行为指导对咽喉反流致慢性咳嗽患者疗效影响

关彩霞朱素月庄丽芳张小梅吴小香

行为指导对咽喉反流致慢性咳嗽患者疗效影响

关彩霞①朱素月①庄丽芳①张小梅①吴小香①

目的：探讨行为指导对咽喉反流致慢性咳嗽疗效的影响。方法：选取87例咽喉反流致慢性咳嗽患者随机数字表法分为对照组和干预组，对照组予奥美拉唑联合多潘立酮治疗，干预组在同样药物治疗同时给予行为指导的护理干预，观察两组患者的疗效和反流症状指数量表（The reflux symptom index， RSI）评分，并对结果比较。结果：经治疗咳嗽消失或不同程度缓解的，对照组43例中有31例（72.09％），干预组44例中有39例（88.64％），两组疗效比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后对照组的RSI评分为（8.12±3.04）分，干预组（7.11±2.31）分，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：咽喉反流致慢性咳嗽在药物治疗同时予行为指导，可提高疗效。

慢性咳嗽； 咽喉反流疾病； 行为指导； 治疗效果

咽喉反流性疾病是指胃内容物反流至食管上括约肌以上的咽喉部，引起一系列症状与体征的总称[1]。病患约占耳鼻喉科门诊的10％，其中慢性咳嗽有51％[2]。这种咽喉反流致慢性咳嗽不仅会对患者的生理机能造成一定损害，还会对患者的心理和社会生活造成严重的影响[3]。随着耳鼻喉科医师对咽喉反流疾病认识的加深及反流症状指数量表（The reflux symptom index，RSI）的临床使用[4]，咽喉反流致慢性咳嗽也渐被关注，其中高刚等[5]在奥美拉唑治疗咽喉反流致慢性咳嗽的研究中得到疗效肯定的结果，但临床上部分患者在治疗中或停药后，咳嗽症状仍反复。本研究根据咽喉反流疾病治疗原则，改变生活方式或至少与药物治疗同步进行[2]，对咽喉反流致慢性咳嗽患者在药物治疗同时给予行为指导干预，观察效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年5月-2014年6月90例在本院耳鼻喉科门诊就诊的咽喉反流致慢性咳嗽患者，男56例，女34例，年龄21～72岁，平均年龄（47.40±12.49）岁，咳嗽时间2～13个月，中位病程3个月。入选标准：咳嗽持续时间≥8周，无发热、无脓痰，咳嗽激发试验阴性，X线胸片无异常，鼻窦X线或CT无异常，24 h食管pH值监测阴性，不吸烟或戒烟4周以上，且RSI评分＞13分。将90例患者随机数字表法分为对照组和干预组，其中对照组43例（药物不良反应退出2例），干预组44例（药物不良反应退出1例）。两组患者文化程度、病情、病程等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 予奥美拉唑肠溶片（山东鲁南制药制药股份有限公司，国药准字号：H19990288）20 mg，2次/d，口服；多潘立酮（西安杨森制药有限公司，国药准字号：H10910003）10 mg，3次/d，餐前服，两种药物均连续使用8周。

1.2.2 干预组 在同样药物治疗同时为帮助患者建立正确的生活方式，给予行为指导的护理干预，根据行为目的，将行为指导分为以下具体措施。

1.2.2.1 认知行为指导 指导患者认识咽喉反流性疾病的概念，了解咽喉反流的症状和体征，清楚咽喉反流致慢性咳嗽的病情发展及危害，知道咽喉反流致慢性咳嗽的诱发因素及治疗原则，明白改变生活方式对咽喉反流致慢性咳嗽治疗的重要性，正确的认知行为是接受其他行为指导的基础。

1.2.2.2 生活行为指导 避免精神紧张，过度劳累，积极运动，控制体重；减少使腹压增高的因素，如便秘、穿紧身衣或腰带过紧，餐后弯腰，搬重物等；餐后散步，避免立即久坐不动或平躺，餐后或睡前2小时勿锻炼，如举重、游泳、慢跑、瑜伽等；睡眠时抬高床头15～20 cm（避免上肢高举或放于枕下），取左侧卧位[6]，避免突然转身、高声呼叫；良好的情绪避免迷走神经刺激引起的胃酸分泌过多，正确的体位保持腹压正常，减少胃液的反流。

1.2.2.3 饮食行为指导 少食多餐，避免过饱、晚餐过多或夜宵，睡前3小时内勿进食；烹饪以煮、炖、烩为主，尽量不用油炸、煎；戒烟、戒酒，忌酸辣、生冷、油炸、浓茶、咖啡等刺激性食品及柑橘类水果；避免进食能降低食管括约肌压力的食物，如巧克力、蛋糕、馅饼等[7]，正确的饮食习惯可抑制胃酸分泌过多和有利于胃和食管的正常蠕动，正常的食管蠕动可帮助清除胃酸-胃蛋白酶的接触，从而增强了抗反流机制[8]。

