普通科室分离菌与ICU分离菌分布及耐药性的对比性研究

王春艳，周树生，曹晓光，鲁怀伟，戴媛媛，刘 宝

普通科室分离菌与ICU分离菌分布及耐药性的对比性研究

王春艳1，周树生1，曹晓光1，鲁怀伟2，戴媛媛2，刘 宝1

目的了解2013年安徽医科大学附属省立医院普通科室分离菌和ICU分离菌之间细菌分布和对抗菌药物耐药性的分析研究方法收集临床各科室送检的病原体，分离培养与鉴定，并对ICU与普通科室分离的病原体的分布及耐药性进行对比分析。对ICU临床分离菌的分布和耐药情况和普通科室分离菌进行比较性研究结果2013年全院共分离4 052株，其中普通科室3 068株，ICU 984株，均以杆菌为主，其中普通科室杆菌依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌，共占48．5%，球菌主要为金黄色葡萄球菌及肠球菌，共占13．3%。ICU杆菌依次为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌，共占64．0%，球菌为肠球菌及金黄色葡萄球菌，共占11．2%。普通科室分离大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌对碳青霉烯敏感性较高，分别在90．0%、80．0%、60．0%以上，而鲍曼不动杆菌只有29．7%敏感；金黄色葡萄球菌对苯唑西林敏感率54．7%。而ICU分离的除大肠埃希菌对亚胺培南敏感性为98．5%，铜绿假单胞菌及肺炎克雷伯敏感率仅达到50．0%，鲍曼不动杆菌耐药严重，敏感率只有6．0%。球菌属对苯唑西林敏感率只有33．3%，统计后较普通科室无明显差异结论ICU分离菌和普通科室分离菌分布及耐药性存在明显差异，其中革兰阴性杆菌分布及耐药性较普通科室比例明显增加。故定期进行全院及ICU细菌耐药性监测，将有助了解ICU细菌的分布和耐药情况，从而指导临床合理用药。

细菌；耐药性；ICU

随着广谱抗菌药物的应用及各种侵袭性诊疗手段的使用，院内感染的发生率居高不下，医院感染病原菌的耐药性已经越来越严重，甚至出现多重耐药菌明显增多现象，给临床上抗感染治疗带来困难，而ICU院内感染的发生率和病死率均明显高于普通科室［1］。故了解全院范围和ICU内细菌分布及耐药方面各自的特点，将对于合理使用抗生素和提高抗感染治疗水平均有十分重要的临床价值，为临床用药提供参考。

1 材料与方法

1．1 菌株来源2013年安徽医科大学附属省立医院微生物室分离的全院菌株，去除同一患者相同部位分离的重复菌株，共4 052株，其中ICU 984株，菌株均按常规方法进行病原菌培养、分离、鉴定。纳入研究的同一患者相同部位留取的标本中分离出的＜7 d的重复菌株资料不计入本次研究。以上菌株来源临床标本包括痰、血、尿、粪便、分泌物、引流液、导管尖端等培养分离所得的病原菌株，ICU标本为患者转入lCU后48 h留取，具体标本数据和来源情况如下所述。

1．2 病原菌的鉴定及药敏试验本研究采用法国生物梅里埃公司全自动细菌鉴定分析系统（ATB）对病原菌进行鉴定，由检验科微生物细菌室协助。实验方法和结果判定均按照ATB操作说明书进行；药敏试验应用K-B纸片扩散法，药敏结果判断按美国CLSI2007年标准。药物实验纸片及M-H培养基购自英国Oxoid公司。

1．3 药敏结果判断根据美国临床实验室标准化委员会2007年标准判断药敏结果。

1．4 统计学处理本研究试验数据采用WHONET 5．4软件进行统计学分析，组间率的比较采用χ2检验，使用SPSS 13．0软件进行分析。

2 结果

2．1 普通科室和ICU内细菌分布情况2013年我院临床分离的细菌，符合标准菌株共4 052株，其中革兰阴性菌2 723株（67．2%），革兰阳性球菌1 329株（32．8%）。ICU共984株，较普通科室主要为细菌构成比有所改变。普通科室杆菌依次为大肠埃希菌（20．6%）、铜绿假单胞菌（10．9%）、肺炎克雷伯杆菌（9．3%）和鲍曼不动杆菌（7．7%），球菌主要为金黄色葡萄球菌（7．9%）及肠球菌（5．6%）；ICU杆菌依次为鲍曼不动杆菌（35．7%）、铜绿假单胞菌（9．5%）、肺炎克雷伯杆菌（9．4%）、大肠埃希菌（9．4%），球菌主要为肠球菌（8．0%）和金黄色葡萄球菌（3．2%）。

