全膝置换术中髌周神经部分去极化与全部去极化的临床效果对比

曹万军，朱绍灵，刘显东，唐承杰，郑金文，陈星宇，刘颖，肖鹏

全膝置换术中髌周神经部分去极化与全部去极化的临床效果对比

曹万军，朱绍灵，刘显东，唐承杰，郑金文，陈星宇，刘颖，肖鹏

目的 比较全膝关节置换术(TKA)中髌周神经部分去极化及全部去极化的临床效果。方法 TKA患者66例(80膝)分为髌周神经部分去极化组(A组，42膝)和全部去极化组(B组，38膝)。术前及术后3个月、半年分别进行膝关节评分、髌骨评分、膝前疼痛评分。结果 两组术前膝关节评分、髌骨评分、膝前疼痛评分均无显著性差异(P＞0.05)；术后所有评分均改善(P＜0.05)；但两组间仍无显著性差异(P＞0.05)。结论 髌骨周围神经部分去极化技术可减少术后膝前痛等，其效果与全部去极化技术相当。

全膝关节置换术；髌骨周围神经；去极化

[本文著录格式] 曹万军，朱绍灵，刘显东，等.全膝置换术中髌周神经部分去极化与全部去极化的临床效果对比[J].中国康复理论与实践,2015,21(8):957-959.

CITEDAS:CaoWJ,Zhu SL,Liu XD,etal.Comparision of partially and totally depolarization of peripheralnerve in totalknee arthroplasty[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(8):957-959.

全膝关节置换术(totalknee arthroplasty,TKA)作为治疗膝关节骨关节炎的一种有效方式，目前技术已经愈来愈成熟，对于改善膝关节疼痛、活动等效果明显。但在临床运用中，依然存在不少问题，诸多细节决定了整个治疗的效果。其中髌周神经的处理对于术后膝关节功能、膝前痛、髌骨运动等有着一定的影响[1]。现对于髌周神经的处理大多常规采用360°髌周神经的烧灼去极化，然而目前关于髌周神经的详细分布和本身存在生理作用的研究结果并非都是绝对的负面，故对髌周神经去极化的方式仍存在争议。本研究通过对比髌周神经部分去极化与全部去极化后的临床效果，探究髌周神经恰当的处理方式，以期得到更好的术后效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年6月～2015年6月在四川省骨科医院下肢科行TKA的患者共66例(80膝)。手术均由同一位主刀医生完成。并于术前5 d停用非甾体抗炎药、促红细胞素、镇痛、抗凝等药物以排除对研究结果的干扰[2-3]，行相同的术前准备方案。将患者分为髌周神经部分去极化组(A组)和全部去极化组(B组)。两组患者年龄、性别、体质量指数(Body Mass Index,BM I)、病种均无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

所有患者均采用全身麻醉+区域阻滞麻醉，采用止血带技术。所有患者均行膝前正中切口，内侧髌旁入路，切开关节囊，彻底清理关节内增生的滑膜组织、骨赘、前后交叉韧带、内外侧半月板；根据关节不同情况行截骨，纠正内外翻畸形；松解挛缩的后关节囊及内外侧结构，保持软组织平衡，恢复关节稳定性；再行测试假体试模与关节匹配稳定后用脉冲冲洗各关节面，擦干后骨水泥固定安装假体。髌骨予以修整成形并行周围神经去极化(部分或者全部)，未行髌骨置换。待骨水泥干后测试关节活动度，放置引流管，2-0抗菌薇乔可吸收缝线逐层缝合关闭切口，假体均采用全膝关节系统(美国施乐辉)。

术中操作不同在于髌周神经去极化处理：A组为髌周神经部分去极化，B组为全部去极化；其中A组髌周部分去极化方式为对髌骨上下极和髌骨内侧缘进行烧灼去极化，外侧缘不予处理。

两组患者均使用弹力绷带加压包扎，术后24 h拔出引流管，根据患者术后症状严格按照输血指征针对性输血治疗，术后所有病例均进行标准补液、多模式镇痛、标准化功能训练。所有患者均按照《中国预防骨科大手术深静脉血栓形成指南》[4]进行正规抗凝治疗，予低分子肝素钙2周预防深静脉血栓治疗，术后加强踝泵训练、股四头肌肌力训练等，配合如持续被动运动(coutinuous passivemotion,CPM)等被动理疗，术后2周切口拆线出院。

1.3 观察指标

比较两组患者术前及术后3个月、术后半年的膝关节评分、髌骨评分、膝前疼痛评分。其中膝关节评分采用美国特种外科医院(HSS)膝关节评分系统[5]：满分为100分，其中疼痛30分，功能22分，活动范围18分，肌力10分，稳定性10分，屈曲畸形10分。85分以上为优；70～84分为良；60～69分为尚可；60分以下为差。髌骨评分采用Feller髌骨评分标准[6]：满分30分，其中疼痛15分，功能10分，股四头肌肌力5分。膝前疼痛评分采用视觉模拟评分(VisualAnalogue Scale,VAS)[7]。

1.4 统计学分析

研究数据采用SPSS 19.0软件包进行统计分析。计量资料数据以±s)表示，组间比较采用配对样本t检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 HSS评分

