唐山地区成人社区获得性肺炎感染革兰阴性菌的危险因素分析

刘向欣，刘运秋，耿贺梅，张景义，蒋永会，蒲景环，景云天

唐山地区成人社区获得性肺炎感染革兰阴性菌的危险因素分析

刘向欣1，刘运秋2△，耿贺梅1，张景义3，蒋永会4，蒲景环5，景云天6

目的分析唐山地区成人社区获得性肺炎（CAP）患者感染革兰阴性菌的危险因素，为早期识别革兰阴性菌CAP和合理用药提供借鉴。方法2011年10月—2012年9月期间，选取唐山市行政区域内6所医院呼吸内科确诊为CAP的成人住院患者530例，收集患者一般资料、体格检查、辅助检查和病原学资料，依据以上资料计算患者预后研究小组评分（PORT）；采集患者痰标本进行致病菌检测。采用单因素Logistic回归和多因素Logistic回归分析CAP患者感染革兰阴性菌的危险因素。结果530例CAP患者中，172例（32.45%）患者检测出细菌195株，其中革兰阴性菌154株（78.97%），革兰阳性菌41株（21.03%）。单因素Logistic回归分析结果显示，年龄≥65岁、入院前应用抗生素、合并基础疾病、合并脑血管疾病、营养不良、白细胞异常、中性粒细胞＜1×109/L、PORT≥Ⅲ级、总胆红素＞17.1 μmol/L和血尿素氮＞7.1 mmol/L为CAP患者感染革兰阴性菌的可能危险因素。多因素Logistic回归分析结果显示，入院前应用抗生素（OR=2.327，95%CI为1.453～3.725），白细胞异常（OR=2.904，95%CI为1.879～4.490），PORT≥Ⅲ级（OR=3.839，95%CI为2.427～6.071），血尿素氮＞7.1 mmol/L（OR=4.133，95%CI为2.585～6.606）为革兰阴性菌CAP的独立危险因素。结论入院前应用抗生素、白细胞异常、PORT≥Ⅲ级、血尿素氮＞7.1 mmol/L的CAP患者易感染革兰阴性菌，临床经验性抗感染治疗应考虑以上危险因素。

肺炎；革兰阴性菌；机会致病菌感染；危险因素；成年人；社区获得性肺炎；唐山

近年来社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）患者感染革兰阴性菌的比例逐渐增多，不同地区CAP患者感染革兰阴性菌的危险因素存在差异，一项流行病学调查结果显示我国成人CAP患者感染革兰阴性菌的危险因素为居住养老院，心、肺基础疾病等[1]。另有研究显示上海地区成人CAP患者感染革兰阴性菌的危险因素为合并支气管扩张症、合并神经系统疾病、呼吸频率＞28次/min等[2]。唐山地域广阔，环境污染严重，抗生素应用情况也与其他地区不同，且成人CAP住院患者致病菌感染主要以革兰阴性菌为主[3]。本研究旨在分析唐山地区成人CAP患者感染革兰阴性菌的危险因素，为临床医生早期识别革兰阴性菌CAP和合理用药提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象2011年10月—2012年9月期间，按地理方位，选取唐山市市中心2所三级甲等医院（开滦总医院和河北联合大学附属医院）及县区4所二级甲等医院（北部山区的遵化市人民医院，中部平原的丰润区人民医院，南部沿海的丰南中医医院、乐亭县人民医院）呼吸内科确诊为CAP的成人住院患者556例。其中未获得合格痰标本25例，死亡1例，纳入研究530例，男326例，女204例，年龄18～89岁，平均（63.12±15.18）岁。纳入条件：（1）符合中华医学会呼吸病学分会2006年制订的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[1]的临床诊断依据。（2）年龄≥18周岁。（3）发病时在唐山地区居住超过6个月。排除条件：（1）吸入性肺炎、坠积性肺炎、真菌性肺炎、阻塞性肺炎、卫生保健相关性肺炎和医院获得性肺炎患者。（2）有慢性肺部疾病病史者。（3）免疫功能缺陷者。（4）其他原因无法留取到合格标本的患者。

1.2 资料收集收集患者一般资料（姓名、性别、年龄、既往史、入院前用药情况等）、体格检查（生命体征、精神状态、身高、体质量）、辅助检查（X线胸片检查、血常规、血生化、血气分析）和病原学资料。并依据以上资料计算患者预后研究小组评分（PORT）[4]，并按评分进行分级。

1.3 致病菌检测在患者入院后应用抗生素前送检痰标本，实验室在接到痰标本后，镜检筛选痰标本（在低倍视野中＜10个鳞状上皮细胞，以及＞25个多核白细胞，或二者比例＜1∶2.5),挑取合格痰标本的脓性部分涂片作革兰染色，将其接种于血琼脂平板、中国兰和巧克力平板3种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基，细菌分纯培养24 h后在VITEK-2 Compact全自动细菌鉴定仪中应用革兰阴性菌和革兰阳性菌鉴定卡或细菌数值分类分析（Analytic Products INC，API）鉴定条进行菌种鉴定。