2．2 普通科室和ICU内细菌来源及分布情况普通科室标本来源主要顺序为呼吸道、引流液、血液、脓液及尿液。其中呼吸道分离主要病菌为铜绿假单胞菌，比例高达23．8%；其次为不动杆菌属、克雷伯菌属、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌；血液标本分离的病原体最常见为凝阴性葡萄球菌，占39．4%，大肠埃希菌为18．8%，其次为肠球菌属、链球菌属、铜绿假单胞菌，所占比例较低；而引流液分离第一位是大肠埃希菌，占34%，而杆菌属，包括肠杆菌、不动杆菌、肺炎克雷伯菌等占30%左右，金黄色葡萄球菌只有5．8%；在脓液分离的细菌首位是金黄色葡萄球菌，占30．7%，杆菌属细菌，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌共占1／3左右，而肠球菌只占2．2%；尿液分离最常见的是大肠埃希菌占61%，肠球菌属次之，占16．2%，杆菌属约占1／4。ICU标本来源较普通科室无明显变化，但菌群分别差异有统计学意义，呼吸道共分离433株，依次为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属、大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌，最高位鲍曼不动杆菌，占44．0%，最低位金黄色葡萄球菌，占3．0%；从引流液共分离189株，比例最高为凝阴性葡萄球菌，占23．8%，其次分别为肠球菌属、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、肺肺炎克雷伯；脓液分离标本比例与引流液相似，球菌属占40．4%，杆菌属比例超过30%；尿液共计143株，最常见的为肠球菌（16．1%），其余均为杆菌，比例超过了1／3；血标本来源共108株，球菌属超过一半，杆菌比例也超过30%。

2．3 革兰阴性菌的药敏结果ICU分离的革兰阴性杆菌主要对阿米卡星、头孢替坦、头孢哌酮－舒巴坦及哌拉西林－他唑巴坦敏感，耐药率低于20．0%，但出现了对亚胺培南及厄他培南耐药的菌株。非发酵菌，如铜绿假单胞菌对头孢他啶的耐药率接近20．0%（χ2＝1．059，P＝0．303）；对头孢哌酮舒巴坦的耐药率22．4%（χ2＝6．627，P＝0．009）；对庆大霉素耐药率在34%（χ2＝14．422，P＜0．001）；肺炎克雷伯菌耐药率较普通科室相比明显增加，特别对头孢哌酮－舒巴坦（χ2＝14．98，P＜0．01，）、头孢吡肟（χ2＝22．6，P＜0．01，）、头孢他啶（χ2＝14．3，P＜0．01，）及庆大霉素（χ2＝26．44，P＜0．01）耐药，较普通科室差异具有统计学意义；鲍曼不动杆菌的耐药率更为严重，除对左氧氟沙星及复方新诺明的耐药率为21．6%和17．8%外，对其他抗菌药物的耐药率均在40．0%以上，其中对头孢哌酮－舒巴坦（χ2＝8．207，P＝0．04）、头孢吡肟（χ2＝90．69，P＜0．01）、头孢他啶（χ2＝59．99，P＜0．01）、庆大霉素（χ2＝87．46，P＜0．01）等药物耐药率明显增加，较普通科室比较差异具有统计学意义。见表1。

2．4 革兰阳性球菌的药敏结果对比性分析普通科室与ICU分离的球菌均以金黄色葡萄球菌及肠球菌属常见，但ICU分离的球菌耐药情况均较普通科室严重，对万古霉素、利奈唑胺、替加环素、呋喃妥因等均有良好的敏感性，而金黄色葡萄球菌属对苯唑西林、克林霉素、红霉素、四环素、左氧氟沙星等耐药均＞30．0%。ICU分离菌株较普通科室分离菌株对苯唑西林、庆大霉素、利福平、环丙沙星、莫西沙星、克林霉素、四环素等药物的抵抗力均增加，而凝固酶阴性的葡萄球菌属及肠球菌对抗菌药物的抵抗力较金黄色葡萄球菌更加明显，但差异无统计学意义（P＝0．89）。阳性球菌属均对糖苷类药物、利福平、庆大霉素、替加环素等均有良好的敏感性（均在50%以上）。

