农村医疗卫生服务同城市医院发展的逆相关性

陈 晨，马先明，孙荣山，陈科瑞，桑运川，狄 娇 (南京农业大学工学院，江苏南京 210031)

随着习近平总书记《全面深化改革若干问题》的提出，农村各种改革问题被陆续摆在了日益突出的位置上。提升农民生活质量和改善农村医疗卫生服务条件是建设社会主义新农村的重点建设方向。随着2015年中央农村工作会议和中央经济会议的召开，中央层面已经对农村改革进一步定调，会议明确指出:今后相当长一段时间内要妥善解决农民医疗卫生服务体制不健全的问题，彻底杜绝“看病难，大病贵”的现象，重点建立健全城乡二元化的医疗卫生服务体制。在新一轮改革谋篇布局的今天，在城镇化日益推进的今天，在社会主义新农村建设如火如荼的今天，农村的医疗卫生服务体制改革应该如何积极稳妥地推进?相对于城市大型公立医院的发展模式，农村医疗卫生服务体制如何实现自负盈亏?农村医疗卫生服务体制如何避免或者减弱“以药养医”的现象?在大量农村人口涌入城市的大背景下，如何有效地缓解农村病患流给城市公立医院造成的负担［1］?这些都是值得思考的问题。因此妥善优化配置农村医疗卫生服务资源，建立健全城乡二元化医疗卫生结构体系，是摆在党和政府面前迫切而必要的问题。正如习近平总书记在考察农村医疗卫生服务时指出的:“没有全民健康，就没有全面小康。医疗卫生服务直接关系人民身体健康。要推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉，推动城乡基本公共服务均等化，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务，真正解决好基层群众看病难、看病贵的问题。［2］”

笔者将农村医疗卫生服务体制改革作为农村改革的一个切入点进行讨论。同时分析当下限制农村医疗卫生服务体制发展的客观因素，讨论其与城市大型公立医院发展的联系与区别。为农村医疗卫生服务体系改革优化提出可行性建议和相关配套措施。

1 当前中国农村医疗卫生服务体制中存在的问题

在农村改革进一步深化的过程中，农村各个领域的问题日渐凸显，笔者以农村医疗卫生服务体制改革为切入点，重点阐述其在农村改革的浪潮中存在哪些重点突出问题。从这一侧面，科学理解全面深化改革的过程中农村改革存在的问题。

1．1 农村医疗卫生服务体制的发展仍处于初级阶段 二十世纪七八十年代，在改革开放初期，以农村家庭联产承包责任制为首的土地改革率先扛起了我国经济改革的大旗。农村农民生产的积极性得到了相当程度上的调动。然而农村的医疗卫生体制却并未像前者一样得到改变。由于当时改革的重心只在于解决农民的温饱问题，并且想利用农村土地改革的红利推动城市的进一步改革。因而农村医疗卫生服务体制的改革一直处于停滞的状态。要科学评价农村医疗卫生服务体制改革发展的程度:首先就是要判断有没有实现农民医疗卫生服务的全覆盖，为每一位农民建立健康就诊电子病例，使每一位农民的健康都得到积极有效的记录和评价。然而现今的农村医疗卫生服务都处于被动的状态，农民每一次就诊，都要重新记录相关情况。其次看医疗卫生的工作重心和医疗卫生的服务资源有没有具体落实到农民的就医问题上。最后是建立有效的农村医疗卫生服务一次预诊，城市大型公立医院二次确诊机制。通过目前的农村医疗卫生服务体制的研究现状，不难看出，同城市大型公立医院相比，农村医疗卫生服务体制的改革发展尚处于初级阶段。这就需要党和政府妥善配套农村医疗卫生服务体制改革和发展的相关措施，使农村医疗卫生服务体制改革的积极性得以充分调动［3］。

