我国农村公共医疗服务供需问题及对策研究

陈 静

(中南民族大学公共管理学院，湖北武汉 430074)



我国农村公共医疗服务供需问题及对策研究

陈 静

(中南民族大学公共管理学院，湖北武汉 430074)

通过对我国农村公共医疗服务供需现状及其问题的研究，分析造成农村医疗服务供需问题的原因，并以农村综合改革为背景，提出解决农村医疗服务供需问题的对策建议。

农村医疗服务；新型农村合作医疗；大病救助；供需问题

1 我国农村医疗服务需求现状及问题

长期以来，农村人口占我国人口的绝大部分。随着城镇化的推进，农村人口的比例在逐渐缩小，但依然占半数左右，据2010年全国第六次人口普查，我国总人口13.7亿人中，农村人口数为6.74亿人，约占全国总人口的49%。我国公共医疗服务的重点区域在农村，重点对象在农村居民。改革开放以来，农村公共医疗卫生服务事业取得了很大的成绩，但其服务供给与广大农民的需求相比，依然有很大的差距，尤其是欠发达地区，这种差距更为突出。

1.1 医疗费用支付能力方面农村是疾病的高发地区，尤其是一些常见病、传染病。具体而言，农村生存环境和城市相去甚远，农村不仅公共设施不足，另外自然条件恶劣，环境污染和生态破坏严重。由于历史和地理的双重原因，农村经济水平低下，农民收入水平普遍较低。农村自然而然成为各种疾病的高发区域，比如各类癌症、慢性病，这些因素造就了农民身体素质不如城市居民。容易患病与无钱治病的恶性循环使农村居民对基本公共医疗服务的需求加大。由于农民的收入水平不高，农民作为相对贫困的群体，对医疗服务的价格和药品的价格非常敏感。医院和医生出于自身利益的考虑，同时为了提高确诊率，减少医疗事故降低医疗风险，诱导农民开高价药，做昂贵的检查。由于农民自身的局限性，作为医疗服务的被动接受者，不得不接受高昂的看病费用。医院的级别越高，农民的医疗花费越多。医疗保险定点医院的医疗费用普遍高于非定点医院。高就医成本和农民低经济收入形成矛盾，广大农村居民急切渴望经济的就医经费支出。尽管新型农村合作(以下简称“新农合”)医疗对农民就医有部分报销，但是报销额度低，报销限制性因素过多，影响了农民从中的受益水平。同时，如意外伤害、责任事故、跌打损伤、不孕不育、性病、部分医用材料费等都未纳入新农合报销范围内，一旦遭遇伤害，高额的治疗费和昂贵的材料费，都将成为农民的巨大负担。

1.2 医疗服务需求方面如果用到最近医疗点的距离和时间来衡量医疗服务便捷程度。根据卫生部2008年第四次国家卫生服务调查分析报告显示，城市83.5%的家庭距离最近医疗点在1 km以内，农村却仅有58.0%的家庭，同时农村还有6.3%的家庭距离最近医疗点的距离在5 km以上[1]。由此可见，农村居民比城市居民到最近医疗点的距离远、时间长。农村居民出于花费时间成本的考虑，就会降低预期接受医疗服务的意愿，从而导致农民的健康状况恶化。因此，相当一部分农民需要便捷的医疗服务，尤其是经济欠发达地区，农民迫切期待“小病不出乡，大病不出县”。另外，农民还有较高质量的诊疗、用药需求。一般头痛脑热农民多会选择乡村医疗所就诊，但是遇到需动手术、住院的情况，往往选择县市以上医疗机构。目前，还出现农民遇小病也往大医院跑的现象，可见乡村卫生服务水平不能令农民满意。乡村卫生室的医疗设备和医护人员的素质无法得到农民的信任，农民也期盼令人放心的医疗服务质量。

