右侧髂腹部脓肿 腹壁窦道形成为主要表现的回盲部癌1例

王君辅 谢勇 胡林 李昌荣 李伟峰 李红浪

·病例报告与分析·

右侧髂腹部脓肿 腹壁窦道形成为主要表现的回盲部癌1例

王君辅 谢勇 胡林 李昌荣 李伟峰 李红浪

结肠癌 回盲部肿瘤 髂窝脓肿 肠瘘

患者女，64岁，因发现右下腹脓肿2个月余入院。患者于2月前因“右下腹不适，肛门排便、排气减少”就诊。2015年2月8日行盆腔CT示：回盲部肠管增厚，邻近右侧腰大肌、髂肌及右下腹壁、右腹股沟区肌群肿胀伴包裹性积气、积液，建议行肠镜检查（图1）。患者因右侧腹壁、髂窝软组织区广泛肿胀且持续低热于2015年3月3日在该院行右下腹壁腔脓肿切开引流术，并给予万古霉素+亚胺培南+西司他丁联合抗感染，但治疗效果差，术后患者发热症状未见明显缓解。于2015年4月14日在超声引导下行右侧大腿内侧腹股沟区脓肿穿刺术，抽液送检培养出大肠埃希菌。2015年4月19日复查磁共振示：1）右侧腰大肌、髂腰肌、臀中、小肌、盆腔及大腿根部肌肉肿胀伴右侧髂骨、股骨头、髋臼骨质异常信号，符合感染性病变；2）右侧盆壁淋巴结肿大。之后患者反复辗转多家医院治疗，未见明显好转。

图1 盆腔CT（2015年2月8日）Figure 1 Pelvic CT(February 8,2015)

患者再次因“发现右侧髂腹部脓肿5个月余，”诊断“右侧髂腹部慢性感染”收住本院。入院查体：T37.4℃，腹平，全腹部无压痛及反跳痛。直肠指诊：未触及明显异常。右下腹可见一长约6 cm的切口，切口周围红肿，有压痛，可见淡黄色粘稠样物从切口内流出。实验室检查：血常规：WBC白细胞计数10.2×109/L，红细胞计数3.74×1012/L，血红蛋白89 g/L，血小板计数666×109/L，中性粒细胞百分比74.7%；白蛋白29.05 g/L。2015年4月27日行盆腔CT检查：考虑回盲部周围炎症伴右侧腰大肌、髂肌及右下前腹壁、右腹股沟区感染（脓肿可能），建议结合肠镜诊断，右髋关节有炎性改变（图2）。为排除肠道肿瘤行肠镜未见明显异常，且各项肿瘤指标正常；结合X、CT、MRI改变曾考虑“髋关节结核”，痰结核菌涂片检查阴性，两次查结核杆菌抗体均阴性，请感染科医师会诊，各项结核指标阴性，仍不能排外结核可能，给予诊断性抗结核治疗效果不明显；免疫系统ANA谱均阴性，排除免疫系统疾病。于2015年5月11日行盆腔MRI：右侧腹股沟区、右中下腹部多发脓肿形成，并有髋关节感染性病变，考虑肠道疾病穿孔可能（图3）。2015年5月25日行窦道及瘘管造影：经造瘘管注入造影剂，右下腹可见形态规则高密度影，腹腔见线样高密度造影剂流向体外，提示腹腔瘘（图4）。

图2 盆腔CT（2015年4月27日）Figure 2 Pelvic CT(April 27,2015)