1．2 相对于城市公立医院的不断发展，农村医疗卫生服务正在不断萎缩 城市公立医院的卫生服务条件由于历史、地理、经济、政治等原因，都得到了相当程度上的发展。尤其是三甲医院在这几年得到了爆发式的发展，新院区不断建立，床位也在疯狂增加，在有限的医疗卫生服务资源配置下，城市公立医院必然拔得头筹。城市医疗卫生事业在融入社会资本的过程中也更具优势。同时由于大量外来务工和农民工涌入城市，城市公立医院对于这些潜在的病患群体并没有建立合理的结算与社保报销制度，导致了大量农民工与外来务工人员出现“不能生病，不敢生病”的现象。但在这个大背景下，由于农村大量劳动力涌向城市，从而大大减少了农村医疗卫生服务的受众。农村的病患，在不清楚自己病情的情况下，盲动到大医院就诊，忽略了农村医疗卫生服务，这是农村医疗卫生服务发展的软肋。同时农村的医疗卫生服务人员的积极性得不到充分地调动，农村医疗卫生服务的资源也会进一步萎缩。可以看出，现今的农村医疗卫生服务同城市公立医院的发展存在逆相关性。如何不遗余力的改善农村医疗卫生服务布局和破除“医药养医”和“以药补医”的陋习，一直是政府不断试点和推进的方向。正如李克强总理所说:“农民的基层医疗卫生服务职能只能加厚加牢，不能削弱。”因此，缓解农村医疗卫生服务的颓势已刻不容缓。基于与城市公立医院发展的差异性与合作性，农村医疗卫生服务体制势必要展开大刀阔斧的改革，要在积极推进城市公立医院改革的同时，引入社会资本同政府资本结合一起为农村医疗卫生服务实现跨越式发展保驾护航。

1．3 农村医疗卫生服务体制尚未建立健全科学的诊疗卫生服务体系 基于马斯洛需求论的角度，认识理解社会公共卫生服务，可以发现科学的服务需求可以扭转大众对于某一类服务的心理认知度。当前农村的医疗卫生服务水平因地区的差异呈现出的发展水平存在差异，不过相对城市公共医疗卫生服务而言，农村医疗卫生服务发展始终存在滞后性。基于这个普遍认识，如何在这种前提下重塑和扩大人们对于农村医疗卫生服务的信心，是值得思考的问题。城市公立医院相对农村医疗卫生服务的优势核心在于科学完善的诊疗制度。从这个核心区别出发，可以发现当前农村基本医疗服务的诊疗体制不健全，经常容易出现“小病看不好，大病直挥手”的现象，部分农村医生还存在“不给回扣，不认真诊治的情况”，“不根据病人具体情况，主观臆断病情”，“诊疗封闭，没有与更高级医院医生实现病患的有序对接”。并且农村医院并未做到对病患流的合理安置与疏导:比如患者小病的确诊与治疗不完善，大病的一次预诊诊断不到位，大病转移治疗不到位，大病与城市医院的二次确诊不对接，无法科学顺利异地就诊等。这些现象直接导致了医疗卫生服务资源配置的不均衡化。因此这些不完善的诊疗制度在政府新一轮医疗卫生服务事业改革中应该摆在相对重要的位置上。正是这些不健全、不科学的诊疗弊病拉大了农村医疗卫生服务和城市公立医院医疗卫生服务的差距。应该清醒地认识到:没有科学健全的农村医疗卫生服务诊疗机制，农村的改革机制就会不健全，农村的改革红利也不会得到充分的释放。

1．4 农村医疗卫生服务体制中的医疗报销和社会保障存在城乡二元双轨制的缺陷 价格双轨制是改革开放初期，党和政府针对乡镇企业和国有企业在走不去战略指导下，进行改革时采取的试点性改革措施，这一措施在一定程度上调动了乡镇企业和国有企业两个方面的重要性和积极性。正是基于这一试点的成功运用，价格双轨制被应用于养老金、医疗卫生服务、城乡社会保障等方面。价格双轨制在改革的初期，可以发挥其规模化的效益，有条件地调动多方面的积极性。但是后期带来了社会的分配不均以及社会主义公平正义得不到弘扬的局面。笔者以城乡二元化结构的社会医疗卫生和社会保障服务为例。双轨制在城乡医疗卫生服务体制发展过程中，发挥着至关重要的影响。中央政府对农村医疗卫生资源配置投入了大量的金钱和经历，意图不断优化农民的基本医疗公共卫生服务得到有效保障。但是由于逐级权力与资源的变相结合，在自上而下政府管理模式下，中央的政策受到了不同程度的削弱。农村医疗卫生服务也得不到充分保障。农民的大病统筹医保和城市居民的统筹医保，无论是起付比列还是报销额度都存在较大的差别，医保的覆盖率也远不及城市医疗体制。医疗卫生服务资源的配置就是以城乡二元化双轨制结构为依托的，这本身就存在分配的不公。其次农村居民医疗卫生服务的总体布局相对于城市居民的医疗卫生服务存在相当长时间的滞后［4］。即农村的医疗卫生服务无论是从发展的速度还是发展的质量都与城市医疗卫生服务存在较大的差距。从农村医疗卫生服务体制的发展可以看出，农村的改革存在相当大的滞后性和不平衡性。这就导致了社会主义建设和改革的硕果不能被广大农民共同享有。因此实现城乡二元化双规制医疗卫生服务体制的合理化并轨，将医疗改革的红利惠及最基本的民众，是今后一段时间里党和政府着力要解决的问题。