1.3 医疗救助需求方面与城市贫困群体相比，农村贫困群体往往呈现为绝对贫困状态，导致绝对贫困状况往往是家庭突发重大疾病或受重大自然灾害。相当多的贫困农民即使能够达到新农合报销的范围，但却付不起起付线或无力垫付医疗费用，或者是“封顶线”和单病种定额补偿标准过低，超过部分的医疗费用农民无力承担。新型农村合作医疗“保小病”的制度模式不能完全分担农民的疾病风险。当前，大病医疗救助制度在全国范围内并没有完全建立，一些贫困偏远地区的农村就医艰难，健康无法保障。总之，农村居民尤其是贫困居民，迫切需要一种救助范围广、报销比例高的灵活的大病救助制度。

2 农村公共医疗服务供给现状及问题

我国的农村公共卫生服务体系包括硬件和软件两部分。其中在硬件设施建设上包括三级医疗卫生服务机构的建设和医疗卫生服务人才的培养引进两部分。而在软件建设方面则主要是新型农村医疗合作制度、新型农村公共卫生保障制度、农村医疗救助制度、农村医疗卫生事业管理制度等制度建设。两者是相辅相成的，农村三级医疗卫生服务网络的建设是基础，而各项制度的建设则为农村公共医疗卫生服务体系的建设和发展提供政策指导。农村公共医疗服务供给主要表现在如下两方面。

2.1 新型农村合作医疗供给方面新农合制度取得新进展，2012年，全国新农合参合率保持在95%以上。人均筹资水平达到300元左右，其中各级政府财政补助标准达到每人每年240元人民币。新农合政策范围住院费用报销比例达到75%左右，最高支付限额不低于全国农民人均纯收入的8倍，且不低于6万元人民币。同时，我国普遍实现了统筹区域内农民看病就医即时结算报销资金的目标，超过70%的统筹地区实现省市级定点医疗机构即时结报，超过70%的地区开展了不同形式的支付方式改革[2]。与此同时，由于筹资水平不高，因而报销水平也不高，同时还有相当部分的医疗服务项目和药品被列入新农合报销范围之外，因此农民实际得到的保障力度仍然偏低，农民的医疗负担仍然较重。

2.2 医疗救助供给方面在进一步巩固和完善新型农村合作医疗制度，在提高筹资标准的基础上，我国政府探索扩大重、特大疾病保障范围，增加可报销的诊疗项目和药品种类，缓解农民看病贵问题。例如，儿童先心病、急性白血病医疗保障范围和力度不断加大。2011年全国共救治白血病患儿7 200余名，医疗总费用1.45亿元人民币，累计补偿约9 400万元人民币[2]。但是，目前大病医疗救助力度较小。人社、民政系统推出的一些救助措施仅限于特定对象(比如，低保、五保家庭)，大病保障力度太小成为医疗保险工作的突出难题。

2.3 三级医疗卫生网建设方面我国农村集预防、医疗保健于一身的三级(县、乡、村)医疗服务网络初步形成于20世纪70年代。到目前为止，按照“保基本、强基层、建机制”要求，农村三级医疗服务体系的建立和运作，确保了农村居民基本医疗服务需求，增进了他们的健康，促进了农村医疗卫生事业发展。在经济发达地区和中等发达地区，农村三级医疗卫生网比较健全，重点是如何提高医疗体系运行效率。在欠发达地区，由于地方财政投入不足和农民收入低带来农村医疗服务供给不足和医疗体系运行效率低下的双重问题，大多数区级医疗卫生机构必须通过自身创收来解决设施设备改善和人员工资待遇问题。由于物质待遇、工作条件、职业前景以及社会地位等因素影响，乡镇医院人才“引不来、留不住”的现象普遍存在。此外，村卫生室建设参差不齐，防保功能薄弱、医疗水平差、组织松散，使农村三级医疗卫生服务网络的“网底不牢”。由此导致农民对三级医疗服务网的不信任。