患者髂腹部窦道经反复换药及引流，经久不愈合，遂转入骨科行腹壁清创术，术中见右下腹处有一长约5 cm的不愈合伤口，伴脓液渗出，有少许炎性坏死组织。切除伤口周围约2 mm皮缘，并向两端延长，继续向下切开，见伤口向后外侧、后上方及前下方分别形成窦道，前下方窦道表浅，内积脓；后上方及后外侧窦道较深且窄，以刮勺向内探查获大量胶冻样病灶物。将该组织术中送快速冰冻病理示：右侧腹膜后病灶组织高分化黏液腺癌。再次反复刮取窦道及伤口，直至组织新鲜、血运良好，用双氧水、盐水反复冲洗创面及窦道后，逐层缝合伤口。术中请普外科会诊，拟进一步行开腹探查术治疗。术中见：回盲部触及3 cm×3 cm肿块，与侧盆壁浸润固定，周围可触及明显肿大淋巴结。取回盲部组织送快速冰冻示：回盲部黏液腺癌。术中诊断为回盲部腺癌，并决定行姑息性右半结肠切除回结肠吻合术。术后病理示：回盲部黏液腺癌，侵及肠管全层及肠周脂肪组织，标本两端未见累及，肠旁切取淋巴结5枚，均未见转移，送检癌旁组织镜下为纤维结缔组织中间癌组织（图5）。术后给予抗炎、营养支持等对症治疗，术后恢复尚可，13天后顺利出院。

图3 盆腔MRI（2015年5月11日）Figure 3 Pelvic MRI examination on May 11,2015

图4 窦道及瘘管造影（2015年5月25日）Figure 4 Sinus and fistula angiography(May 25,2015)

图5 术后病理检查示：回盲部黏液腺癌（H&E×200）Figure 5 Ileocecal mucinous adenocarcinoma（H&E×200）

小结 回盲部肠腔宽大，与小肠相连，肠腔内容物为液态，导致回盲部肿瘤临床复杂多变，早期难以诊断。回盲部肿瘤以高分化管状腺癌及乳头状腺癌多见，黏液腺癌少见［1］。黏液腺癌组织中芳香硫酸酯酶、溶菌酶活性高于其他腺癌，该两种酶可导致蛋白多糖屏障破坏，引起黏液腺癌易于浸润和转移，穿透肠管形成内瘘或外瘘，从而浸润临近组织及组织形成脓肿［2］。以右侧髂窝脓肿及窦道形成的诊断结肠癌临床报道较罕见。髂窝脓肿多以盆腔、臀部、会阴、下肢开放性损伤或感染通过直接播散、淋巴管或血行途径所致，多起病急、症状重、高热、肢体活动障碍，后期脓肿沿腹股沟韧带下方穿破形成窦道。由肿瘤引起髂窝脓肿罕见，回盲部癌组织堵塞阑尾腔后引起阑尾炎，继而发生脓肿，脓肿扩散最终导致右侧髂窝脓肿。肠道肿瘤生长致肠腔梗阻压力升高，炎症加重，使肠腔穿孔，肠腔内容物沿腹膜外间隙扩散，向上可至肾脏下缘及腰大肌间隙形成腰部脓肿，向下可至髂窝形成右侧髂窝脓肿，可见肠道肿瘤易出现癌肿穿孔及周围组织、脏器脓肿形成，可引起内瘘或外瘘［3-4］。临床对于腹腔脓肿、内外瘘患者应考虑结直肠癌可能。国内已有数例报道［5-6］。单纯治疗局部脓肿行切开引流，病变将经久不愈，若原发病灶不能根除脓肿将再次形成。

本例疾病经手术治疗确诊为回盲部结肠癌合并脓肿、慢性肠瘘、腹部窦道形成。确诊过程复杂，主要由于思维局限，对长期不愈合的腹部脓肿缺乏深入研究，以及临床表现不典型。最初的治疗以“右侧髂腹部慢性感染”为主，行右下腹壁腔脓肿切开引流术及抗感染治疗，术后症状未见明显缓解。结合既往CT、MRI改变及各项结核检查指标，曾考虑“髋关节结核”引起的结核性脓肿，并行诊断性抗结核治疗均未能取得满意效果。最终行“脓肿切开清创+病理活检术+姑息性右半结肠切除术”明确诊断。Okita等［7］报道，具体手术方式根据术中肿瘤转移情况决定，若无远处转移者可行脓肿切除+切除瘘管+右结肠癌切除Ⅰ期吻合术。

