不同浓度高渗盐水治疗高血压脑出血的效果和安全性研究

朱云中 张高炼 韦可聪 梁建平 谢伟星 周 庆

广西中医药大学第一附属医院神经外科 南宁 530023

高血压脑出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HCH）是一种常见的脑血管疾病，是因血压骤然升高，造成脑血管破裂出血，占脑卒中患者10%～20%，早期病死率高达49.4%，具有发病率高、进展快、致残率高、病死率高的特点［1］。其发病率呈逐年上升趋势，严重威胁着广大群众的生命健康。而其内科治疗原则之一是脱水降压，而其中高渗盐水（hypertonic saline，HS），也就是浓度＞0.9%的氯化钠溶液，作为新的渗透性利尿药，引起人们的关注［2］。近年来，大量动物实验已证实，高渗盐水能够用于治疗颅内高压、减轻脑水肿，是一种安全有效的降低颅内压的治疗手段，但临床研究报道较少，其治疗浓度和给药方式也尚未明确［3-4］。本研究重点关注不同浓度高渗盐水治疗高血压脑出血的临床效果和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续纳入2011-06—2014-01我院神经外科收治的高血压脑出血患者，颅内压＞20mmHg，持续＞5min或被认为需要并可给予内科基础治疗，做降压干预处理的患者120例，所有患者均符合《2007年成人自发性脑出血治疗指南》［5］诊断标准，经影像学检查，结合病史，患者体征及症状，已诊断为高血压脑出血，均已接受不同浓度的高渗盐水治疗。男49例，女71例；年龄39～82岁，平均（57.2±3.1）岁；脑出血量13～28mL，平均（20.4±2.6）mL。采用随机数表法平均分为4组，每组30例。4组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 120例患者采用随机数表法平均分为3%HS组、7.5%HS组、10%HS组、23.4%HS组4组，每 组30例。4组采用不同浓度的高渗盐水行降压治疗：3%HS组给予300mL 3%HS；7.5%HS组 给予120mL 7.5%HS；10%HS组则给予90mL 10%HS；23.4%HS组给予38 mL 23.4%HS，单次给药，各组给药均在10～30min内中心静脉导管完成，持续检测病人的各项指标，并记录各组的起效时间、持续时间、起效后的颅内压、颅内压降幅、脑灌注压、中心静脉压、平均动脉压、GCS评分，以评价其治疗效果，并监测持续时间内的晶体渗透压及血钠、血氯、血钾、血pH等水平，以评估其治疗过程的安全性。

1.3 统计学方法 使用SPSS 19.0进行统计学分析，录入采用Excel软件。计量资料以均数±标准差表示，多组间及两两比较采用Fisher’s least signifiant test，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同浓度高渗盐水治疗时间比较 4组起效时间差异无统计学意义（P＞0.05）。但23.4%HS组的治疗起效时间最短，7.5%HS组次之，3%HS组时间最长。4组持续时间差异有统计学意义（P＜0.05），7.5%HS组时间最长，23.4%HS组最短。见表1。

表1 不同浓度高渗盐水治疗时间比较 （±s）

表1 不同浓度高渗盐水治疗时间比较 （±s）

项目 3%HS组7.5%HS组10%HS组23.4%HS组F值 P值起效时间（min）31.7±11.1 29.3±9.8 30.1±10.2 27.4±10.4 1.523 0.212持续时间（h）4.4±0.8 5.6±0.9 4.3±0.9 4.0±1.0 5.828 0.001

2.2 不同浓度高渗盐水治疗效果比较 4组颅内压及颅内压降幅差异有统计学意义（P＜0.05），7.5%HS组颅内压最低，与3%HS组、10%HS组、23.4%HS组的比较差异有统计学意义（P＜0.05）；7.5%HS组颅内压降幅最大，与3%HS组、10%HS组、23.4%HS组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。4组脑灌注压、中心静脉压、平均动脉压、GCS评分差异无统计学意义（P＞0.05），7.5%HS组脑灌注压、中心静脉压、平均动脉压、GCS评分与23.4%HS组差异有统计学意义（P＞0.05），其中7.5%HS组脑灌注压、中心静脉压、平均动脉压、GCS评分情况优于23.4%HS组。见表2。