1.4 统计学方法应用Epidata 3.0录入数据，SPSS 13.0对数据进行统计学处理，CAP患者感染革兰阴性菌的危险因素分析采用单因素Logistic回归分析和多因素Logistic回归分析（前进法）。

2 结果

2.1 研究对象基本情况530例CAP患者中，172例（32.45%）患者检测出细菌195株，其中革兰阴性菌154株（78.97%），革兰阳性菌41株（21.03%）。530例CAP患者和154例革兰阴性菌CAP患者的资料分别见表1、2。

Tab.1Clinical data of 530 patients with CAP表1 530例CAP患者的资料例（%）

Tab.2Clinical data of 154 CAP patients with Gramnegative bacterial infections表2 154例革兰阴性菌感染CAP患者的资料例（%）

2.2 致病菌分离构成情况154株革兰阴性菌中肺炎克雷伯菌所占比例最高，41株革兰阳性菌中肺炎链球菌所占比例最高，见表3。

Tab.3Constituent ratios of distribution of pathogens isolated from 530 CAP patients表3 530例CAP患者检出的致病菌分布构成比

2.3 CAP患者感染革兰阴性菌的单因素Logistic回归分析以是否检出革兰阴性菌（是=1，否=0）为因变量，以性别（女=0，男=1）、季节（春季=1，夏季=2，秋季=3，冬季=4）、地区（市区=1，北部县区=2，南部县区=3）、吸烟史、饮酒史、年龄≥65岁、入院前应用抗生素、合并基础疾病、合并脑血管疾病、营养不良、白细胞异常、中性粒细胞＜1×109/L、PORT≥Ⅲ级、总胆红素＞17.1 μmol/L和血尿素氮＞7.1 mmol/L（以上赋值均为是=1，否=0）为自变量，进行单因素Logistic回归分析。结果显示，年龄≥65岁、入院前应用抗生素、合并基础疾病、合并脑血管疾病、营养不良、白细胞异常、中性粒细胞＜1×109/L、PORT≥Ⅲ级、总胆红素＞17.1 μmol/L和血尿素氮＞7.1 mmol/L为CAP患者感染革兰阴性菌的可能危险因素，见表4。

Tab.4Univariate Logistic regression analysis showing factors related to Gram-negative bacteria CAP表4 CAP患者感染革兰阴性菌的单因素Logistic回归分析结果

2.4 CAP患者感染革兰阴性菌的多因素Logistic回归分析以是否检出革兰阴性菌（是=1，否=0）为因变量，以年龄≥65岁、入院前应用抗生素、合并基础疾病、合并脑血管疾病、营养不良、白细胞异常、中性粒细胞＜1×109/L、PORT≥Ⅲ级、总胆红素＞17.1 μmol/L和血尿素氮＞7.1 mmol/L（以上赋值均为是= 1，否=0）为自变量，在校正性别、季节、地区等环境相关因素后进行逐步多因素Logistic回归分析（前进法），纳入标准P＜0.05，排除标准P≥0.05，结果显示，入院前应用抗生素、白细胞异常、PORT≥Ⅲ级、血尿素氮＞7.1 mmol/L为CAP患者感染革兰阴性菌的独立危险因素，见表5。

Tab.5Multivariate Logistic regression analysis showing factors related to Gram-negative bacteria CAP表5 CAP患者感染革兰阴性菌的多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

CAP是呼吸系统常见的感染性疾病之一，多项有关CAP患者病原体的流行病学调查结果显示，CAP患者的肺炎链球菌、肺炎支原体检出率居高[1,5]，然而受地域差异的影响，唐山地区成人CAP住院患者细菌感染主要以革兰阴性菌为主[6]。本研究结果显示，172例患者检测出细菌195株，其中革兰阴性菌高达154株（78.97%）。

CAP患者感染革兰阴性菌的单因素Logistic回归分析结果显示，年龄≥65岁、入院前应用抗生素、合并基础疾病、合并脑血管疾病、营养不良、白细胞异常、中性粒细胞＜1×109/L、PORT≥Ⅲ级、总胆红素＞17.1 μmol/L和血尿素氮＞7.1 mmol/L为CAP患者感染革兰阴性菌的可能危险因素。其中老年男性患者、合并基础疾病、营养不良可造成患者机体免疫力下降，呼吸道防御系统薄弱，尤其是营养不良时，机体补体和溶酶体水平下降，吞噬细胞功能降低，影响呼吸系统防御功能，易造成呼吸道感染，尤其是上呼吸道条件致病菌的侵袭感染，而上呼吸道条件致病菌以革兰阴性菌为主；合并脑血管疾病可损害患者生理性吞咽功能，导致误吸、返流，使咽喉部细菌移位，从而易引起革兰阴性菌感染。这与刘莹莹等[7]报道的脑卒中相关性肺炎患者以革兰阴性菌为主要致病菌一致。