3 讨论

2013年我院共分离的4 052株菌株，其中ICU分离984株。全院分离菌株排在前6位的依次为大肠埃希菌19．1%、鲍曼不动杆菌11．4%、铜绿假单胞菌10．8%、肺炎克雷伯菌9．4%、金黄色葡萄球菌7%、肠球菌5．9%，与2010年北京协和医院分离菌株比例相似［1］，但较往年发生重大变化［2］。

ICU一直是院内获得性感染的重灾区及多重耐药菌的源头之一。从此次调查研究可知，非发酵革兰阴性杆菌是ICU医院感染中最主要的病原菌（63．0%），主要标本来自痰液、引流液和血标本；而普通科室分离的病原体同样是革兰阴性杆菌为主，但球菌比例较ICU多（球菌比例为13．5%），同时研究中也表明ICU患者的血液标本来源的病原体比例较普通科室为多，主要是凝固酶阴性葡萄糖球菌增加，可能与ICU的有创操作、内置物增加，长期抗菌药物的选择压力及机体的内环境，同时由于选择压力及生物学特性，导致葡萄球菌属耐药性明显增加。

由表1、2可知，ICU与普通科室分离的病原体不仅分布存在差异，其耐药性亦有明显的差异，肠杆菌科比例明显下降，肺炎克雷伯菌比例相当，分离的革兰阴性杆菌耐药性也呈逐年严重的趋势，此次研究的药敏情况与2012年CHINET细菌耐药性检测结果一致［3］；ICU分离的革兰阴性杆菌较耐药率较普通科室高，特别是鲍曼不动杆菌呈现多重耐药［4－5］与其耐药机制较复杂有关［6－9］，并由此决定了抗菌药物选择［10］。ICU其他非发酵革兰阴性杆菌中铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌对头孢哌酮他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟等常用抗菌药物耐药性均明显高于普通科室分离的病原体，可能抗菌药物过度使用等因素相关。

由表2可知，球菌感染的比例较普通科室下降，但其耐药性明显增加。在ICU中主要为金黄色葡萄球菌及肠球菌，在ICU分离葡萄球菌对苯唑西林耐药的可达到66．7%以上，而普通科室只有55．3%，结合目前所收集的数据，普通科室与ICU分离的病原体对常用药物敏感性有明显的差别，但差异无统计学意义。尚未检测到对万古霉素、利奈唑胺、替加环素等药物耐药的情况，但有国外报道［11］，西班牙的12个ICU中的对利奈唑胺和甲氧苯青霉素耐药的金黄色葡萄球菌的感染爆发与医院内的细菌传播和广泛使用利奈唑胺有关，而ICU中另外的常见的球菌－屎肠球菌对抗菌药物的敏感性较粪肠球菌差，对氨苄西林和呋喃妥因的耐药率高达79%和32．1%，而粪肠球菌对上述两种药物的耐药率仅为4．8%和2．5%，此两种球菌均出现了对万古霉素耐药的菌株。

综上所述，ICU分离的细菌构成比与普通科室明显不同，主要是由于ICU自身的特点决定的：严重原发病、呼吸机的使用、交叉感染等。虽然革兰阴性杆菌是普通科室及ICU的主要病原体，但革兰阳性球菌的分离数量有逐年增加的趋势，特别是凝固酶阴性球菌有明显上升趋势，且对药物敏感性较差［12］。故需加强医院微生态环境监测与管控，并开展细菌耐药机制研究，为预防控制感染提供科学依据。

［1］ 窦红涛，任丽丽，徐英春，等．2010年北京协和医院细菌耐药性检测［J］．中国感染与化疗杂志，2012，12（3）：185－91．

［2］ 王 辉，陈民钧．1994－2001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁［J］．中华医学杂志，2003，83（5）：385－9．

［3］ 汪 复，朱德妹，胡付品，等．2012年中国CHINET细菌耐药性检测［J］．中国感染与化疗杂志，2013，13（5）：321－30．

［4］ 中华医学会呼吸病学分会感染学组．铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识［J］．中华结核和呼吸杂志，2014，37（1）：9－15．

