右美托咪定对颅内动脉瘤夹闭手术患者苏醒期不良反应的影响

胡忠斌

湖北十堰市西苑医院麻醉科 十堰 442000

颅内动脉瘤是发病率较高的脑血管疾病，其发病率仅次于脑血栓和高血压脑出血，也是引发蛛网膜下腔出血的最主要原因，严重影响患者的生活质量。研究显示［1］，具有较高的Fisher’s分级、Hunt-Hess分级、合并术后并发症、焦虑抑郁情绪患者的术后生活质量显著偏低。脑动脉瘤的发病与血流动力学、易感基因和环境等多重因素有密切关系，尤其是血流动力学因素与动脉瘤的发生、发展和破裂都关系紧密［2］。因此，在对颅内动脉瘤患者应用手术治疗时，必须应用药物对患者进行控制性降压，防止动脉瘤出现破裂［3］。右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）是一种新型、高选择性的α2肾上腺素能受体（α2-AR）激动剂，具有镇静、镇痛、抑制交感神经活性的作用，而且兼具易唤醒、无呼吸抑制等优点，现已被广泛应用于神经外科手术领域［4］。本研究观察和分析DEX对颅内动脉瘤夹闭手术患者苏醒期不良反应的影响，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2010-01—2012-12我院收治的80例接受颅内动脉瘤夹闭手术的患者为研究对象，纳入患者均有蛛网膜下腔出血病史，均经脑血管造影或相关影像学检查证实，入院时均神志清楚，排除有窦性心动过缓病史患者。男31例，女49例；平均年龄（57.8±7.8）岁。所有患者均对本研究知情，并签署知情同意书。应用随机数字表将所有患者随机分为观察组和对照组，每组各40例。观察组男16例，女24例；平均年龄（58.2±7.2）岁；平均体质量（57.6±10.8）kg。对照组男15例，女25例；平均年龄（56.9±6.7）岁，平均体质量（55.7±11.3）kg。2组在性别、年龄、体质量等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 2组患者均以丙泊酚（剂量为2mg／kg）、盐酸利多卡因（剂量为1.5mg／kg）、枸橼酸芬太尼（剂量为4～6μg／kg）、罗库溴胺（剂量为0.6mg／kg）进行麻醉诱导，而后进行快速气管插管，并应用麻醉呼吸机进行呼吸控制，将呼吸频率控制在12次／min，潮气量控制在10mL／kg，二氧化碳分压（PaCO2）控制在30～35mmHg（1mmHg＝0.133 kPa），同时进行右股静脉穿刺置管和挠动脉穿刺测压。应用丙泊酚（剂量为每小时4～8mg／kg）静脉泵入和七氟醚（浓度为1%～2%）进行麻醉维持，术中根据患者的血压变化情况对麻醉深度进行调节。对照组患者于手术结束前10min给予50mL生理盐水静滴，观察组给予盐酸右美托咪定，剂量0.5μg／kg，应用50mL生理盐水稀释后进行静脉泵注，泵注时间为10min。在达到拔管指标后，2组患者均给予吸痰拔管和面罩吸纯氧30min，病房苏醒期间，根据患者的血压和心率情况适时给予乌拉地尔、艾司洛尔、麻黄素和阿托品等药物。

1.3 观察指标 观察和记录2组给药前后、吸痰拔管时、拔管后5min和拔管后30min各时点的心率（HR）、平均动脉压（MAP）和血氧饱和度（SPO2）；对患者咳嗽的次数和程度进行记录和评价，评价标准为0分为无咳嗽，1分为单次轻度咳嗽，2分为多次中度咳嗽，3分为多次、重度、持续时间超过5s咳嗽；观察和记录2组患者出现肢体不自主运动情况；对2组患者的拔管时间和应用乌拉地尔、艾司洛尔、麻黄素、阿托品的例数进行对比和分析。

1.4 数据处理方法 所有数据应用Excel建立数据库，应用SPSS 13.0统计软件包进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%），采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组各时点HR、MAP和SPO2的比较 观察组和对照组患者的手术时间分别为（192.5±26.8）min和（185.3±25.9）min，无显著性差异（P＞0.05）；重复检测数据的方差分析结果显示，2组SPO2、HR和MAP组间和组内差异均无统计学意义（P＞0.05），2组的组间和组内差异均有统计学意义（P＜0.05）；在吸痰拔管时和拔管后5min，对照组HR和MAP显著高于其他时间点（P＜0.05），而观察组HR和MAP与其他时间点比较差异无统计学意义（P＞0.05），但显著低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 2组各时点HR、MAP和SPO2比较

