暴露喉返神经手术对预防喉返神经损伤的作用

董效东 侯占富

河北宣化县中医院 宣化 075146

暴露喉返神经手术对预防喉返神经损伤的作用

董效东 侯占富

河北宣化县中医院 宣化 075146

目的 探讨暴露喉返神经手术对预防喉返神经损伤的作用。方法 选取2012-03—2013-02行甲状腺手术患者86例为对照组，均实施未暴露喉返神经的甲状腺手术；2013-03—2014-02收治的90例患者为研究组，均行暴露喉返神经的甲状腺手术治疗。比较2组术后喉返神经损伤情况及患者满意度，并比较研究组双侧切除与单侧切除甲状腺后喉返神经损伤率。结果 研究组术后喉返神经损伤率2.2％（2/90），显著低于对照组的11.6％（10/86），差异有统计学意义（χ2＝6.124，P＜0.05）。研究组90例患者中，行甲状腺双侧切除者术后喉返神经损伤率为7.1％（2/28），而单侧切除甲状腺患者中未出现喉返神经损伤者，差异有统计学意义（χ2＝4.529，P＜0.05）。研究组临床满意度为97.8％（88/90），显著高于对照组的86.0％（74/86），差异有统计学意义（χ2＝8.266，P＜0.01）。结论 甲状腺手术中易发生喉返神经损伤，采用充分暴露喉返神经、于直视下切除甲状腺组织的术式可有效降低喉返神经损伤率，提高患者满意度，对已发生损伤者应尽快制定手术方案，进行损伤喉返神经的修复。

甲状腺手术；喉返神经损伤；预防与处理

喉返神经损伤为临床行甲状腺手术过程中极晚发生的严重并发症，据统计其发生率为0.5％～5％［1］。喉返神经损伤易引起声音嘶哑、咽喉不适、呛咳、不可逆呼吸功能障碍等，严重者甚至可能发生窒息死亡。统计显示［2-3］，喉返神经损伤病例中，暂时性损伤的几率一般为10.8％，约0.2％患者为永久性损伤，严重影响生活质量。甲状腺手术中有效预防喉返神经损伤具有重要意义，也是现代临床获得良好预后的重要保障。现以我院甲状腺手术病例为研究对象，回顾性分析暴露喉返神经手术对于临床预防喉返神经损伤的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2012-03—2013-02行甲状腺手术病例86例为对照组，均实施未暴露喉返神经的甲状腺手术；2013-03—2014-02收治的90例患者为研究组，均行暴露喉返神经的甲状腺手术治疗。2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法 对照组采用未暴露喉返神经的甲状腺手术：颈丛麻醉或静脉复合麻醉，指导患者取头后仰位，切口位于颈部胸锁切迹上方部位，长度约2cm，逐层分离，直到暴露甲状腺组织。固有膜分离，实施静脉结扎，紧贴腺体将甲状腺悬韧带离断，将腺体牵拉至指向内侧方向，侧叶后方确定下动脉走行。沿气管与食管沟进行钝性分离后，可见银灰色线状组织即为即为喉返神经，将甲状腺下动脉分支紧贴腺体实施结扎，注意避开喉返神经后，全切或次全切甲状腺腺叶，常规完成缝合等手术操作。研究组采用暴露喉返神经的甲状腺手术：甲状腺韧带、静脉血管的处理与对照组相同，然后将甲状腺向内牵引，于侧叶后方确定下动脉走行，并显露出喉返神经的解剖三角，顺着解剖三角确定喉返神经部位，直视下进行甲状腺下动脉结扎操作，随后进行甲状腺全切或次全切，术后常规闭合切口。

1.3 观察指标 于术后观察2组喉返神经损伤情况，并比较双侧与单侧切除甲状腺后喉返神经损伤情况。患者于出院前进行满意度调查，满意为3分，一般为2分，不满意为1分，统计2组对手术的满意度。

1.4 统计学处理 数据处理应用SPSS 18.0软件，计数资料以百分率（％）表示，χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组喉返神经损伤情况比较 如表2所示，研究组术后喉返神经损伤率2.2％，显著低于对照组11.6％，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组一般资料比较