2 建立健全科学的农村医疗卫生服务体制，缩小与城市公立医院差距的若干建议

农村的医疗卫生服务体制改革是一个庞大的系统工程，需要政府和社会有敢于亮剑的魄力，破除挡在改革中存在的固有利益集团。并且狠狠抓住制度创新和关键环节，推进重点领域的突破。让改革的红利能够普遍的惠及民众。具体可以从建立健全农村医疗卫生服务体制机制、推进农村医保全覆盖，调整医保结构，积极引导社会各类资本分流注入社会保障基金、科学统筹城乡二元结构的医疗卫生服务，合理疏导病患流这三个方面实现，完善社会主义改革在农村发展中存在的不平衡性和滞后性的问题。

2．1 建立健全农村医疗卫生服务体制机制 在全面深化改革力度不断扩大的情况下，农村改革－农村医疗卫生服务体制的改革不可避免的成为研究者们需要思考的问题。因为新形势下的农村医疗卫生服务不能适应农民对于新型医疗服务的诉求，也不符合我国的社会主义国情。建立健全农村医疗卫生服务体制机制迫在眉睫。而改革的思路是从“三医”出发:即医疗、医保、医药。实现这“三医”联动是党和政府对医疗卫生改革中常用的方式和手段。医疗服务条件需要定点定位的进行改善，乡村卫生院的基础设施配套服务需要不断优化完善，乡村的医疗卫生团队需要得到充分的保证，一个科学有效的农村医疗团队对于农村医疗卫生服务体制改革是至关重要的。因此农村医疗的改革要结合农村的实际情况，循序渐进的推进，“抓大放小”，实现农村居民基本医疗服务的全覆盖;城市居民基本医保和农村居民基本医保都是有偿式医保:但是缴纳的额度，城市的居民要远低于农村居民，医保缴纳额度双轨制在不少地方还是比较明显的。并且城市居民大多在企事业或机关单位工作，机关单位的医疗保险制度更加全面健全，因而城市居民的医保拥有双重保障，而农村居民所面临的局面是:单一的农村居民基本医保，这种局面极易导致农村居民“看不起病”的局面。因此首先需要解决城市居民医保和农村居民医保如何平衡并轨的问题，需要调动中央和地方两个方面的积极性，在充分调研实践的基础上实现合理并轨。其次相对于城市居民拥有双重医保的情况下，如何探索农村居民更为健全的医保体系，缩小与城市居民医保的差距是需要进一步规划的问题。实现城乡基本医保并轨与农村医保相对倾斜可以进一步建立健全农村医疗卫生服务体制机制;医药在相当长的一段时间内都维持着价格虚高的现象，探寻医药价格制度的合理化改革是建立健全农村医疗卫生服务体制机制的关键。目前“以药养医，以药补医”的现象在城乡医院中比较常见。尤其是农村医疗卫生院，本来经济支持与财政补贴就与城市公立医院差距明显，这种情况进一步加剧了农村医疗卫生院“以药养医与以药补医”的现象。合理引导社会与政府资本参与医药价格机制的良性循环与竞争也许是当前建立健全医药价格机制的可行性方案。基于医疗、医保、医药三者的有机联动，通过三位一体化的改革，为建立健全农村医疗卫生服务体制机制注入更多活力，让农民在医疗卫生新一轮体制改革中切切实实的享受到实惠。

