经阴道手术对产妇剖宫产后子宫瘢痕妊娠的应用实效性及安全性探究

徐筱芬廖育新黄瑞莲

经阴道手术对产妇剖宫产后子宫瘢痕妊娠的应用实效性及安全性探究

徐筱芬①廖育新①黄瑞莲①

目的：探讨经阴道手术对产妇剖宫产后子宫瘢痕妊娠（CSP）的应用实效性及安全性。方法：选取本院2011年1月-2013年8月确诊的30例剖宫产后子宫瘢痕妊娠孕妇，分成观察组及对照组，每组各15例，观察组患者进行阴道手术治疗，对照组患者进行药物治疗，对两组患者的疗效进行分析。结果：治疗后，观察组及对照组患者成功率分别为93.3％、66.7％，两组比较差异有统计学意义（ χ2=6.282，P＜0.05）。治疗后，观察组及对照组患者的出血量、住院时间及β-hCG比较差异有统计学意义（P＜0.05）。30例CSP患者经过治疗后，24例患者能够完善的保留生育功能。在随访的过程中，观察组患者的血β-hCG值能够很快恢复到正常，对照组患者经过每周复查后，12例患者的血β-hCG值在出院后1～5周内能够恢复正常。25例患者在30～40 d内月经来潮，5例患者在40～60 d内月经来潮。结论：经阴道手术对子宫瘢痕妊娠患者进行治疗是一种较为适合的治疗方式，但是对于阴道狭窄、宫颈难以暴露的患者，应该根据实际情况，同时通过阴道超声检测及医师的手术经验，采取合理的治疗方案，为患者的康复提供保障。

阴道手术； 剖宫产后子宫瘢痕妊娠； 疗效； 安全性

剖宫产瘢痕妊娠（CSP）指的是孕妇在妊娠着床之前，进行1次剖宫产后瘢痕位置[1-2]。CSP疾病在临床上，是一种较为少见的异位妊娠疾病。该疾病临床特征为不规则的子宫出血、子宫破裂。此并发症是一种较为危险的远期并发症，潜伏时间长。随着医疗技术的发展，孕妇选择剖腹产方式的人数越来越多，增加了CSP的发病率。因此，CSP疾病已经逐渐得到了重视。临床研究表明，CSP疾病应该尽早进行治疗，但常常会因为难以发现，而造成误诊，孕妇可能会出现子宫破裂、出血等后果，严重的影响孕妇及胎儿的生命安全[3-4]。本次研究对30例剖宫产后子宫瘢痕妊娠孕妇的疗效及安全性进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2011年1月-2013年8月确诊的30剖宫产后子宫瘢痕妊娠孕妇。在30例患者中，年龄21～41岁，平均（31.4±5.2）岁；停经时间40～82 d，平均（52.7±4.5）d。将患者分成观察组及对照组，每组各15例，其中观察组接受手术治疗，对照组接受药物治疗。本次研究均获得院伦理协会及患者同意后方可进行。根据患者剖宫产病史，停经，阴道出血情况，妇科检查及超声检查。根据Ash提出CSP超声检查的诊断标准：（1）宫腔及宫颈管内未探及妊娠囊，可见内膜线；（2）子宫峡部前壁内可见妊娠囊或不均质包块；（3）瘢痕处肌层变薄或连续性中断，与膀胱壁间隔变窄；（4）彩色多普勒血流成像（HI6C）在妊娠囊滋养层周边探及明显的环状血流信号，并显示高速低阻血流图[5]。所有患者入院时均行血β-hCG检查。两组患者的平均年龄、临床症状等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法 观察组患者均通过阴道手术治疗，首先以腰硬联合麻醉，取膀胱截石位，对外阴阴道进行消毒，于宫颈阴道部与阴道前壁交界处，横向切开阴道前壁，剥离并上推膀胱腹膜反折约2～3 mm，暴露子宫前壁下段，见病灶后于病灶周围注射稀释的垂体后叶素6 U，根据病灶大小，酌情切开子宫前壁下段，吸出病灶，经宫颈口吸净宫内蜕膜，修剪切口边缘，用可吸收线连续或间断分两层缝合切口。

对照组患者进行药物治疗，在超声波的引导下对孕妇采用阴道穿刺术，将药物MTX注射进囊内。治疗第1天及第3天分别注射15 mg，第5天注射20 mg，治疗期间出现毒性反应予“四氢叶酸”解毒，MTX治疗同时口服米非司酮25 mg，2次/d，7 d。

1.3 观察指标 观察术后孕妇剖宫产瘢痕的恢复情况、出血量、住院时间及血人线毛膜促性腺激素（β-hCG）等。

1.4 疗效标准 显效：指患者病灶完全消失，清除率为100％；（2）有效：指患者病灶尺寸显著降低，清除率在50.00％以上；（3）无效：指患者病灶尺寸改善不显著，清除率在50.00％以下。总成功率=（显效+有效）/总例数×100％。

1.5 统计学处理 所有数据均用SPSS 15.0统计软件分析，计量资料采用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后疗效比较 治疗后，观察组及对照组患者的疗效进行分析，观察组成功14例，成功率为93.3％；对照组成功10例，成功率为66.7％，两组比较差异有统计学意义（ χ2=6.282，P＜0.05）。

2.2 两组患者的出血量、住院时间及β-hCG比较

治疗后，观察组及对照组患者的出血量、住院时间及β-hCG进行分析，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者的出血量、住院时间及β-hCG比较（±s）

