患者对癌痛治疗知识的缺乏，传统思想的误导以及对肿瘤的恐惧，导致无法做到规范化治疗。而这三者正是临床聚焦解决模式的内容。为此，我们2012年12月-2014年4月把癌性疼痛聚焦解决模式纳入到癌痛患者的健康教育中，并进一步系统化和规范化，取得了较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年12月-2014年4月收治的接受三阶梯止痛药物治疗的90例癌痛患者，其中，男56例，女34例，年龄40～75岁。将90例患者随机分为对照组和观察组 ，每组45例。两组患者不计年龄、性别及肿瘤类别的影响（由于本课题的目标是癌性疼痛患者的疼痛情况，虽年龄、性别及肿瘤类别会对癌性疼痛产生不同程度的作用，但我们对患者进行评估与计分的唯一标准，就是用简明评估量表对患者的评估分值，以此为主线，其它影响因素为次要因素，不在本课题中论及）。

1.2 癌痛评估（1）纳入标准：排除其他原因引起的疼痛，确诊为癌症相关性疼痛，并接受三阶梯止痛药物治疗。（2）疼痛评估：根据简明评估量表对患者进行评估［4］。

1.3 癌痛治疗

1.3.1 治疗原则 两组采用相同的癌痛治疗，按照规范的三阶梯止痛原则，应用标准的疼痛分级与评分标准，落实用药指导工作，缓解患者的疼痛。对照组：采用传统的护理模式。观察组：依据预先制订的详细表格和内容，由疼痛专科护士按临床路径全程负责聚焦解决模式。

1.3.2 治疗方法 借助健康教育宣传单、电教片、宣传栏等媒体手段，采取灵活多样的健康教育方式，对患者及家属进行系统反复地讲解，并使患者及家属掌握重点［5］。同时，由护士长、健康教育组长及疼痛护士组成健康教育小组，小组成员为经过专业、规范化培训，经考试合格者。对照组利用现有资源采用传统健康教育模式，即入科后将健康教育资料发放给患者，并对疾病的相关知识进行宣教，对患者进行饮食、活动、药物等指导。观察组在此基础之上，采用聚焦解决模式的5个步骤进行健康教育。

1.3.3 聚焦解决模式路径的制订（1）提出问题：患者入科后，由专业培训后的疼痛护士对患者进行相关评估，分析患者存在的问题，同时制订健康教育路径和措施。在疼痛医师的指导下，指出患者疼痛评估、服药、饮食及活动等方面的不足之处。（2）确立目标：提出问题后，鼓励患者根据自己的实际情况确定正确有效的目标，并增强其实现目标的决心和动力。（3）目标实施：确立目标后，与患者共同找出解决问题的简单有效的途径，并督促患者积极的实施。实施前先了解患者的心理状况，选择合适的时间和患者易于接受的方式与患者进行沟通、交流。（4）反馈控制：健康教育小组与患者共同对实现目标的过程进行反馈，肯定成果，同时对目标进行重新分析、评估。（5）评价过程：帮助患者对健康教育后的总体效果进行评价，总结经验，提出新的方案，制订新的目标。

1.3.4 聚焦解决模式的内容 入院时：教育内容为住院须知、环境设施的位置、使用方法、作息时间、探陪制度、主管医生、责任护士、护士长等，教育方法采用讲解、指导患者及家属阅读相关规章制度等。住院期间：（1）指导患者正确评估疼痛。疼痛评估的金标准是患者的主诉，评估工具主要采用数字评定量表（NRS）和面部表情疼痛量表（FPS），并制成简易疼痛评估尺［4］，分发疼痛评分表，指导患者应用疼痛表正确评估疼痛，直至完全掌握。（2）疼痛干预：指导患者正确服药，遵循 WHO三阶梯止痛治疗原则：口服治疗、按时用药、按阶梯给药、用药个体化和注意具体细节，减少药物副作用发生。（3）心理护理：改变患者对癌痛的认知态度，向患者讲解癌症治疗的相关知识，分析疼痛的性质，让患者明白癌症治疗中减轻癌症疼痛的积极意义，减轻患者的心理压力，使患者能客观真实地表达疼痛，让患者懂得表达疼痛是癌症患者的心理需要，相信倾诉本身即可减轻疼痛，与意志和自尊无关，让患者相信医护可帮助其解决和处理癌痛的问题。（4）建立癌痛患者评估档案，并定期由疼痛专科护士指导其完成表格填写。评估癌性疼痛患者健康知识掌握程度及对护理工作的满意度、生活质量水平和出院后3个月的治疗依从性。

1.3.5 聚焦解决模式的实施（1）病人入院时，由疼痛专科护士负责填写疼痛评估表，及时向病人和家属介绍规范性疼痛治疗的意义，发放聚焦解决模式路径图，向病人解释聚焦解决模式路径的内容及意义，取得病人及家属配合。（2）责任护士每日按照路径图上的内容及病人的需求实施聚焦解决模式，直至患者能主动采取有利于健康的行为，积极配合医护人员完成治疗与护理。责任护士对已进行聚焦解决模式的内容进行及时评价、签名。（3）护士长定期检查路径图的执行情况，并抽查病人，了解病人掌握疾病知识情况及参与疼痛治疗的积极性及有效性，并在路径图表上做出评价。