进一步对CAP患者感染革兰阴性菌的多因素Logistic回归分析结果显示，入院前应用抗生素、白细胞异常、PORT≥Ⅲ级、血尿素氮＞7.1 mmol/L为CAP患者感染革兰阴性菌的独立危险因素。中华医学会呼吸病学分会2006年制订的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[1]中，把居住养老院，临床合并多种疾病，心、肺基础疾病和近期应用过抗生素治疗归为革兰阴性菌感染的危险因素。本研究大多数CAP患者在入院前不规范、大量应用抗生素,影响气道正常菌群结构，导致呼吸道细菌定植，增加耐药菌株,当定植菌数量达到一定程度就引发肺炎。PORT是Fine等[4]提出的对CAP病例进行危险分级的评分系统，根据CAP患者的人口学因素、基础疾病、生命体征、实验室和影像学资料对CAP患者由轻到重进行危险分级，可分为Ⅰ～Ⅴ级。PORT级别越高，患者合并基础疾病、异常体征越多，患者越易感染革兰阴性菌,与魏丽等[2]报道一致。白细胞异常是机体炎症反应的表现，血尿素氮＞7.1 mmol/L也提示体内可能存在感染，病原体数量多、毒力强使宿主呼吸道局部和全身免疫防御机制损害，而病原体主要为上呼吸道的条件致病菌革兰阴性菌。

综上所述，入院前应用抗生素、白细胞异常、PORT≥Ⅲ级、血尿素氮＞7.1 mmol/L的CAP患者提示革兰阴性菌感染，临床经验性抗感染治疗应考虑以上危险因素。

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（2014-03-18收稿2014-09-18修回）

（本文编辑陈丽洁）

Analysis of risk factors for adult community-acquired pneumonia caused by Gram negative bacilli in Tangshan

LIU Xiangxin1,LIU Yunqiu2△,GENG Hemei1,ZHANG Jingyi3,JIANG Yonghui4，PU Jinghuan5,JING Yuntian6
1 Department of Infection Management of the Affiliated Kailuan General Hospital of Hebei United University,Tangshan,He Bei 063000,China;2 Department of Respiratory of the Affiliated Kailuan General Hospital of Hebei United University; 3 Department of Endocrinology of the Affiliated Kailuan General Hospital of Hebei United University;4 Department of Neurology of Tangshan Iron and Steel Group Co.,Ltd.Hospital;5 Department of Psychiatry of the Affiliated Kailuan General
Hospital of Hebei United University;6 Department of Clinical Medicine of China Medical University△

ObjectiveTo analyze the clinical characteristics and risk factors for adult community-acquired pneumonia (CAP)caused by Gram-negative bacilli in Tangshan,and provide reference for the early identification of Gram-negative bacteria CAP and the clinical use of antibiotics.MethodsData of retrospective general information,physical examination,auxiliary examination and pathogen were collected in patients with CAP in respiratory department from 6 hospitals in Tangshan between October 2011 to September 2012.According to the above data,the prognosis of patients with the team score (PORT)was calculated.The sputum samples were isolated for pathogen identification.Univariate logistic regression analysis and multivariate logistic regression analysis were performed for risk factors of Gram-negative bacilli.ResultsA total of 195 strains were isolated from 172(32.45%)patients in 530 patients with CAP.There were 154 strains of Gram-negative bacilli(78.97%)and 41 strains of Gram-positive bacteria(21.03%)in 195 bacterial strains.Univariate logistic regression analysis showed the possible risk factors of Gram-negative bacilli in patients with CAP including age≥65 years old,using antibiotics before hospitalization,basic diseases,cerebrovascular disease,malnutrion,white blood cell abnormal,neutrophilcount＜1×109/L,PORT classification≥Ⅲ,total bilirubin＞17.1 μmol/L and blood urea nitrogen＞7.1 mmol/L.Multivariate logistic regression analysis showed the independent risk factors of Gram-negative bacilli in patients with CAP including using antibiotics before hospitalization(OR=2.327,95%CI 1.453-3.725),white blood cell abnormal(OR=2.904,95%CI 1.879-4.490),PORT classification≥Ⅲ(OR=3.839,95%CI 2.427-6.071),and blood urea nitrogen elevated(OR=4.133, 95%CI 2.585-6.606).ConclusionClinical empirical anti-infection treatment should consider the risk factors including using antibiotics before hospitalization,white blood cell abnormal,PORT classification≥Ⅲand blood urea nitrogen＞7.1 mmol/L in patients with susceptible to Gram-negative bacteria infection.

pneumonia;Gram-negative bacteria;opportunistic infections;risk factors;adult;community acquired pneumonia;Tangshan

R181.3+9；R563.11

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2015.01.025

河北省卫生厅医学科学研究指导性课题（20130608）

1河北联合大学附属开滦总医院感染管理科(邮编063000)；2河北联合大学附属开滦总医院呼吸内科；3河北联合大学附属开滦总医院内分泌科；4唐钢集团有限责任公司医院神经内科；5河北联合大学附属开滦总医院医教部；6中国医科大学临床医学系

刘向欣（1978），女，硕士，主要从事感染管理方面研究

△通讯作者E-mail:tshxnk@163.com