超声对胃肠道间质瘤的诊断及危险度评估的临床价值

叶显俊，邓克学，隋秀芳，刘卫勇，汪 林，叶 磊

超声对胃肠道间质瘤的诊断及危险度评估的临床价值

叶显俊1，邓克学2，隋秀芳1，刘卫勇1，汪 林1，叶 磊1

回顾性分析78例经手术病理证实的胃肠道间质瘤（GIST）超声表现，术后证实超声测量瘤体大小与手术病理测量结果之间差异无统计学意义；对GIST的声像图进行大小、形态、边界、内部有无坏死液化、血流情况、周围脏器有无浸润和转移等6个方面进行描述，根据Fletcher原则将GIST分为低危组和中高危组，除血流信号丰富程度与肿瘤侵袭危险性分级之间差异无统计学意义外，瘤体大小、形状规则情况、边界和瘤体内液化坏死等超声表现与肿瘤侵袭危险性之间均存在相关性（P＜0．01）。饮水后GIST的定位准确率为84．85%，高于饮水前的定位准确率68．33%（P＜0．01）。

超声检查；胃肠道间质瘤

胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是一类起源于胃肠道间叶组织的肿瘤，发病率约为百万分之二十，占全部胃肠道肿瘤的1%［1］。由于该肿瘤具有一定的恶性潜能，因此手术切除是GIST的最佳治疗方法。GIST的早期诊断及危险性分级对该病的早期治疗及预后至关重要。超声便捷及无放射性等优点，使得超声成为GIST检查的首选影像学检查方法，充分认识GIST的超声特征，提高诊断准确率，有利于临床及时治疗。该研究回顾性分析78例经手术病理证实的GIST的超声表现，比较不同危险度的GIST的声像图特征，旨在探讨GIST的超声特征及评估危险度的临床价值。

1 材料与方法

1．1 病例资料选择2009年1月～2013年12月在安徽医科大学附属省立医院手术治疗的78例GIST患者，其中男30例，女48例，年龄23～84（60．51± 11．30）岁，所有病例术前经腹部超声检查，并经手术病理及免疫组化证实。临床表现主要为上腹部胀痛50例，黑便10例，腹部触及包块6例，1例重度贫血，1例中期妊娠合并GIST破裂出血休克而急诊入院，其余10例无临床症状体检偶然发现。

1．2 主要仪器使用荷兰Philips HD-11彩色超声诊断仪，腹部探头频率3～5 MHz；中国迈瑞DC-8彩色超声诊断仪，腹部探头频率2～5 MHz。

1．3 方法

1．3．1 超声检查 检查前禁食禁水，患者取平卧位，常规检查肝、胆、胰、脾、腹腔、腹膜后及盆腔，同时在胃肠道走行区寻找病灶，观察肿瘤的部位、数目、大小、形态、边界、回声、内部有无液化坏死及周围有无肿大淋巴结及脏器转移。然后，嘱患者饮水后充盈胃腔，观察病灶与胃、肝脏及胰腺关系。彩色多普勒超声观察肿瘤血流分布，脉冲多普勒超声检测收缩期最大流速及阻力指数。

1．3．2 免疫组织化学染色 取肿瘤组织进行石蜡包埋，4 μm连续切片，进行免疫组化SABC法染色，具体操作按照试剂说明书进行。以CD34阳性、CD117阳性，Actin和S-100阴性或弱阳性作为诊断标准。肿瘤侵袭危险性依据美国国立卫生研究院（national institute of health，NIH）的Fletcher原则进行判定［1］，分为极低危险、低度危险、中度危险和高度危险。

1．4 统计学处理使用SPSS 13．0统计软件进行分析。饮水前后超声对GIST定位诊断准确率的比较采用公式编辑法配对χ2检验，肿块大小超声测值与手术病理测值的比较用配对t检验，采用Fisher确切概率法及χ2检验比较GIST声像图表现与GIST危险程度的关联性，其中Fisher确切概率法检验水准为双侧α＝0．05。