2.2 2组苏醒期不良反应比较 观察组患者在气管拔管前发生咳嗽的比例、咳嗽的次数和程度、发生不自主运动的比例均显著低于对照组（P＜0.05），气管拔管后2组上述指标的无显著性差异（P＞0.05）；2组首次咳嗽时间、拔管时间无显著性差异（P＞0.05）。见表2。

表2 2组苏醒期不良反应比较 ［n（%）］

2.3 2组血管活性药物应用情况比较 对照组使用乌拉地尔、艾司洛尔的比例均显著高于观察组（P＜0.05），而使用麻黄素、阿托品比例无显著性差异（P＞0.05）。见表3。

表3 2组血管活性药物应用情况比较 ［n（%）］

3 讨论

脑动脉瘤多发于40～60岁的中老年女性人群，学术界普遍认为，颅内动脉瘤的发病与颅内动脉管壁局部先天性缺陷和腔内压力增高密切相关，因此高血压、脑动脉硬化、血管炎均是其发病的高危因素。研究显示［5］，前交通动脉瘤、颈内动脉后交通动脉瘤和瘤径≥7mm的动脉瘤易发生破裂，破裂出血可对患者的神经中枢造成严重损害。手术治疗后，患者仍可出现再出血，诱发再出血的主要原因有高血压、用力排便、情绪异常、吸烟、季节变换等［6］，发生再出血患者的预后很差，病死率急剧升高［7］。动脉瘤夹闭术是针对颅内动脉瘤的理想治疗方法，在不阻断载瘤动脉的前提下可完全清除动脉瘤［8］。然而，在进行开颅直视下瘤体夹闭术时，患者有一定的发生颅内大出血的风险，因而对围手术期的麻醉要求也较高，要保持麻醉诱导和维持的绝对平稳，避免血压在手术过程中出现突然升高或降低，还要在夹闭动脉瘤时保持足够的麻醉深度［9］。对于接受全身麻醉的患者，在苏醒期的拔管操作时，吸痰和拔管等机械性刺激对患者的气道局部和交感系统均会产生刺激，患者会出现咳嗽、心率加快、血压升高等现象，这些不良反应均可引发手术部位出血，造成出血性并发症。目前，临床已开始尝试采取深麻下拔管，局部麻醉或应用阿片类药物等手段来预防患者苏醒期的不良反应，但这些措施同时也可引起患者出现苏醒延迟和苏醒时机无法预测等情况，这样会对评价患者神经功能状况、排除手术并发症的工作产生障碍。

作为一种高效的α2-AR激动药，DEX具有较高的特异性，可对脑和脊髓的α2-AR产生激动作用，活化百日咳毒素敏感性G蛋白并提高钾离子通透性，对神经元的放电产生抑制作用［10-11］。DEX具有较好的镇痛作用和剂量依赖性镇静作用。DEX可单独应用，也可与咪达唑仑、丙泊酚或阿片类药物联合应用，对患者的呼吸抑制程度较小，可降低常规镇痛药和镇静药的用量，联合应用时没有配伍禁忌［12］。除了具有独特的可唤醒镇静作用外，DEX还具有镇痛、抗交感、抗焦虑、抑制应激反应、稳定血液动力学指标、保护重要器官等生理活性。目前，DEX已被广泛应用于麻醉术前用药、全身麻醉时辅助用药、神经外科手术及术后镇静镇痛等方面［13-14］。目前，美国食品和药物管理局（food and drug administration，FDA）已批准将DEX作为应用于重症监护室患者的气管插管和机械通气的镇静和程序性镇静药物，FDA的推荐用法为在监护下进行静脉输注，推荐的负荷剂量应＜1μg／kg，输注时间应＞10 min，持续输注速率不得超过每小时1μg／kg，持续应用时间应＜24h，在FDA推荐的常规用法用量下，DEX具有较高的安全性［15］。DEX对患者血流动力学指标的影响与给药剂量和给药速度具有相关性，成人应用DEX静脉注射1～2μg／kg后，患者首先会出现血压升高和心率降低，继而会因迷走神经活性增加而产生血压降低和心率减慢，而静脉注射小剂量DEX时仅可发挥降压作用，而且随着血药浓度的上升，DEX对节后α2-AR的激动作用呈线性上升［16-17］。本研究结果显示，对颅内动脉夹闭瘤手术患者应用DEX，可对患者在拔管时和拔管后的心率和血压发挥稳定作用，缓解机械性刺激引发的机体应激反应，降低动脉瘤破裂出血的风险。

综上所述，对颅内动脉夹闭瘤手术患者应用DEX，可发挥稳定患者的心率和血压的作用，降低动脉瘤发生破裂出血的风险和苏醒期不良反应的发生率和程度，减少术后应用血管活性药物的患者比例，对于加速患者苏醒和恢复具有积极作用。

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