该病例虽无明显结核症状，脓液检测结核菌阴性，仍不能排除结核可能。结核引起的肠瘘多并继发感染，倘若伴继发感染，结核杆菌的检出率就非常低。如为腹壁结核，多有既往结核病史，且结核多位于两侧上腹壁近肋弓处。多由胸骨旁淋巴结发生结核感染后形成胸壁结核，组织坏死成为寒性脓肿，液体下注形成腹壁结核。另一种可能是肠结核，80%肠结核发生在回盲部，可造成肠道溃疡、穿孔、梗阻、出血，慢性穿孔可至局限性脓肿及肠瘘。溃疡性结肠炎和克罗恩病也不能排除，两病可发生在回盲部和升结肠，可造成慢性穿孔及窦道形成。经手术切除行病理活检排除以上诊断，手术探查是鉴别回盲部肿瘤的主要手段。应采取“三个必须，一个建议”来减少误诊漏诊［8］，即必须加强对结肠癌各种症状的认识，必须重视病史的详细采集，必须对结肠癌保持高度警惕性，建议对高危人群常规行肠镜检查。

对于右下腹、髂窝不明原因脓肿及窦道形成疾病，遇到鉴别诊断有困难的应首选病理检查明确诊断，如肿块诊断性穿刺术、肿物彻底切除术并行术后病理后再考虑下一步治疗方案。凡遇到反复治疗不能愈合的下腹部、髂窝脓肿，在排除阑尾周围脓肿情况下，病程长、感染症状轻，间断发热病例，应想到肠道肿瘤可能，尤其是盲肠癌，应引起临床医师的重视。

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（2015-07-19收稿）

（2015-08-31修回）

（编辑：郑莉）

王君辅 专业方向为胃肠肿瘤基础研究及临床诊治。

E-mail：fu5718418@163.com

《中国肿瘤临床》网站及微信公众号开通全文HTML阅读方式

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肝癌规范化诊疗国际高峰论坛会议通知

由《中国肿瘤临床》编辑部、天津医科大学肿瘤医院共同主办的“肝癌规范化诊疗国际高峰论坛”将于2015年12月19日在天津举行。会议将邀请著名肝胆外科专家复旦大学附属中山医院樊嘉教授、清华大学长庚医院董家鸿教授、天津医科大学第二医院李强教授，以及台湾高雄长庚医院陈肇隆教授、日本东京大学国土典宏教授、韩国盆唐医院韩虎生教授、香港大学潘冬平教授、国立台湾大学黄凯文教授等肝胆外科领域的顶级专家学者就肝癌规范化诊疗、高难度外科手术以及微创外科做专题报告。此次会议期间将开设手术视频，展示操作技术。

本次会议将报道肝癌规范化诊疗的最新进展，展示肝胆外科领域的高超手术技术，力争为国内外同行搭建学术交流的平台，提高我国肝癌规范化诊疗水平，欢迎各位同道拨冗参加。

会务组联系人及联系方式：

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2015美国癌症研究学会（AACR）”癌症研究新视野“大会通知

继首届“癌症研究新视野”大会在2014年成功举办后，美国癌症研究学会（AACR）又将于2015年11月12-15日在上海举办第二届“癌症研究新视野”大会。本次大会将围绕“如何利用癌症研究成果造福患者”这一主题，重点介绍癌症研究各个重要领域最新和最振奋人心的研究成果，为来自全世界各地的研究人员提供宝贵的交流机会，加强学术科研合作。

此次会议将推动癌症科学和医学的发展，帮助在国际层面上建立全新的合作关系。四天的会议将吸引来自多个学科的研究人员的参与和互动，学科范围将覆盖整个癌症研究领域—从基础研究到转化医学，再到临床医学。大会将邀请到数十名国内外专家发表主题演讲，并展示第106届AACR全球年会上的精彩内容（2015年4月18-22日，美国宾夕法尼亚州费城）。

届时，将有来自全球各地的1200多位专家学者共聚于此，研究领域包括了实验性治疗法、分子靶向治疗法、化学、分子生物学、遗传与表观遗传学、免疫学与免疫疗法、肿瘤生物学以及临床与转化研究等。会议期待您的关注和参与（详细信息请见http://www.aacr.com.cn）。

10.3969/j.issn.1000-8179.2015.18.793

南昌大学第二附属医院胃肠外科（南昌市330000）

李红浪 lihonglang6802@163.com