2 结果

2．1 手术病理所见及超声声像图表现78个GIST病例中64例来源于胃，13例来源于十二指肠，1例来源于直肠。见图1。大体病理检查肿瘤大小6～170 mm，其中内部出现液化坏死40例。肿瘤危险程度根据Fletcher分级标准：极低危险6例，低度危险18例，中度危险38例，高度危险16例。超声声像图表现有：①大小：本组超声检查肿瘤大小，最大直径为166 mm，最小直径为19 mm，其中＞50 mm的41个，＜50 mm的25个。超声测量肿瘤的最大直径为（36．53±4．50）mm，手术病理测量的最大直径为（37．88±4．70）mm，两者相比差异无统计学意义（t＝－0．18，P＞0．05）；②形态：肿瘤形态规则25个，其中12个可见完整包膜，肿瘤形态不规则41个；③边界：本组35例边界不清晰，其中5例与胰腺分界不清，术前超声误认为胰腺来源；④内部回声及液化：本组27个病灶内部均匀，39个病灶内显示液性暗区，其中1例以囊性为主，误诊为肠系膜囊肿；⑤彩色多普勒超声：本组有24个病灶血流丰富，阻力指数为0．47～0．77，平均0．61±0．07，42例血流稀疏或不明显；⑥周围脏器浸润和转移：超声检查1例伴有肝脏转移，呈实性低回声结节，内见点条状血流，超声造影表现为动脉期高增强，门脉期低增强。

2．2 超声定位空腹检查超声共检出60个肿瘤，41个肿瘤定位准确，定位准确率为68．33%（41／60），然后嘱患者饮水500～1 000 ml后检查，较饮水前多发现病灶6个，为66个，其中56个肿瘤定位准确，饮水后的定位准确率高于饮水前的定位准确率［84．85%（56／66）vs 68．33%（41／60）］（P＜0．01）。78例患者中术前超声漏诊12例，未漏诊的66个肿瘤中肿瘤定位错误6例，其中5例误诊胰腺来源，1例误诊为肠系膜来源，无法定位4例。术前定性明确提示间质瘤15例，1例发现肝转移灶。

2．3 超声声像图特征与肿瘤侵袭危险性关系根据Fletcher原则中的极低危险、低度危险、中度危险和高度危险的4组分为2大组，以极低危险和低度危险作为低危组，以中度危险和高度危险作为中高危组，结果显示，血流信号丰富程度与肿瘤侵袭危险性分级之间差异无统计学意义；瘤体大小、形状规则情况、边界和瘤体内液化坏死等超声表现与肿瘤侵袭危险性之间均存在相关性，差异有统计学意义（P＜0．01）。

3 讨论

GIST可以发生在从食管到直肠整个消化系统，常发生于胃（约60%～70%），其次为小肠（20%～30%），结肠和直肠仅占5%，食管发生率则低于5%［2］。本组研究胃发病率明显高于肠道，与文献［1］报道基本一致。GIST好发于中老年，以50～60岁多见，小儿少见［3］，本组病例仅2例小于40岁。

超声作为腹部疾病的常规影像学检查手段，随着超声仪器的日益更新和胃肠道超声研究的不断深入，对胃肠道肿瘤的发现能力和诊断水平也得到提高。超声检查有助于GIST的定位与定性［1］。本组病例超声检出率84．6%（66／78），定位准确率84．8%（56／66），准确定性15例（15／66），符合率22．7%。漏诊12例中ø＜20 mm的占75%，对于较小的GIST超声检出率较低。超声定性诊断准确率较低可能与超声医师对此病的认识不足有关，与平滑肌源性和神经源性肿瘤或者一些罕见的变异等鉴别困难也降低其定性诊断符合率［4－5］，目前认为超声内镜检查对GIST定性诊断有一定的临床价值［6］。

