急性重症脑卒中合并脑心综合症患者相关危险因素及其预后的临床研究

（石河子市人民医院神经内科，石河子市，832000） 朱德坤 连爱华 李新华 陈 枫 冯大勇 李 华

脑卒中是严重危害我国中老年人群健康和生命的重要疾病，以高发病率、病死率、致残率为特点[1]，急性重症脑卒中患者常常合并脑内脏综合征[2]，其中脑心综合征较为常见，并直接影响着患者的治疗效果及预后。为了增强对该病的认识，提高急性重症脑血管病抢救成功率，降低死亡率，改善神经功能，减少残疾我院神经内科2年间共诊治135例急性重症脑卒中患者中，对其影响死亡的相关危险因素及预后进行分析，总结经验，探究其发病规律，为提高急性重症脑卒中并发症的防治方面提供临床理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究方法

采用回顾性研究。

1.2 病例选择

选择2013年1月至2014年12月在我院NICU住院的急性(发病24h内)重症脑卒中患者(GCS≤8分)135例（男62例，平均年龄（70.7±12.5）岁；女73例，平均年龄（69.9±13.8）岁，其中包括脑出血患者，脑梗死患者，蛛网膜下腔出血患者。入组标准：(1)住NICU时间大于48h；(2)病后24h内人院；(3)符合1995年第四届全国脑血管病会议制定的脑血管病诊断标准[3]，均经头颅CT或MRI证实并经过神经内科专科医师诊断为急性脑卒中。排除标准：(1)住院不足48h出院或死亡；(2)由于患者家属不合作病历资料严重欠缺；(3)病情加重后转入NICU；(4)短暂性脑缺血发作。治疗措施:（1）常规给予改善血液循环、抗血小板聚集治疗；（2）符合溶栓条件者给予溶栓治疗；（3）有脑水肿患者给予脱水降颅压治疗；（4）控制感染;（5）维持水电解质稳定，纠正酸碱失衡。

1.3 记录资料

1.3.1 包括人口学资料

患者年龄、性别。既往病史：高血压、糖尿病、心脏疾病、肺部疾病和卒中病史，以及吸烟、饮酒史。以下情况被排除在研究之外：入院前有冠心病、瓣膜病、心律失常等明确的心脏病史；入院后（ECG）和肌酸激酶同工酶（CK-MB）资料不全者；任何可能影响心肌酶谱异常水平的情况（肺栓塞、充血性心力衰竭，心脏损伤肾损害和心肌炎等）。

1.3.2 对患者进行一般临床评估

对所有纳入研究的患者，仔细分析各种历史风险因素（如高血压吸烟糖尿病血脂异常等），进行一般临床评估，体格检查和详细的心脏和神经系统评估。（1）ECG：十二导联ECG检查。ST段抬高或压低1mm和(或)有3个导联出现波压低或倒置被认为异常。（2）超声心动图：在入院后行超声心动图检查。射血分数（EF）值小于50为异常。（3）生化标记物：心肌酶谱测定包括肌酸磷酸激酶（CK），CK-MB，乳酸脱氢酶（LDH），a-羟基丁酸脱氢酶（HBDH），BNP测定。（4）按心衰标准诊断心力衰竭。

1.4 相关界定

预定研究时间3个月，发病为起始事件，因脑卒中死亡为终点事件，起始事件到终点事件的时间为生存时间，非脑卒中死亡、治疗中要求出院或转院治疗、3个月时为终检。

1.5 统计学分析

应用SPSS16.0统计软件，计量资料以x±s表示，计数资料以百分数表示，病死率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

（1）急性重症脑卒中合并脑心综合征患者3个月相关危险因素发生率，135例急性重症脑卒中合并脑心综合征患者中，ST改变发生率64.44%（87/135）；T波改变66.67%（90/135）；CK-MB升高发生率31.85%（43/135）；心力衰竭发生率68.89%（93/135）；心律失常发生率67.41%（91/135）；心房钠尿肽升高发生率34.81%（47/135）；射血分数＜50发生率42.22%（57/135）。

（2）急性重症脑卒中患者合并脑心综合征3个月相关危险因素及病死率，135例急性重症脑卒中合并脑心综合征患者135例，死亡56例，病死率为41.48%，其中ST改变、T波改变、CK-MB升高、心力衰竭、心律失常、心房钠尿肽升高和射血分数＜50与患者的死亡预后密切相关（P＜0.05，见表1）。

