蛛网膜下腔出血后无迟发性脑缺血相关因素分析

耿 爽 王运良▲ 张玉镇 尹红蕾 李金凤 曾志磊 张 辉

1）解放军第148中心医院神经内科 淄博 255300 2）郑州大学第二附属医院神经内科 郑州 450014

蛛网膜下腔出血后无迟发性脑缺血相关因素分析

耿 爽1）王运良1）▲张玉镇1）尹红蕾1）李金凤1）曾志磊2）张 辉1）

1）解放军第148中心医院神经内科 淄博 255300 2）郑州大学第二附属医院神经内科 郑州 450014

目的 分析动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）后无迟发性脑缺血（DCI）的相关因素，以期为DCI病人转出重症监护病房（ICU）提供临床依据。方法 选取2001-10—2011-06确诊的动脉瘤性蛛网膜下腔出血且入住重症监护病房患者153例，其中DCI组67例，非DCI组86例；分析蛛网膜下腔出血后无迟发性脑缺血的相关因素。结果 DCI组一般情况相比非DCI组显示：平均年龄、入院血糖＞6.1mmol/L、后循环动脉瘤、脑室出血差异有统计学意义（P＜0.05）；服用他汀类药物、GCS评分、WFNSⅠ～Ⅲ级、改良Fisher分级Ⅰ～Ⅱ级、TCD血管痉挛、血管造影血管痉挛差异有统计学意义（P＜0.001）；单因素分析显示：年龄＞65岁，WFNS分级Ⅰ～Ⅲ级、改良Fisher分级1～2级、无颅内血肿和后交通动脉瘤与动脉瘤性蛛网膜下腔出血后无迟发性脑缺血相关（P＜0.05）；多因素分析发现年龄＞65岁，WFNSⅠ～Ⅲ级，改良Fisher分级1～2级是未发生DCI的独立因素。结论 年龄＞65岁，WFNSⅠ～Ⅲ级和改良Fisher分级1～2级可作为病人转出ICU病房的依据。

蛛网膜下腔出血；迟发性脑缺血；相关因素

迟发性脑缺血（delayed cerebral ischemia，DCI）是动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）的严重并发症之一，常发生在aSAH后10d左右，是患者致残致死的主要原因［1］。动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人接受瘤颈夹闭或弹簧圈填塞治疗后，通常入住ICU严密观察病情变化，为减轻病人及家属的心理和经济负担，降低患者院内感染风险，且优化ICU资源利用，因此发现并识别aSAH后无迟发性脑缺血倾向的患者并尽早转出ICU非常关键。以往研究主要集中在蛛网膜下腔出血后迟发性脑缺血的危险因素［2］，对aSAH后不发生迟发性脑缺血的相关因素研究较少。本文回顾分析动脉瘤性蛛网膜下腔出血后无迟发性脑缺血的相关因素，以期为DCI病人转出重症监护病房提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2001-10—2011-06入住解放军第148中心医院神经内科重症监护病房（NICU），经影像学证实动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）且年龄＞18岁患者共153例，平均年龄（54.5±9.6）岁；女99例（64.7％），男54例（35.3％）；其中发生DC 167例，未发生DCI组86例。

1.2 评定标准 所有aSAH患者均使用血管内弹簧圈填塞方式治疗。迟发性脑缺血（DCI）标准是症状性血管痉挛或影像学（CT和/或MRI）提示新发缺血病灶；症状性血管痉挛指临床恶化表现，如新发局灶性缺血症状或伴有意识水平降低，且经颅多谱勒（TCD）提示血管痉挛（颈内动脉、大脑前动脉及大脑中动脉的平均血流速度＞120cm/s为血管痉挛）。1.3 观察指标 收集aSAH患者的临床资料，主要包括性别、年龄、吸烟、高血压、血糖、肌钙蛋白、格拉斯哥昏迷（GCS）评分、世界神经外科医师联合会（WFNS）分级、改良Fisher分级、脑脊液、血管痉挛、后循环动脉瘤、脑室出血、颅内血肿等。3个月后2组采用格拉斯哥预后分级（GOS）评估神经功能状态，GOS评分4～5分为预后良好，1～3分提示预后不良。