表2 不同浓度高渗盐水治疗效果比较 （±s）

表2 不同浓度高渗盐水治疗效果比较 （±s）

项目 3%HS组7.5%HS组10%HS组23.4%HS组F值 P值颅内压（mmHg） 23.5±5.2 18.8±3.8 22.4±5.1 24.3±5.6 9.737＜0.001颅内压降幅（mmHg）12.5±2.8 16.3±3.4 13.1±3.1 11.6±2.7 18.679＜0.001脑灌注压（mmH2O）58.2±18.5 66.1±25.2 58.3±20.3 56.3±17.8 2.209 0.091中心静脉压（mmH2O）7.8±3.1 7.9±2.8 8.2±3.2 8.3±3.1 0.538 0.657平均动脉压（mmHg）84.1±30.2 93.3±36.4 84.3±24.3 79.3±20.2 2.242 0.087 GCS评分 12.1±4.6 13.5±5.3 11.7±4.4 10.7±4.3 2.449 0.067

2.3 不同浓度高渗盐水治疗后安全性及生化结果比较 对4组进行检测，未见急性心功能以及肾功能不全等并发症及其他严重不良事件。4组血钠、血氯差异有统计学意义（P＜0.05），4组血钾、血氯差异有统计学意义（P＜0.05），其中7.5%HS组治疗后患者血钠水平与3%HS组、10%HS组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。7.5%HS组治疗后患者血氯水平与3%HS组、23.4%HS组，差异有统计学意义（P＜0.05），该项其他两两比较差异无统计学意义（P＞0.05）。其他两两比较差异均无统计学意义。见表3。

表3 不同浓度高渗盐水治疗后生化结果比较 （±s）

表3 不同浓度高渗盐水治疗后生化结果比较 （±s）

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3 讨论

高血压脑出血是指由于高血压引起脑血管破裂而导致的脑实质出血［6］。常见于中老年患者剧烈活动或情绪激动，病死率和致残率高，目前尚无十分有效的治疗方法，其治疗一般分为内科治疗及外科治疗［7］。高血压脑出血内科治疗的原则为：安静卧床，脱水降压，调整血压，防治继续出血，加强护理，防治并发症颅内血肿和脑水肿使颅内压升高引发脑疝［8］。而其中脑疝是高血压脑出血患者的主要死因［9］。因此，控制脑水肿、降低颅内压成为治疗高血压脑出血的重要环节。

常用的降颅内压药物有甘露醇、甘油果糖、利尿药及人血白蛋白等［10］。其中，甘露醇作为一种高渗性脱水剂，作用快、效果明显、持续时间长持久，但久用后容易失效，对肾功能有损伤，慎重应用在合并心血管疾病及肾基础疾病患者，使用不当可引发继续出血，安全性较差［11］。而甘油果糖作用温和，对肾脏负担小，常用于病情稳定或肾功能不全患者［12］。利尿药一般配合降颅内压药物使用，主要应用于低蛋白血症患者，常不能有效降低颅内压，甚至会增加感染，使血压和血糖的控制不理想［13］。但目前作为渗透性利尿药的高渗盐水已引起关注，已在动物实验及国内外临床研究证明是一种安全、有效的降颅内压的方法。但其可能导致电解质紊乱、酸碱失衡等不良反应，其使用方法有待进一步研究［3-4，14］。

高渗盐水降低颅内压，治疗颅脑血管疾病的机制目前尚未明确。有报道［15］认为，高渗盐水具有渗透作用，能够改善大脑微循环，并能够改善神经调节、免疫调节等作用。高渗盐水可通过提高细胞外液钠水平，调节钠／谷氨酸转运蛋白，促进细胞内谷氨酸水平恢复正常，从而减轻了神经元继发损伤，阻断其恶性反馈过程［16］。

本次研究中，23.4%HS组的起效时间最短，7.5%HS组次之，3%HS组最长；7.5%HS组的持续时间最长，23.4%HS组最短。随着高渗盐水的浓度降低，呈现起效时间越长的趋势，而随着高渗盐水的浓度升高，呈现持续时间延长的趋势。7.5%HS，在治疗的起效时间和持续时间较令人满意。

4组中，7.5%HS组治疗后颅内压最低，颅内压降幅最大。4组脑灌注压、中心静脉压、平均动脉压、GCS评分差异无统计学意义，但其中7.5%HS组脑灌注压、中心静脉压、平均动脉压、GCS评分情况优于23.4%HS组，也相对优于其他组别，这与高渗盐水治疗其他颅脑疾病引起的颅内压升高的报道相似。

安全性方面，未见急性心功能以及肾功能不全等并发症，同时均未出现高钠血症等不良反应。血钠、血氯、血钾以及血中pH值、晶体渗透压方面，均能处于可控范围，4组比较无显著差异，即能够合理地使用高渗盐水对高血压脑出血患者进行治疗，患者电解质及酸碱情况处于较理想、安全的状态。

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