术前两组HSS评分无显著性差异(P＞0.05)。术后两组患者HSS评分均较术前明显改善(P＜0.01)，而术后两组间无显著性差异(P＞0.05)。见表2。

表2 两组患者HSS评分比较

2.2 Feller髌骨评分

术前两组Fellerr髌骨评分无显著性差异(P＞0.05)，术后两组患者Fellerr髌骨评分均较术前改善(P＜0.05)，而术后两组间无显著性差异(P＞0.05)。见表3。

表3 两组患者Fellerr髌骨评分比较

2.3 VAS评分

术前两组VAS评分无显著性差异(P＞0.05)，术后两组VAS评分均较术前明显改善(P＜0.05)，而术后两组间无显著性差异(P＞0.05)。见表4。

表4 两组患者VAS评分比较

3 讨论

TKA作为目前治疗膝关节骨关节炎的一种成熟的治疗方式，对于改善膝关节骨关节炎疼痛、活动等疗效显著。但在实际手术操作细节方面仍存在许多待进一步探究之处，其中髌周神经的处理对于术后膝关节功能、膝前痛，髌骨运动等有着密切的关系[16-18]。目前的研究表明，膝前痛的主要病因是髌股关节高接触应力造成的软骨下骨内压升高和并发于髌骨运行轨迹异常的髌骨周围软组织病变[19-20]。因此髌周神经的去极化处理在减少TKA术后膝前痛等方面有着重要作用。

在目前实验结果的基础上，髌骨去神经化操作通过减少髌骨周围神经纤维数目实现痛感 “减敏”是可行的。在目前TKA中，对于髌周神经去极化的处理大多为整个髌周的 “烧灼”去极化，却没有文献对去神经化操作进行标准化的指导，即 “怎么烧，烧多深，有无重点烧灼的区域”，这不得不引起我们的重视和思考。

作为一种有创性的神经去除技术，必然带来诸如影响髌周血供的破坏、本体感觉的过多丢失等问题。Vega等对TKA术中髌周烧灼的建议是烧灼到肌腱层，以不伤及肌腱为原则[21]。不过多地触及髌周腱性组织，但是对髌骨及周围组织的血供有影响。完全有理由推测，部分去极化对于髌周的血供破坏较全部去极化更小。程锐等通过对髌周神经分布的研究，提出髌周上下极及髌周内侧缘为髌周神经集中分布的区域，而外侧缘几乎很少有神经分布[15]。免疫组织化学检测神经分泌介质结果也表明这个区域神经数目并不多[8,12-14]。

髌骨神经支配如股内侧皮神经多由内侧通过髌骨滋养孔进入，在烧灼去极化时，难以避免地破坏同样经过滋养孔的血供[12,22]。因此，髌周完全去极化对于髌骨滋养孔区域的血供破坏大于部分去极化，在需要达到同样去神经的效果要求下，适合选择部分去极化可以避免过多的血供破坏。

在对初次TKA后残留膝前痛患者的研究中，Lehner等发现患者脂肪垫内神经密度明显升高，使得对疼痛更具敏感性[8]；而有文献报道术中切除部分变性的脂肪垫对减轻术后膝前痛的效果优良[9]。鉴于髌下脂肪垫有限制膝关节过度活动，防止伸肌腱摩擦和撞击，吸收震荡及在骨性关节炎中抑制软骨细胞分解代谢的特殊作用[10]，以及Tanaka等通过临床对比发现TKA术中切除髌下脂肪垫患者术后膝关节线抬高，髌腱短缩，患者膝关节上下楼梯活动受限并出现股四头肌力量的减弱[11]，所以不能整个切除髌下脂肪垫。

综上所述，本研究发现，髌周神经部分去神经化与全部去极化临床效果无显著性差异。而在相近临床效果下，部分去极化保留了部分目前作用还尚不明确的外侧缘，并未全部清除髌周神经，一方面减少了烧灼创伤，另一方面减小了对髌周血供[22]的破坏影响。

本研究对部分髌周神经去极化的长期作用尚未明确(除膝关节活动、膝前痛外)，应进一步研究是否全部去极化会影响本体感觉等。但是结合本研究结果，部分去极化目前可行并有效。

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Com parision of Partially and Totally Depolarization of PeripheralNerve in Total KneeArthroplasty

CAOWan-jun,ZHU Shao-ling,LIU Xian-dong,TANG Cheng-jie,ZHENG Jin-wen,CHEN Xing-yu,LIU Ying, XIAO Peng
Sichuan Orthopedic Hospital,Chengdu,Sichuan 610041,China

Objective To compare the effects of peripatellar peripheral nerve partially and totally depolarized in total knee arthroplasty (TKA).Methods 66 TKA patientswere divided into partially depolarized group(A,42 knees)and totally depolarized group(B,38 knees). The scores of knee-joint,Feller and VisualAnalogue Scalewere recorded.Results Therewas no significant difference in all the scores between 2 groups before operation(P＞0.05).A ll the scores improved after operation(P＜0.05),however,there was still no significant difference between 2 groups(P＞0.05).Conclusion Patellar peripheral nerve partially depolarization technique can reduce postoperative knee pain,which has the same effectwith totally depolarization.

totalkneearthroplasty;patellar peripheralnerve;depolarization

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.08.018

R687.4

A

1006-9771(2015)08-0957-03

2015-06-25

2015-08-03)

四川省骨科医院下肢科，四川成都市610041。作者简介：曹万军(1964-)，男，汉族，四川成都市人，副主任医师，主要研究方向：骨关节疾病。