1.2.2.4 用嗓行为指导 咽喉反流致慢性咳嗽的患者很多伴有频繁清嗓，这一动作会加重咳嗽症状[5]。护嗓及正确发音可以缓解频繁的咳嗽，如避免长时间用嗓或高声叫喊；伴频繁清嗓者，转移注意，减少频次；增加软起声，减少硬起声；练习腹式发音，气流发音，声音共鸣[9]，嗓子保护好了，咳嗽也就减少了。正确的用嗓行为，可以减轻声带充血、水肿，咳嗽减轻；反之，咳嗽减轻，可以缓解声带充血、水肿，这是一个良性循环。

1.2.2.5 自我管理行为指导 指导患者在日常生活方式或饮食习惯中发现疑致或致咳嗽加剧的行为时，自行记录、分析，必要时可使用RSI量表行自我评分，当RSI量表的自我评分明显增加时，意味着此行为会加重咽喉反流，选择避免可加重咽喉反流的行为，保护咽喉黏膜，避免疾病的发生。评价自我管理行为在治疗慢性咳嗽中的影响效果，为自己建立适合自身的正确生活方式。

1.3 评价标准

1.3.1 临床疗效 使用视觉模拟评分法（Visnal analogue scale， VAS），咳嗽症状积分按临床症状轻重评为0、1、2、3分。若VAS症状评分减少≥75％为显效；减少＜75％～25％＞为有效；减少≤25％或加重为无效[10]。总有效率=显效率+有效率。

1.3.2 RSI评分 观察对照组和干预组在同样药物治疗后各自的RSI评分，评分越低表示咽喉反流症状控制越好[4]。

1.4 统计学处理 使用SPSS 16.0统计软件进行统计分析，计数资料以百分率表示，采用秩和检验（Wilcoxon检验）；计量资料采用（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 两组患者治疗8周，对照组31例（72.09％）咳嗽消失或不同程度缓解；干预组39例（88.64％）咳嗽消失或不同程度缓解，经秩和检验（Wilcoxon两样本比较法），两组治疗效果差异有统计学意义（u=2.476＞1.96，P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗8周时疗效比较

2.2 RSI评分 对照组和干预组治疗前RSI评分分别为（18.15±2.35）分、（17.85±2.06）分，比较差异无统计学意义；两组药物治疗8周，对照组RSI评分（8.12±3.04）分，干预组（7.11±2.31）分，两组评分比较，差异有统计学意义（t=4.711，P＜0.05）。

3 讨论

3.1 咽喉反流致慢性咳嗽的发病机制 咽喉反流疾病的引发机制可能之一是食管下端括约肌功能障碍及上消化道动力障碍导致胃内容物反流到咽喉部，对咽喉部黏膜及周围组织造成直接损伤[11]；胃蛋白酶作为胃液中的主要成分之一，和胃酸一起共同作用引起咽喉气管黏膜损伤，是咽喉反流性疾病的重要致病因素。当一次异常咽喉反流发生后，喉腔可残留胃蛋白酶，此酶在喉腔pH 6.8时失活；当再次发生异常反流的时候，喉腔pH会降低，胃蛋白酶重新被激活，随着反流次数的增加、pH降低、酸暴露时间延长，胃蛋白酶活性越高，从而使喉黏膜损害越来越重[12]。另一种机制可能为是由于食管和支气管树均受迷走神经支配，胃酸刺激远端食管引起迷走神经反射同时导致支气管收缩，引起反复清嗓、咳嗽，间接导致喉黏膜损伤[13]。对于以咳嗽为主要症状的咽喉反流疾病，当以上两种机制共同作用时，这种咳嗽容易变成慢性咳嗽。

3.2 咽喉反流致慢性咳嗽的治疗 临床上有高刚等[5]对奥美拉唑治疗咽喉反流致慢性咳嗽的研究，还有许金中[14]的奥美拉唑联合多潘立酮治疗咽喉反流致慢性咳嗽的研究。药物治疗主要是通过质子泵抑制剂（PPI）抑酸作用明显，减少胃酸和胃蛋白酶的反流量，降低对咽喉黏膜的损害。但由于咽喉反流疾病患者均存在不同程度的胃动力不足，故加用胃动力药，如多潘立酮，它能增加胃肠道的蠕动和张力，促进胃排空；能明显增加食管下端括约肌张力和增强食管的蠕动，防止和减少胃内容物反流。PPI与多潘立酮合用，这样既能增强了胃酸的控制，又能加强防止反流的作用，最大限度地减少反流发生，减少胃酸对咽喉黏膜的损害，从而促进咽喉黏膜的修复。耳鼻喉医师对药物治疗咽喉反流致慢性咳嗽的研究相对较多，相比之下以改变生活方式的行为指导对此病的治疗影响研究相对较少，医患双方对此未予重视。