1.4 疗效评价（1）出院时比较两组患者对癌痛患者健康知识的掌握程度及对护理工作的满意度，其中每份疼痛护理评估单后附满意程度现场打分：分满意-基本满意-不满意三个梯度，允许患者及家属自评，医护人员不得参与或诱导。（2）采用生活质量综合评定问卷（GQOLI-74）进行生活质量测定［5］，包括躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活状态4个维度，共20个因子74个条目，每个条目量化为1～5分，各因子积分最高20分，最低4分，均为正向积分，即评分越高，生活质量越好。（3）通过回访，比较出院后3个月患者的治疗依从性：采用问卷调查的方式，内容包括：规律服药、健康饮食不受疼痛干扰、正常活动、睡眠不受影响等4大方面。在问卷调查表中将4大方面分别按轻、中、重度三个等级赋予5、10、15三个分值，最后利用统计学方法得出依从性优、中、差三个等级，其赋分简单，数值可靠，可信度高。

1.5 统计学方法 对所有数据采用SPSS 13.0统计软件，两组患者的生活质量评分用（均数±标准差）表示；患者的满意度与依从性两样本组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预效果比较 见表1。

表1 两组患者干预效果评价 例（%）

2.2 两组患者生活质量评分比较 见表2。

表2 两组患者生活质量评分比较（）分

表2 两组患者生活质量评分比较（）分

维度 观察组（n＝45） 对照组（n＝45）P躯体功能 50.17±4.98 48.29±5.37 ＜0.05心理功能 59.87±7.91 51.04±5.83 ＜0.05社会功能 64.58±8.36 55.43±7.42 ＜0.05物质生活状态 59.93±6.08 49.32±5.05 ＜0.05总分 236.45±25.57203.5±20.63 ＜0.05

2.3 出院后3个月治疗依从性比较 见表3。

表3 两组患者出院后3个月治疗依从性比较 例（%）

3 讨论

疼痛是癌症患者最常见的临床症状之一，严重影响患者的生活质量。我国自1990年开始推行WHO的癌痛三阶梯药物治疗原则，虽然对癌痛的处理取得了一定的进展，但仍有近50%的癌痛患者得不到规范的止痛治疗和护理［6］。止痛常用的药物主要为吗啡类，吗啡类在生活中被理解为毒品，大部分患者认为使用吗啡类药物止痛就是在吸毒，容易成瘾，从内心产生恐惧感，严重影响了患者的依从性。因此，如何增强止痛药物效果，有效提高疼痛的缓解率，已成为我们要解决的问题。

聚焦解决模式不同于传统的解决问题方式，其核心在于表达出“聚焦未来、目标指向”的含义。它的关注点在于如何构建有效解决方案，有时候也被称之为构建解决模式（solution-building approach）。其中，所谓的“构建”强调了由助人者与当事人一起达成预期的目标，并利用当事人的资源来创造性地寻求解决方案（Berg ＆ De Jong，1986），是一种尊重个人的同时使患者在积极配合心理学、相信自身的潜能情况下的临床干预［7］。传统的解决问题方式上存在很大弊端：人为主观因素占主导地位，偏重于知识的传授与灌输，对于问题的出现往往过多关注于“成因的挖掘”，患者对自己目前的健康状况呈现过多“自责”和“抱怨”，经历负性情绪体验。而聚焦解决模式则强调非理性思维的重要性，把干预的关注点集中在与个体共同构建解决方案上，以达成个体自己期望的结果［7］，且还包括对患者自身创造力及想象力的培养，以增强患者的自信心，使健康能力达到最大化。这种模式可以减少主观因素主导的影响，故在癌痛患者健康教育中的作用尤显重要。

在癌痛规范化治疗的前提下，我们将聚焦解决模式作为临床路径用于癌痛患者的护理和治疗，取得了良好的效果。本次研究显示，以聚焦解决模式的方式对癌痛患者进行规范化、系统化的健康教育，可明显提高癌痛患者相关健康知识的掌握程度及对护理工作的满意度（P＜0.05）；并且在改善患者生活质量方面，聚焦解决模式可以有效加强患者的心理、社会功能和物质生活状态，在提高生活质量上具有积极意义。同时，也提高了癌痛患者治疗的依从性。我们由此认为 ，对癌痛人群采用聚焦解决模式，有助于患者自愿采取有利于健康的行为和生活方式，消除危险因素，同时树立科学的保健意识，以达到有效预防和控制癌痛的目的。

［1］万崇华.生命质量测定与评价方法［M］.昆明：云南大学出版社，1999：224-227.

［2］石淑英，张巍巍，张璐.临床护理路径在癌痛规范化治疗中的应用研究［J］.世界最新医学信息文摘，2013，13（1）：427.

［3］严敏.癌痛规范化治疗及2010年《NCCN成人癌痛临床实践指南》（中国版）解读［J］.现代实用医学，2012，24（2）：127-129.

［4］孙燕，顾慰萍.癌症三阶梯止痛指导原则［M］.2版.北京：北京医科大学出版社，2002：267.

［5］邹玮.护理聚焦解决模式在神经内科的应用［J］.护理实践与研究，2011，8（15）：136-137.

［6］万崇华，罗家洪，杨铮，等.癌痛患者生活质量测定与应用［M］.北京：科学出版社，2007：333-334.

［7］张艳.膀胱癌术后膀胱灌注的护理干预对策［J］.中国社区医师（医学专业），2011，13（13）：339-340.