1.4 统计学分析 将观察指标作为变量。（1）组间一般情况比较：计量资料均采用（¯x±s）表示，t检验，计数资料使用卡方检验；（2）单因素分析：计算相对危险度（OR）、95％可信区间（95％CI）及P值。（3）多因素分析：将单因素分析中有统计学意义的参数变量进行二分类Logistic多因素分析。以上数据均用SPSS 11.0处理，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较 153例患者，其中DCI组67例，非DCI 组86例。发生DCI患者的平均年龄、入院血糖＞6.1mmol/L、后循环动脉瘤、脑室出血相比未发生DCI患者差异有统计学意义（P＜0.05）；2组相比，DCI组服用他汀类药物、GCS评分、WFNSⅠ～Ⅲ级、改良Fisher分级Ⅰ～Ⅱ级、TCD血管痉挛、血管造影血管痉挛相比于非DCI组差异有统计学意义（P＜0.001）。无DCI病人入NICU平均时间为（9.1±6.2）d，而DCI病人为（14.6±5.9）d；DCI组23例（34.3％）预后良好，非DCI组56例（65.1％）预后良好，2组相比差异有统计学意义（P＜0.001）。见表1。

表1 非DCI组与DCI组一般情况的比较［n％］

2.2 动脉瘤性蛛网膜下腔出血后无迟发性脑缺血的单因素分析

单因素逻辑回归分析发现，与动脉瘤性蛛网膜下腔出血后未发生迟发性脑缺血的相关因素是年龄＞65岁，WFNS分级Ⅰ～Ⅲ级，改良Fisher分级1～2级，入院血糖＜6.1mmol/L，无颅内血肿和脑室内出血，后循环动脉瘤，无脑脊液黄变（P均＜0.05）。见表2。

2.3 无迟发性脑缺血的多因素分析 对上述具有统计学意义的单因素进行多因素分析，其中年龄＞65岁（P＝0.0003），WFNS分级Ⅰ～Ⅲ级（P＝0.002 6），Fisher分级1～2级（P＝0.002 1）是动脉瘤性蛛网膜下腔出血后无迟发性脑缺血的独立因素。特异性100％。阳性预测值100％，见表3。

表2 动脉瘤性蛛网膜下腔出血后无迟发性脑缺血的单因素分析

表3 动脉瘤性蛛网膜下腔出血后无迟发性脑缺血的多因素分析

3 讨论

迟发性脑缺血是aSAH病人严重的并发症及预后不良的标志。国内外研究认为［4］，发病年龄较轻、临床分级低及改良Fisher评分高与迟发性脑缺血的风险增加有关，而对于动脉瘤性蛛网膜下腔出血后无迟发性脑缺血相关因素的探讨尚缺乏大量临床试验。以往研究表明，蛛网膜下腔出血病人入住ICU后经济负担显著增加，而迟发性脑缺血会延长患者在ICU的监护时间，从而间接增加院内感染风险，增加家属心理及经济负担，故该研究的目的是识别不发生迟发性脑缺血并尽早转出ICU入住普通病房提供临床依据。本研究发现，年龄＞65岁病人蛛网膜下腔出血后发生血管痉挛的影响较小，可能与年龄偏高患者血管运动能力差、出血后加重原有的动脉硬化性疾病，使血管内皮细胞对血液降解产物的反应性降低有关［7］。本研究表明，与迟发性脑缺血病人相比，未发生迟发性脑缺血患者多为WFNS分级Ⅰ～Ⅲ级、改良Fisher分级1～2级，可能与动脉瘤性蛛网膜下腔出血的出血量小、对皮层血管刺激不明显有关。尽管TCD提示血管痉挛在无迟发性脑缺血组低于迟发性脑缺血组，而血管造影证实血管痉挛的实际比例明显低于TCD发现，说明TCD可能不能作为迟发性脑缺血监测的标准。