表2 两组患者的出血量、住院时间及β-hCG比较（±s）

β-hCG降至正常时间（d）观察组（n=15）402.5±341.112.3±7.2 5.3±1.4对照组（n=15）52.5±22.7 24.1±13.424.4±6.3 t值7.2926.3928.342 P值0.0320.0380.029组别出血量（mL）住院时间（d）

2.3 两组患者的预后比较 30例CSP患者经过治疗后，24例患者能够完善地保留生育功能。在随访的过程中，观察组患者的血β-hCG值能够很快恢复到正常，对照组患者经过每周复查后，12例患者的血β-hCG值在出院后1～5周内能够恢复正常。25例患者在30～40 d内月经来潮，5例患者在40～60 d内月经来潮。

3 讨论

由于疾病较为罕见，临床上对该病缺乏足够的认识，现也无有力的循证医学依据，对该病的治疗尚无统一和确切的方案[6-8]。若未能及时发现CSP，使病情进展或治疗不恰当可能发生子宫穿孔、破裂大出血，危及患者生命。因此必须早期明确诊断，及时处理，选择合适的治疗方法结束妊娠，减少并发症的发生，尽量保留患者生育功能。

首先，对于曾经有剖宫产病史的患者，一经确定妊娠，不论有无阴道出血，下腹痛等临床症状，均应尽早行阴道多普勒超声检查，并提示超声科医生注意孕囊位置，以排除CSP[9-11]。不可盲目采取措施终止妊娠，特别是盲目刮宫。其次一经确诊，甚至怀疑CSP的患者，应立即收入院治疗，根据患者一般情况及治疗前临床指标选择合适的治疗方法结束妊娠。

本次研究中，两组患者均取得了较为良好的治疗效果。陈红等[12]研究发现，9例患者以子宫动脉栓塞+MTX联合治疗后，均获痊愈并保留生育功能。刘彤等[13]研究表明，子宫动脉栓塞术联合B超引导下清宫术对于剖宫产瘢痕妊娠患者的疗效高、住院费用少。但是此类治疗方式均会对患者造成一定的疼痛、损伤等。经阴道手术治疗可以利用妇女自身的天然穴道，具有无切口，对盆腹腔干扰及损伤小，恢复快，疼痛感轻和住院时间短等优点，近年来被认为是最微创最符合循证医学原则的手术方式[14]。在本次研究中，与对照组患者相比，观察组患者的住院时间更短，差异有统计学意义（P＜0.05），但是在术中出血量方面，观察组患者的出血量更高，差异有统计学意义（P＜0.05）[15]。同时观察组患者的血β-hCG值降低到正常限的时间更短，这表明经阴道手术方式进行治疗的患者恢复更快。30例患者经过治疗后，24例患者能够完善地保留生育功能，但是相对于药物治疗方式，经阴道手术方式的疗效更高。这是由于手术医师可以直观更全面的观察到病变部位，且不易造成子宫的二次伤害，安全有效短时间即可恢复正常生活。

综上所述，在患者没有禁忌证时，应该先考虑经阴道手术方式，其次考虑其他的治疗方式。经阴道手术对子宫瘢痕妊娠患者进行治疗后，是一种较为适合的治疗方式，但是对于阴道狭窄、宫颈难以暴露的患者，应该根据实际情况，同时通过阴道超声检测宫颈外口、病灶下极之间的距离，还需要根据医师的手术经验，采取合理的治疗方案，为患者的康复提供保障。

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The Application Effectiveness and Safety Inquiry of Patients with Cesarean Section Scar Pregnancy Treated with Vaginal Surgery/

XU Xiao-fen，LIAO Yu-xin，HUANG Rui-lian./Medical Innovation of China，2015，12（11）：143-145

Objective： To investigate the application effectiveness and safety inquiry of patients with cesarean section scar pregnancy treated with vaginal surgery. Method： 30 cases of patients with cesarean section scar pregnancy were chosen from January 2011 to August 2013 in our hospital to received treatment，and divided into observation group and control group，15 patients in each group. The effects and complications were analyzed.Result： After treatment，analyzed the efficacy of observation group and the control group， the success rate was respectively 93.3％ and 66.7％，after a comparative analysis， the difference was statistically significant（ χ2=6.282，P＜0.05）.After treatment， analyzed after comparative analysis the amount of bleeding，length of stay and β-hCG in the observation group and the control group of patients，the differences were statistically significant （P＜0.05）.30 cases of CSP patients after treatment， 28 cases of patients were able to complete the preserve fertility. In the followed-up process， the blood β-hCG value of the observation group was able to quickly return to normal； the control group patients after the weekly review， blood β-hCG values in 12 patients 1-5 weeks after discharge can be restored normal. 25 patients were in the 30-40 d menstrual cramps，5 patients were in the 40-60 d menstrual cramps.Conclusion： After vaginal surgery for the treatment of patients with caesarean section scar pregnancy is a more appropriate treatment， but for the patients of vaginal stenosis， cervical difficult to expose， should be based on the actual situation， through the vaginal ultrasound and surgical experience of physicians，to take reasonable treatment programs and provide protection for the rehabilitation of patients.

Vaginal surgery； After caesarean section scar pregnancy； Efficacy； Safety

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.11.051

2014-12-11） （本文编辑：周亚杰）

①广东省梅州市丰顺县人民医院 广东 丰顺 514300

徐筱芬

First-author’s address：Fengshun County People’s Hospital，Fengshun 514300，China