［5］ Consales G，Gramigni E，Zamidei L，et al．A multidrug-resistant Acinetobacter baumannii outbreakin intensive care unit：antimicrobial and organizational strategies［J］．J Crit Care，2011，26（5）：453－9．

［6］ Paterson D L，Doi Y．A step closer to extreme drug resistance（XDR）in gram-negative bacilli［J］．Clin Infect Dis，2007，45（9）：1179－81．

［7］ Falagas M E，Karageorgopoulos D E．Pandrug resistance（PDR），extensive drug resistance（XDR），and muhidrug resistance（MDR）among Gram-negative bacilli：need for international harmonization in terminology［J］．Clin Infect Dis，2008，46（7）：1121－2．

［8］ Cunha B A．Antibiotic resistance［J］．Med Clin North Am，2008，84（6）：1407－29．

［9］ Cunha B A．Pseudomonas aeruginasa：resistance and therapy［J］．Senior Resp Infect，2002，17（3）：231－9．

［10］陈佰义，何礼贤，胡必杰，等．中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识［J］．中华医学杂志，2012，92（2）：76－85．

［11］Tsiodras S，Gold H S，Sakoulas G，et al．Linezolid resistance in a clinical isolate of Staphylococcus aureus［J］．Lancet，2001，358（9277）：207－8．

［12］曹晓光，周树生，戴媛媛，等．临床分离表皮葡萄球菌的耐药性分析及与icaD基因表达关系的研究［J］．安徽医科大学学报，2012，47（5）：577－80．

General department isolated bacteria separated from ICU bacteria distribution and drug resistance of comparative research

Wang Chunyan，Zhou Shusheng，Cao Xiaoguang，et al
（1Dept of ICU，2Dept of Clinical Laboratories，The Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230001）

ObjectiveTo investigate the research of bacteria distribution between bacteria isolated from general department and ICU and of the antibacterial drug resistance from our hospital in 2013．Methods The pathogen was collected to cultivate and identify from clinic department，and to analyse the distribution of pathogens and drug resistance between ICU and general department in our hospital in 2013．The isolated bacteria distribution and drug resistance in general wards were compared with the ICU．Results Partial separation of 4 052 strains from our hospital in 2013，of which 3 068 strains in common ward and 984 strains in ICU，were given priority to Bacillus．E．coli，Pseudomonas aeruginosa，Klebsiella pneumoniae and Acinetobacter baumannii were successive in the com-mon ward，they accounted for 48．5%．Cocci mainly for Staphylococcus aureus and Enterococcus，accounted for 13．3%．Acinetobacter baumannii，Pseudomonas aeruginosa，Klebsiella pneumonia，E．coli and Bacillus accounted for 64．0%in ICU，coccus of Enterococcus and Staphylococcus aureus，accounted for 11．2%．E．coli，Klebsiella pneumonia and Pseudomonas aeruginosa was separated from general wards had high sensitivity on carbon alkene，above 90．0%，80．0%，60．0%respectively，compared to 29．7%of Acinetobacter baumannii sensitive．Staphylococcus aureus separated from general wards of benzene westwood sensitive rate was 54．7%．E．coli’s sensitivity to imipenem was 98．5%，sensitivity rate of Pseudomonas aeruginosa and Klebsiella pneumonia was 50．0%in ICU，Acinetobacter baumannii drug resistance was serious，only 6．0%．Acteria genera of benzene westwood sensitive rate was only 33．3%．It has obvious difference compared with general wards．Conclusion Bacteria distribution and drug resistance of bacteria between ICU and the common wards exist obvious difference，negative bacilli and the resistance in the common ward increased significantly compared with ICU．So bacterial drug resistance surveillance on a regular basis in ICU and the whole hospital will help to understand the distribution and drug resistance of bacteria in ICU，so as to guide clinical rational drug use．

bacteria；drug resistance；intensive care unit

R 378

A

1000－1492（2015）03－0337－05

2015－01－13接收

安徽省教育厅自然科学研究项目（自筹）（编号：KJ2009B001Z）

安徽医科大学附属省立医院1ICU、2检验科，合肥 230001

王春艳，女，硕士研究生；刘 宝，男，主任医师，硕士生导师，责任作者，E-mail：Linux306＠126．com