表2 2组喉返神经损伤比较［n（％）］

2.2 单侧与双侧切除甲状腺患者喉返神经损伤情况比较

研究组90例患者中，行甲状腺双侧切除者术后喉返神经损伤率为7.1％，而单侧切除甲状腺患者中未出现喉返神经损伤者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 研究组中单侧与双侧切除甲状腺患者的喉返神经损伤比例统计比较［n（％）］

2.3 满意度调查 研究组临床满意度为97.8％，显著高于对照组86.0％，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表4。

表4 2组对手术治疗的满意度调查结果比较［n（％）］

3 讨论

喉返神经在甲状腺下动脉、血管各分支之间，相对比较隐匿，尤其当甲状腺发生病变，肿块、结节等对甲状腺及周围组织产生挤压，使生理结构上更具有不确定性，不利于手术中对喉返神经的保护［4-5］。喉返神经损伤的危害较大，一般单侧损伤患者临床多表现为声嘶或发音无力，但由于健侧喉返神经仍可正常起到代偿作用，因而发音障碍多为暂时性，随着时间的推移逐渐过度到正常发声；但双侧喉返神经损伤失去了代偿机制，双侧声带均接近于中线，造成患者发声障碍、短暂声嘶、咳嗽无力、吸气时声带无法外展等，甚至可能导致患者失声、呛咳、严重呼吸困难、窒息等，直接威胁生命［6-8］。

甲状腺手术过程中易造成喉返神经的损伤，主要由于术中操作不当，术野有限，在钳夹、离断、缝扎时损伤喉返神经组织［9］。因而甲状腺手术对手术医师的手术经验、操作能力以及专业精神等要求较高，医师必须熟知甲状腺及周围组织解剖结构，能够较清晰的分辨喉返神经组织，并注意手术操作的细致准确。甲状腺手术中喉返神经的损伤重在预防［1011］。就手术本身而言，选取何种术式、是否暴露喉返神经后再实施甲状腺切除，将直接影响喉返神经损伤状况［12］。本文结果表明，采用暴露喉返神经的甲状腺切除术式，术后患者发生喉返神经损伤的比例显著低于未暴露喉返神经手术治疗的对照组，说明术中充分暴露喉返神经可有效提高手术的安全性，降低喉返神经损伤，提高预后。

预防喉返神经损伤应注意以下几点［13-15］：（1）手术麻醉时，最好优先选择局部麻醉，全身麻醉后患者难以与医师交流，不利于了解患者声音变化情况，使喉返神经损伤在术中不易被及时发现，耽误了尽早处理的时机；（2）手术医师应专业、耐心、细心且经验丰富，术中应尽量给予包膜内切除，尽可能少的破坏甲状腺包膜，以减少损伤；（3）术中最好先充分暴露喉返神经，这样可以于直视下完成甲状腺切除，更好的保护了喉返神经不受损伤；（4）术中及时进行出血控制，以促进术野的清晰，提高手术安全性；（5）术中应避免对神经组织的牵拉或挤压；（6）术中缝扎不宜过深，应以气管平面为下限。研究结果还表明，双侧甲状腺切除患者喉返神经损伤风险更大，可能与手术操作范围大、时间长、易增大周围组织损伤风险有关。

喉返神经损伤的临床处理应重视早发现，处理原则为促进患者呼吸及改善障碍性发音。术中多与患者交谈，随时注意患者声音的变化，如发现有喉返神经损伤可疑者，则应对术侧进行全程的观察与探测，一旦术后发现喉返神经损伤，则制定再手术时间和方案，尽早对受损喉返神经进行修复，一般在6个月内完成修复手术。

综上所述，甲状腺手术中易发生喉返神经损伤，采用充分暴露喉返神经、于直视下切除甲状腺组织的术式可有效降低喉返神经损伤率，提高患者满意度，对已发生损伤者应尽快制定手术方案，进行损伤喉返神经的修复。

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（收稿2014-05-11）

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1673-5110（2015）04-0085-02