3 我国农村公共医疗服务供需问题的原因分析

3.1 新型农村合作医疗制度尚未完善新农合实施前，农村居民就医长期以自费医疗制度占主导。新型农村合作医疗支付方式采取第三方付费方式，通过财政补贴卫生机构能够有效降低农村居民就医费用，增加农民医疗服务有效需求，但同时出现新农合制度监管不力问题。由于对医疗机构很难通过信息化手段加以监控，所以在各地或多或少都存在医疗机构人均费用过高、患者和医疗机构共同套取新农合基金等行为。加强医疗机构的监督管理，规范医疗行为是政府的职责。政府缺乏专业的卫生监督执法队伍对医疗机构的从医人员执业资格、执业范围、执业行为、广告宣传内容和收费价格进行经常性的监督检查，致使一些低水平的乡村医生、“草药郎中”到农村违法行医。另外对滥开检查、开大处方、增加收费项目、提高收费水平、诱导消费、医疗欺诈、超范围行医、无证行医等违规违法行为没有有效监督。医疗机构的行为欠规范是引起“看病难、看病贵”的重要原因之一。

3.2 城乡二元结构导致农村公共医疗服务的财政投入不足我国在计划经济时期，优先发展城市，实施了一些对城市有利的发展方针政策，而对农村的财政支持相当少，甚至牺牲农村的利益来满足城市的发展。比如，对不具有城镇户籍的农民，实行的是以家庭保障为主、国家与集体救济为辅的保障模式。20世纪70年代在农村实行的合作医疗后来也不复存在。在城乡二元分割的制度下， 农村医疗卫生服务领域缺乏政府强有力的财政、人事、工资等政策的支持，导致了城乡比较利益进一步拉大。农村医疗保障要想跟上城市医疗保障发展的步伐，必须打破城乡二元体制的束缚，重新构建。

3.3 医药生产目标与服务宗旨相背离新版的新农合基本药物目录，是按照三级、二级、一级及村级四级医疗机构分别制定的，对药品的类型、名称与剂型等都有规定，明确规定村级用药269种，一级医院用药526种，二级医院用药713种，三级医院用药736种。新农合基本用药目录规定的可报销的药品种类比较少。同时，供应药品也出现短缺问题。新农合可报销的药品都是定点采购，因为交通不便，药厂的运输成本比药品销售的效益还要高，就导致药厂拖着不供应药品，患者就是有钱也得不到急需的药品。治病的药不在报销药物目录之内，就造成患者的必须承担高昂的医药费。20世纪90年代以来，药品的生产基本实现了产业化。药品行业的高利润导致药商激增，药品市场是一个典型的买方市场，买方市场的核心依然是医疗机构。部分药商为了将药品销售出去赚取利润，就与医疗机构进行合谋，以“明提价、暗回扣”的方式迎合医疗机构。同时，由于医疗机构绝大多数为公立垄断，国家对计入成本的药价进行补偿，“以药补医”政策被过度利用。药品的价格转嫁给了国家和消费者承担，部分医疗机构和药商的合谋实现了更大的“共赢”。在农村，国家对医疗机构的药品价格进行分担，没有对作为需求方的农民直接补偿，又由于农民的弱势地位导致农民得不到直接的实惠。对医疗服务的需求缺乏弹性，使得农民要么让钱“吃亏”，自掏腰包看病，要么小病扛、大病拖。

4 解决农村医疗服务供需问题的政策建议

国家要加强农村基本公共服务体系的建设，要以加快农村综合改革，推进农村公共服务体系建设为主线。农村公共医疗服务作为民生的基础需求，涉及对象广，影响程度大，因而应当成为农村综合改革的重点。具体措施如下。