本组研究显示饮水后有助于提高超声对GIST定位诊断准确率，与饮水前比较差异有统计学意义，表明饮水后超声检查可提高对病灶的定位诊断能力，认为其原因可能是饮水后胃腔充盈，可以直观显示胃的大体形态，并可清晰显示胃壁的五层结构，使易于判断肿瘤与胃壁的关系。但对于较大的肿瘤，由于对周围脏器的挤压，分界不清，准确定位仍存在一定难度。

GIST的生物学行为分为极低危险、低危度险、中度危险、高度危险四级，其恶性程度对治疗方案的制定和预后评估十分重要［1，7］。超声检查对GIST的生长特性、结构特点、胃周有无肿大淋巴结以及肿瘤与周围组织的关系等情况的判定具有很大的价值［8］。本研究将GIST分为低危组和中高危组，从肿瘤的大小、形态、边界、内部有无液化坏死及肿瘤的血流信号分析其与GIST的危险程度的相关性。

研究［9－10］表明，影响胃间质瘤的侵袭危险程度的主要因素为肿瘤的大小和核分裂相计数，而胃间质瘤的侵袭危险度与预后密切相关［11］。超声测量肿瘤的最大直径数值与手术病理测量的最大直径进行统计学分析差异无统计学意义，表明超声测值大小真实可靠，可以作为判断GIST危险程度的一个指标。本组研究低危险组平均最大直径为36 mm，中高危险组平均最大直径为86 mm，其中高危险组平均最大直径为101 mm。肿瘤的大小与肿瘤侵袭危险性之间均存在相关性，差异有统计学意义。肿瘤长径≥5 cm可作为诊断中高危间质瘤的超声特征，与文献［10］报道基本一致。

本组研究表明GIST的大小、边界、形态、内部有无液化坏死影响其危险程度分级，极低危及低危间质瘤边界清晰，形态规则，内部很少液化坏死，而中危和高危组间质瘤边界不清晰、形态多不规则，内部常有液化坏死，这可能与恶性肿瘤生物学生长方式相关［12］。本组病例分析表明，低危GIST超声特征包括：ø＜50 mm，形态规则，边界清晰，内部回声均匀，很少有液化坏死；中高危GIST超声特征包括：ø≥50 mm，形态不规则边界欠清晰或不清晰，内部常伴液化坏死，可有转移灶。

综上所述，超声对GIST的诊断有一定的敏感性和特异性，超声可以通过观察GIST的部位、大小、形态、边界、内部有无液化、血流分布及有无周围脏器转移，评估肿瘤危险程度，对临床治疗方案的选择有指导意义。

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Ultrasonography in the diagnosis of gastrointestinal stromal tumor and malignant rank

Ye Xianjun1，Deng Kexue2，Sui Xiufang1，et al
（1Dept of Ultrasound，2Dept of Medical Imaging，The Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230001）

Ultrasonography features of 78 patients with pathologically confirmed gastrointestinal stromal tumors（GIST）were analyzed retrospectively and compared to the malignant rank of the tumors．There was no statisticaldifference in diagnostic accuracy of tumor size assessment between ultrasonography and pathological examination．The size，contour，border，liquefactive necrosis were markedly correlated with the patholobiologic behavior of tumors（P＜0．01）．The ultrasonography features of high-risk GIST：size，larger than 5 cm，irregular shape，poordefined boundary．It could improve the sonographic diagnosis of gastrointestinal stromal tumor through drinking water．The positioning accuracy of GIST with fasting was significantly lower than that of after drinking water（P＜0．01）．

ultrasonography；gastrointestinal stromal tumor

R 735；R 445．1

A

1000－1492（2015）03－0396－04

2014－11－13接收

安徽医科大学校科学研究基金项目（编号：2012xkj050）；安徽省卫生厅课题资助（编号：2010C039）

安徽医科大学附属省立医院1超声科、2影像科，合肥230001

叶显俊，男，主治医师，硕士研究生；邓克学，男，主任医师，硕士生导师，责任作者，E-mail：dengkexue-anhui＠163．corn；隋秀芳，女，主任医师，硕士生导师，责任作者，E-mail：suixf306＠163．com