1例骨盆骨折患者随访2年的连续性护理个案管理

夏振兰，姚璇娟，刘雪琴

（1.广州医科大学附属第三医院，广东 广州 510150；2.南方医科大学珠江医院，广东 广州 510285）

1例骨盆骨折患者随访2年的连续性护理个案管理

夏振兰1，姚璇娟2，刘雪琴2

（1.广州医科大学附属第三医院，广东 广州 510150；2.南方医科大学珠江医院，广东 广州 510285）

总结1例骨盆骨折患者连续性个案管理的全过程。责任护士从接管患者后，运用奥马哈系统的评估、措施与评价系统，采取精细化护理措施。住院期间解决了患者的呼吸、排便、泌尿系统、皮肤、睡眠、环境等共10个护理问题，帮助患者从卧床不能活动，至站立行走，最后出院回家。出院后持续跟进随访长达2年余，共解决了患者的神经—骨骼—肌肉、营养、自我照顾、社交等共5个护理问题，患者最终重返社会。

骨盆骨折；随访；连续性护理；个案管理

骨盆环是一个骨性环，由髂、耻、坐骨组成的髋骨连同骶尾骨构成的坚固骨环，前有耻骨联合，后有骶髂关节。骨盆骨折是一种严重的多发伤，常见低血压和休克等多种并发症[1]。2011年本科室收治1例外伤导致骨盆骨折的患者。笔者自作为该患者的责任护士后，密切观察病情，运用标准化护理语言（奥马哈系统）连续对患者术后的康复过程实施干预，经住院期间2个月的精细化护理，先后共解决了患者在不同康复阶段的护理问题，并持续跟进长达2年余，现将该个案管理的具体过程分享如下。

1 病例介绍

患者，男，28岁，因“车祸致全身多发伤3 d，无尿2 d”而入院。经抗休克及对症治疗后，5月28日收治本院ICU治疗。生命体征平稳后，转入骨科。患者先后经历了4次手术，分别于2011年6月2日行骨盆骨折内固定术；2011年6月28日行耻骨联合骨折内固定术； 于2011年7月5日行骨盆外固定架取出术及负压封闭引流术；于2011年9月28日行骨盆内耻骨联合固定取出术。患者家庭条件较优越，受伤前为个体户，育有一子（2岁）。家庭和睦，家属积极配合度高。患者在住院期间行骨盆骨折常规治疗与护理。自2011年8月10日笔者开始实施整体化个案管理，解决了一系列的护理问题，经历了患者从术后卧床康复，到开始扶拐下地行走（10月16日），出院回家（10月20日），直至回归社会，进行正常人的生活。

2 护理

2.1 评估理论依据 在对该患者进行个案管理过程中，笔者采用奥马哈评估系统对患者从生理领域、心理领域、环境领域及健康相关行为领域共4个方面进行完整的评估。奥马哈系统是美国护士协会认可的12种护理标准化语言之一，是一种简化了的护理程序运作系统[2]，其主要内容包括问题评估系统、干预系统和评价系统。奥马哈问题评估系统是根据患者存在的症状和体征提出护理问题，通过干预系统给护士制定护理措施提供了指引。对于评估的护理问题，分为现存问题、潜在问题和健康促进问题。

2.2 护理过程 在对该患者进行全程跟踪过程中，共经历了5个时间段,分别为住院期间,出院后3个月，出院后6个月，出院后1年，出院后2年。

2.2.1 住院期间 自接管患者后，对该患者当天采取全面的护理评估，制定针对性的护理措施，并在干预后定时评价成效。在住院期间解决了患者的呼吸、排便、泌尿系统、皮肤、睡眠、环境等共10个护理问题，具体过程详见表1。

2.2.2 出院后定期随访 患者在出院后，定期与责任护士保持联系，跟进其康复程度。在2年随访里，共解决了患者的神经-骨骼-肌肉、营养、自我照顾、社交、自我形象、社会角色等方面的问题。具体过程详见表2。

表1 本例患者住院期间的护理管理

续表1

表2 本例患者出院后定期随访记录

3 讨论

3.1 个案跟进的成功关键之处

3.1.1 找准切入点 在该个案跟进的整个过程中，责任护士采取以解决心理问题为切入点,评估患者的需求,告诉患者康复的希望及未来的进展。该患者因车祸导致骨盆骨折,病情稳定后,心理问题成为其主要问题，失去了生活的信心，引发了患者的睡眠问题，主诉被噩梦惊醒；生活失去信心。因此，解决患者心理问题成为一切护理活动的开始。责任护士告知患者康复的希望，重新站立的可能，鼓励患者说出内心的想法，出院后积极参加社交活动，正视身体上的缺陷，指导康复锻炼。

3.1.2 家属的配合与支持至关重要 在患者住院期间及出院后，家属给予了积极的配合与支持，包括住院期间的功能锻炼监督，帮助被动运动；制作各种营养餐，帮助补充营养；生活自理能力的训练；出院后的定期随访、复查，并给予了经济上的支持，患者能购买经济能力承受范围内的康复仪器，以便继续进行康复训练；同时鼓励患者外出参加活动，不断给予心理支持和抚慰。

3.1.3 合理运用奥马哈系统进行个案管理 在本次的个案管理中，采用奥马哈系统进行评估和干预。奥马哈评估系统是根据患者存在的症状和体征提出护理问题,通过干预系统给护士制定护理措施提供了指引,而护理结局评价尺度是对患者的护理问题是否改善做出动态的评价和监测，从而避免了护士牵强套用护理诊断,护理问题评估不全、不准确,护理计划缺乏针对性,计划与措施脱节等不足[5]。本个案管理中考虑到临床工作量大,繁忙,并未沿用奥马哈系统本身的认知、行为、状况的量化评分法，而是借助部分评估工具来评价干预的成效，如压疮风险评估量表、汉密顿抑郁量表、生活自理能力评估量表等;同时借助仪器的测量,如活动范围的评估,肌力的分级;BMI计算等方法。

3.2 对于特殊个案更应重视出院后患者的远期随访 以结局为导向的个案管理方法有效地帮助了临床护士梳理患者问题，缩短了患者的住院时间，改善了护理结局[6]。但对于特殊个案、疑难个案的管理，笔者认为不宜仅针对出院后短期开展随访工作，为保障后期的治疗护理效果，出院后宜采取远期随访的方式，更进一步改善护患关系，提高患者满意度。

[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社.2006.

[2]刘雪琴,谭晓青.奥马哈系统的发展及在护理领域中的应用[J].中华护理杂志,2010,45(4):369-371.

[3]张明园.精神科评定量表手册[M].长沙:湖南科学技术出版社,1993:133.

[4]尹德挺.老年人日常生活自理能力的多层次研究[M].北京：中国人民大学出版社,2008.

[5]夏振兰.基于奥马哈系统的全髋关节置换术患者连续性护理模式和结局评价的研究[D].广州：南方医科大学,2012.

[6]夏振兰,谭健群.以护理结局为导向的腰椎手术患者临床护理路径的构建[J].护理学报,2014,21(13):9-12.

R683.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.02.038

2014-06-09

夏振兰（1987-），女，广东广州人，硕士研究生，护师。

吴艳妮]