3.3 治疗咽喉反流致慢性咳嗽药物的安全性 朱珠等[15]对PPI的安全性和合理应用进行了综述，恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应是PPI的最常见不良反应。临床上患者的不良反应有头痛、头晕、乏力、耳鸣、嗜睡、失眠等神经系统症状，皮肤过敏反应，性功能障碍，男性乳房女性化、月经失调等内分泌系统症状，血肌酐升高、血尿、蛋白尿等泌尿系统症状，全血减少、粒细胞减少、贫血等血液系统损害，心绞痛、心悸、心率失常、高血压等循环系统症状，有引起视觉障碍、口腔溃疡、脱发、横纹肌溶解、亚急性肌炎个别报告。多潘立酮的不良反应除与PPI相似外，还有锥体外系反应，如惊厥等。这些不良反应的发生率较低，停药后可消失。但咽喉反流致慢性咳嗽的疗程较长，治疗时间至少8周，甚至6个月，临床上为了减轻治疗药物的不良反应，有的医师建议患者“间断治疗”，但这种治疗方法对病情严重的患者效果欠佳。本实验中退出的3例患者，1例男性患者躯干及四肢出现严重皮疹及视矇，另1例男性患者出现血尿，最后退出的1例女性患者是因为出现泌乳，这些不良反应让患者感到恐惧，不得不退出治疗。

3.4 行为指导在咽喉反流致慢性咳嗽治疗中的价值 咽喉反流致慢性咳嗽是咽喉反流的病理反应[16]，故一切能引起胃内容物异常反流的因素，都有可能诱发这种咳嗽。在药物治疗时，不良饮食和生活习惯可增加胃酸浓度、降低食管括约肌压力，抵消药物的部分作用，甚至导致药物治疗失败，当单纯的药物治疗不能彻底阻止胃内容物异常反流时，或个别患者不能耐受药物的不良反应而中断治疗时，这种咳嗽在临床上呈久治不愈。本研究根据治疗原则，通过行为指导，帮助患者建立正确的生活方式，让患者自觉在生活方式上通过正确选择食物、正确安排进食时间、合理的食量等减少对胃黏膜的刺激；另一方面通过生活中的情绪状态、休息与运动减少对迷走神经的刺激。通过这两种途径来抑制胃酸分泌过多，促进胃和食管的正常蠕动；增强抗胃酸-胃蛋白酶反流机制，阻止胃内容物的异常反流，保护咽喉黏膜，缓解咳嗽，其作用与药物治疗原理一致。实验结果显示，干预组在行为指导下与对照组接受同样药物治疗后，干预组的总有效率及RSI评分明显优于对照组，表明正确的行为指导可对药物治疗起协同作用，缩短治疗时间，提高咽喉反流致慢性咳嗽的疗效，也体现了行为指导在此病治疗中的重要价值。

本研究提示，医护人员要提高对咽喉反流疾病的认识，对在耳鼻喉科门诊治疗的咽喉反流致慢性咳嗽患者应重视行为指导，医师施以治疗，护士提供健康教育，让患者接受治疗同时实行正确的生活方式，加强自我管理，发现致病行为能有效避之。咽喉反流致慢性咳嗽药物治疗时间较长，药品价格昂贵，药物不良反应较多，部分患者停药后，症状容易反复，因此很多患者在承受一定的经济压力同时还要承受药物不良反应的折磨，让患者感到焦虑和沮丧，严重影响了生活质量。若能使患者持之有恒地实行正确的生活方式，可在巩固和提高治疗效果同时，减少其承受药物治疗的风险和用药的经济压力，提高生活质量。

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Influences of Behavioral Guidance on Curative Effects of Patients with Chronic Cough Caused by Laryngopharyngeal Reflux/

GUAN Cai-xia， ZHU Su-yue， ZHUANG Li-fang， et al.//Medical Innovation of China，2015，12（13）：062-065

Objective： To explore influences of behavioral guidance on curative effects of chronic cough caused by laryngopharyngeal reflux. Method： 87 laryngopharyngeal reflux induced chronic cough patients were randomly divided into control group and intervention group， the control group was treated with Omeprazole combined with Domperidone treatment， nursing intervention in the intervention group was treated with the same drugs at the same time to the behavior guide， curative effect and RSI score of the two groups were observed. Result： After 8 weeks treatment， the total efficiency was 72.09％ in the control group， the intervention group was 88.64％； the RSI score of the control group was （8.12±3.04），the intervention group was （7.11±2.31）， two items of data through the comparison， the difference was statistically significant （P＜0.05）. Conclusion： The laryngopharyngeal reflux induces chronic cough and guides to behavior in drug treatment， which can improve the curative effect.

Chronic cough； Laryngopharyngeal reflux disease； Behavioral guidance； Curative effect

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.021

2014-12-03） （本文编辑：王宇）

①广东省开平市中心医院 广东 开平 529300

关彩霞

First-author’s address： Kaiping Central Hospital， Kaiping 529300， China