2．2 推进农村医保全覆盖，调整医保结构，积极引导社会各类资本分流注入社会保障基金 “三农”问题关系到社会发展的和谐，关系到社会整体的活力，关系到社会的公平正义。那么围绕“三农”问题提出的农民医疗卫生服务问题便是惠及13亿人共享改革成果能否得到实现的关键问题。盘活农村医疗卫生服务的方法也经几代领导人的不断试点而日臻完善。农民基本医保和农村社会保障基金作为影响农村医疗卫生服务的两大关键方面，在城乡二元化差距不断明显的趋势下势必要做出相关的调整与完善。十八届三中全会提出的医疗卫生体制顶层设计能否在农村医疗卫生服务体制改革的细微处得到有效落实完全取决于上述的两个方面能否得到有效改变。农村基本医保一直处于有偿的阶段，农民必须在相当一段时间内每年支付一定的数额，才可以享受这种医保。这种农村居民医保还未实现群体的全覆盖，因为相关的户籍政策的限制，一旦农民沦为农村流动人口就很难实际有效享有这种医保带来的补偿。并且这种居民医保相对大学生医保和城市居民医保，报销比例相对较低，不能够满足农民“看大病和长期看某种特定疾病”的需要。因此原有的农村居民医保结构需要调整。但是农民作为一个基数很大的群体，想要一步到位实现整个医保的全覆盖对于政府与社会公共医疗卫生服务本身而言压力是比较大的。当前采取与城市居民医保的并轨也存在固化利益集团一定的阻扰。2014年全国城镇医疗公共服务覆盖率达到了95%，这彰显了党和政府想要改变落后的农村医保结构的决心。依照推进的形式，农村医保便会实现100%覆盖，这可以充分保证农民医疗卫生服务的条件。不过单一的农村医保结构在改革不断深化的过程中是很难发挥规模效益的。因此要大胆尝试多种医保体系在农村的试点，可以实现有偿与无偿并举的策略，让有需要，有条件的农民购买有偿医保，为多元化的医保需求奠定基础。调整医保的结构在于:不断减少农民的支付比例，不断增加政府对公共医疗卫生服务的指出，逐渐实现农民基本医保无偿服务，不断推行挖掘多元化的医保结构在农民当中的生命力;社会保障基金作为农村医疗卫生服务的另一个侧面，其在农村医疗体制机制改革中占有相当大的权重［5］。中央同意并批准了国务院“关于推进城乡社会保障体系建设的工作报告”。报告指出:我国将推进机关事业单位养老保险制度改革，建立城乡统一的社会保障制度。改革的思想是“一个统一，五个同步”。一个统一是指:党政机关与事业单位同企业实行相同的社会保障制度，实行单位和个人缴费，从制度与机制上改变双规制的局面。五个同步是指:机关、事业单位同企业的改革要同步进行。当然在实施上述政策的时候，由于各个地区的财政承受能力不同与基金结余分布不均，社会保障制度的改革也需要分东中西三步走战略，逐层逐级不断推进。农村医疗卫生服务强大的后推力量便是社会保障基金能否落实到每一个农民手中。社会保障基金的结构除了政府注资、居民注资外，应该逐步引导社会各类资本的入资。通过市场化的机制，引入社会各类资本，并且逐步实行社会保障基金的入市，增加各类资本分流后流入到基金中的比例。发挥政府资本、农村居民资本和社会各类良性资本三方面的积极性，开辟出一条适合我国国情的农村社会保障基金运营模式。通过农村居民医保改革和社会保障基金运营模式创新化为农村医疗卫生服务的创新驱动式发展注入更多活力。