4.1 加强三级医疗服务网建设按照一级乡镇建立一家公立卫生院的原则，政府有必要通过财税政策，将乡镇卫生院建成非营利性的公共卫生服务机构以方便当地居民就医。一是对非营利性医院经营实施税收优惠政策，并对非营利医院购买医疗设备进行适当补贴。二是改革乡镇卫生院管理制度和绩效分配制度。一方面实行乡镇卫生院运行绩效考核和院长任期目标责任考核，全面推行全员聘用制；另一方面，扩大卫生院分配自主权，实行按劳分配。三是按照“统筹兼顾、方便就医”的原则，合理布局村级卫生机构。四是加强上级医疗机构对下级医疗机构的指导与监管作用，提高农村基层卫生机构的综合服务能力。

4.2 建立服务机构人员激励机制医学人才是农村卫生事业发展的最重要因素。政府及医药事业单位要制定农村卫生人才培训规划，加快培养面向农村的公共卫生、中医中药、全科医学人才。一是制定工资、住房、社保等优惠政策，引导和鼓励中职以上毕业生和城市卫生技术人员到农村服务。二是加强乡镇卫技人员资格管理，对非卫技人员严格控制比例并有计划清退，乡镇卫生院医生达不到执业助理医师资格的要转岗分流。三是对欠发达地区的农村医务人员提高福利待遇水平，在职称、工资等个人待遇方面对农村医疗卫生人员制定优惠政策，留住优秀人才[3]。

4.3 提高新型农村合作医疗保障水平一是新型农村合作医疗要兼顾门诊医疗。将参加新型合作医疗的农民每人每年缴款的70%左右记入个人家庭账户，供参合农民家庭成员门诊看病使用，用完为止，当年用不完的结转下年继续使用，由此刺激农民参合的积极性。二是科学制定和调整医疗费用的补偿方案。省级以上新型农村合作医疗制度主管部门要指导各地在大量统计、精算、分析的基础上，制订一整套严密的、科学、合理的住院和门诊费用报销的各种基金分配比例，并根据财政资金支持力度的提高和农民缴费水平的增加，有计划、有步骤地适时调整，提高新型农村合作医疗保障水平[4]。

4.4 加大医疗救助力度一是将门诊药品救助、慢性病救助、常见病住院救助纳入医疗救助范围。二是扩大救助对象。享受医疗救助对象可确定为无固定收入、无生活依靠及生活在农村最低生活保障线以下等人群。三是设立政府和非政府医疗救济基金。农村医疗救助基金的筹资渠道包括：国家部分扶贫专款资金、部分转移支付和财政补助、社会捐赠、发行农村医疗救助福利彩票、城市医疗卫生单位对口支援等。四是为所有农村低保对象办理农村医疗救助证，并提高他们的救助力度。

4.5 完善公共医疗服务监管机制一是严格规范医药收费价格和收费公开制度。卫生行政主管部门要加强对医疗机构的督促检查，加强医药人员职业道德教育，彻底解决乱收费行为，减轻农村居民医疗费用负担。二是实施医药分离，改变“以药养医”的补偿机制，切断医药企业与医疗机构及医生之间的直接经济利益关系。三是加快建立完善新型农村合作医疗网络化管理信息系统工作，提高工作效率。四是进一步加大对非法行医现象的惩治力度，彻底净化农村医疗卫生市场。

[1] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.2008年第四次国家卫生服务调查分析报告[EB/OL].(2009-09-08)[2010-09-21].http://www.moh.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s8211/201009/49165.shtml.

[2] 中华人民共和国卫生部.卫生部就新农合工作进展情况举行新闻发布会[EB/OL].(2012-02-27)[2012-02-27].http://www.gov.cn/xwfb/2012-02/27/content_2077409.htm.

[3] 王洪伟，王利君，施丹辉，等.农村三级医疗卫生服务体系研究[J]. 合作经济与科技，2011(23):52-54.

[4] 吴志澄.农村公共卫生和基本医疗保障供给研究[J].中共福建省委党校学报，2008(3)：39-43.

陈静(1989-)，女，湖北鄂州人，硕士研究生，研究方向：社会保障。

2014-12-17

S-9

A

0517-6611(2015)04-335-03