本研究对无发生迟发性脑缺血病人的单因素分析发现，年龄、WFNS分级Ⅰ～Ⅲ级、改良Fisher分级1～2级、入院时GCS评分高、脑室出血和颅内血肿数量少以及脑脊液黄变的发生率低是动脉瘤性蛛网膜下腔出血后无迟发性脑缺血相关因素；多因素分析结果提示，符合年龄＞65岁、WFNS分级Ⅰ～Ⅲ级、改良Fisher分级1～2级相关独立因素，且同时符合这3个条件的aSAH病人，不发生迟发性脑缺血的比例非常低，其特异性100％，阳性预测值100％，阴性预测值44％，这为无迟发性脑缺血患者尽早转出ICU提供科学临床依据。

本研究为识别动脉瘤性蛛网膜出血病人是否发生迟发性脑缺血并由此尽早转出ICU提供参考依据，以便降低患者经济负担、优化ICU资源利用提供临床可能；但本研究也存在一些局限性，如缺乏多中心的前瞻性随机对照研究，故结论还需要开展更多长期随访、设计严谨的随机对照试验。

［1］Rabinstein AA，Lanzino G，Wijdicks EF.Multidisciplinary management and emerging therapeutic strategies in aneuryamsl subarachnoid hemorrhage［J］.Lancet Neurol，2010，9（5）：504-519.

［2］王运良，韩冰，耿爽.蛛网膜下腔出血后血管痉挛与迟发性脑缺血的研究进展［J］.实用医药杂志，2008，25（10）：1 254-1 256.

［3］Van Gijn J，Kerr RS，Rinkel GJ.Subarachnoid hemorrhage［J］.Lancet，2007，369（9558）：306-318.

［4］Dupont SA，Wijdicks EF，Manno EM，et al.Prediction of angiographic vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage：value of the Hijdra sum scoring system［J］.Neurocrit Care，2009，11（2）：172-176.

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［7］Yousef K，Crago E，Kuo CW，et al.Predictors of delayed cerebral ischemia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage：a cardiac focus［J］.Neurocrit Care，2010，13（3）：366-372.

（收稿2014-06-24修回2015-01-17）

Factors associated with no delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage

Geng Shuang＊，Wang Yunliang，Zhang Yuzhen，Yin Honglei，Li Jinfeng，Zeng Zhilei，Zhang Hui
＊Department of Neurology，the 148 Central Hospital of PLA，Zibo 255300 China

Objective To explore factors associated with no delayed cerebral ischemia in patients with aneurismal subarachnoid hemorrhage，and to provide clinical evidence for patients with DCI transfering from the intensive care unit（ICU）to ordinary ward treatment.Methods 153patients with aneurismal subarachnoid hemorrhage treated in ICU from October 2001to June 2011were involved in the analysis.67of them developed DCI while 86of them not.The factors associated with no delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage were analyzod.Results Factors below were statistically significant（P＜0.05）：average age（＞65years old），admission glucose level（＞6.1mmol/L），posterior circulation aneurysm，intraventricular hemorrhage，.Factors below were significant statistically significant（P＜0.01）：taking statins，GCS score，WFNSⅠtoⅢ，modified Fisher grade 1to 2，asospasm in TCD and angiography.Univariate analysis showed that these factors were related with no delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage（P＜0.05）：average age（＞65years old），WFNSⅠtoⅢ，modified Fisher grade 1to 2，no intracranial hematoma and posterior circulation aneurysm，multiple-factor analysis showed that these factors were independent factors of the absence of delayed cerebral ischemia：average age（＞65years old），WFNSⅠtoⅢ，modified Fisher grade 1to 2.Conclusion These factors a independent factors of the absence of delayed cerebral ischemia：average age（＞65years old），WFNSⅠtoⅢ，modified Fisher grade 1to 2，and provide clinical evidence for patients with DCI transfering from the intensive care unit（ICU）to ordinary ward treatment.

Subarachnoid hemorrhage；Delayed cerebral ischemia；Associated factors

R743.35

A

1673-5110（2015）04-0009-03

▲通讯作者，王运良，E-mail：wangyunliang81＠163.com