2．3 科学统筹城乡二元结构的医疗卫生服务，合理疏导病患流 农村医疗卫生服务最大的短板便是诊疗机制不健全，不科学。相对于城市公立医院健全的诊疗卫生服务机制，农村医疗卫生服务诊疗机制的改革还有相当长的路要走。首先，农村医疗卫生服务在整个社会公共医疗卫生服务中享受到的资源有限，后劲不足的短板长期制约了农村医疗卫生服务的发展。这种城乡二元化的双轨制医疗卫生资源配置在新的改革形势下已不能适应农民医疗卫生服务以及农村改革的需要，需要政府在统揽全局，协调各方的基础上作出适当的调整，适时适当对农村医疗卫生服务资源倾斜，让“木桶效应”现象比较严重的医疗卫生服务科学化、人性化、均衡化、常态化。随着社会主义新农村和农村新型城镇化进一步推进，农村的基础卫生设施得到了一定程度的改善，不过也带来了一些问题。农村大量劳动力与城市建设及第三产业(服务业)不断结合，农民工作为一个特殊队伍群体，规模正在不断扩大。这就产生两个问题。其一，农村留守儿童和空巢老人的比例进一步扩大。由于成年人在外务工，留守儿童和空巢老人得不到有效的照顾，他们的医疗卫生服务问题得不到充分的保障。即便有比较科学的农村诊疗服务制度，由于小孩和老人本身意识的淡薄，如果一旦发病，主观就医的意识并不及时。现在农村的医疗卫生服务诊疗机制还是被动的接受和治疗患者，因此农村医疗卫生诊疗机制需要作出相关调整，建立定期的医疗随访和巡诊制度，及时排查留守儿童和空巢老人的身体情况，给予他们及时有效的治疗。其二，随着大量农民工和城市外来务工人员的进一步增加，城市公立医院面临的诊疗压力进一步扩大，这也导致城市医院和农村医院的病患流两极分化严重。同时，农村病患在生病时，不论病情的具体情况，不管大病小病，一窝蜂的跑到城市公立医院就医，给本已病患流很多的公立医院增加了更大的诊疗压力。如何实现农村居民的科学诊疗，如何合理的疏导病患流，调动农村居民卫生院和城市公立医院两个方面的积极性，是党和政府需要研判的问题。现阶段，提高科学诊疗的水平，建立农村医疗卫生院大病一次预诊，城市公立医院大病二次确诊的诊疗机制是刻不容缓的，尤其是一次预诊和二次确诊的对接问题。建立健全农村居民大病转移治疗机制，实现农村医疗卫生服务同城市公立医院的正相关性发展。农村居民的异地就医诊疗机制改革也应从一次预诊和二次确诊的有效联动出发。只有采取以上措施才能实现病患流在农村和城市两个层级合理疏导。因此，科学有效地统筹城乡医疗卫生服务，改革这种双轨制医疗体系，为农村医疗卫生服务的顶层设计添砖加瓦是全体社会成员共同的任务［6］。

3 结论

通过对农村医疗卫生服务进行全面深化的分析，讨论了城市医疗卫生服务同农村医疗卫生服务发展的存在逆相关性的问题，分析了农村医疗卫生服务体制在发展过程中存在的一系列问题。并提出了相关改善农村医疗卫生服务的建议和措施，重点解决农村医疗卫生服务同城市公立医院发展逆相关性的问题。将农村医疗卫生服务体制机制改革作为农村改革的一个侧面，可以发现农村改革存在滞后与不平衡性的特点。面对农村医疗卫生服务和城市医疗卫生服务两级分化的严峻形势，基于其改革的顶层设计已刻不容缓，尤其需要破除双轨制对于社会医疗卫生公共服务的影响，实现农村和城市两个极点的合理配置。面对全面深化改革的进一步深入，农村改革的凝聚力，向心力需要不断得到巩固。有理由相信，在党和政府进一步统揽全局的基础上，建立起科学有效的农村医疗卫生服务体制机制是切实可行的。

［1］李宁．中国农村医疗卫生保障制度研究［D］．北京:中国农业大学，2005．

［2］杨清波．我国农村医疗卫生的现状分析与对策研究［D］．长沙:国防科学技术大学，2005．

［3］王宏．河北省农村医疗卫生服务可及性评价研究［D］．石家庄:河北经贸大学，2012．

［4］卢艺．构建我国农村医疗卫生体系的财政对策研究［D］．大连:东北财经大学，2006．

［5］张仲芳．中国农村医疗卫生保障制度研究的文献综述［J］．求实，2009(9):90 －94．

［6］斯日古楞．农村社会保障制度建设中的政府职能［J］．内蒙古农业大学学报:社会科学版，2011(3):50 －51，75．