表1 急性重症脑卒中患者合并脑心综合征3个月内相关危险因素的病死率

3 讨论

脑卒中是严重危害我国中老年人群健康和生命的重要疾病，随着社会经济的发展和社会老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病等脑卒中危险因素越来越常见。相应地，脑卒中的发病率呈逐年上升的趋势。急性重症脑卒中患者具有累及多器官功能的特殊性，充分认识了解掌握及应用对急性重症缺血性脑卒中患者处理及并发症的临床特点及相关危险因素分析，对提高重症缺血性脑卒中的规范性治疗水平、降低患者死亡率、复发率、残疾率有着十分重要的现实意义。

脑内脏综合征系急性脑损伤时引起的神经体液调节功能紊乱导致的内脏器官形态及其功能发生一系列变化，可以涉及多个器官，但临床上以心脏、肺、胃肠及内分泌的改变最为常见和明显。大多数是脑损伤危重或终末期的标志。其发生机理主要为原发或继发损害、压迫或损伤了下丘脑和脑干，进而使得体温调节中枢，交感缩血管中枢，心血管中枢及延脑网状结构受损，从而出现相应的临床改变，脑心综合征是脑内脏综合征中比较常见并发症，直接影响着本病的疗效及预后。

脑心综合征是累及下丘脑，脑干及边缘系统引起的类似急性心肌缺血，心肌梗死，心律失常或心力衰竭的症候群，脑卒中后自主神经系统功能失调[4]，心脏事件的发生率增加[8]，脑部损害越重，心脏并发症越重，脑心综合征有很高的发生率和病死率，严重的并发症常为脑卒中的直接致死原因，心律失常可引起猝死，心律失常、心肌梗死等致心脏排血量减低，加重脑缺血损伤；心房纤颤等可引起心源性脑栓死。本研究反映脑心综合征的7个指标：ST改变、T波改变、CK-MB升高、心力衰竭、心律失常、心房钠尿肽升高和射血分数＜50：ST改变发生率64.44%（87/135）；T波改变66.67%（90/135）；CK-MB升高发生率31.85%（43/135）；心力衰竭发生率68.89%（93/135）；心律失常发生率67.41%（91/135）；心房钠尿肽升高发生率34.81%（47/135）；射血分数＜50发生率42.22%（57/135）。本研究135例急性重症脑卒中合并脑心综合征患者中，死亡56例，病死率为41.48%，其中ST改变、T波改变、CK-MB升高、心力衰竭、心律失常、心房钠尿肽升高和射血分数＜50与患者的死亡预后密切相关（P＜0.05）。T波改变66.67%（90/135），ST改变发生率64.44%（87/135）；心律失常发生率67.41%（91/135）；心力衰竭发生率 68.89%（93/135）；CK-MB 升 高发生率31.85%（43/135）；脑钠尿肽升高发生率34.81%（47/135）；射血分数＜50发生率42.22%（57/135）。其中ST改变、T波改变、CK-MB升高、心力衰竭、心律失常、心房钠尿肽升高和射血分数＜50与患者的死亡预后密切相关(P＜0.05)。与文献报道说明心律失常、心力衰竭、心肌酶学改变[9]与急性重症患者的死亡密切相一致。心肌酶谱改变是影响预后的并发症。CK-MB是检测急性重症患者后脑心综合征患者心肌损伤的一个敏感标记物，同时受脑损害的范围大小影响。测量血清CK-MB水平可能对评估脑损伤的范围有指导意义，同时在临床实践对预测急性脑损伤的预后有重要作用。未来对患者的治疗可能从预防心血管事件的发生出发，从而降低的总体发病率和病死率。因此，CCS发生于脑部病变的基础上，主要特征是心电图和心肌酶学的异常改变这些改变。通常包括：多种心律失常、心肌缺血、与急性心梗相似的ST-T异常图形等[5]。血清生化检测可发现各项心肌酶谱的改变，其中，CK-MB升高的意义最大，其升高是心肌损伤的特异性指标。心肌酶谱升高的峰值多出现在发病后的72h之内。脑血管病时，由于内分泌障碍，脱水治疗、输液不当、禁食等，出现低钾、低钠、低氯等致神经调节障碍，而导致ECG的改变[6]；有学者报道，50%～100%的患者ECG改变为可逆性改变，如窦性心动过速、窦性心动过缓等少部分患者（1%～4%）约可表现为恶性室性心动过速或房性心动过速等[7]。对急性脑血管病后继发的心脏损伤的研究还可通过测量CK及CK-MB。对急性脑血管病后可以引起ECG改变、心脏功能障碍及局部心肌损伤。CVS或其他急性脑损伤性病变后的心肌损伤归因于异常高水平的血浆儿茶酚胺，进而导致颅内压迅速升高，肾上腺素水平升高造成心肌损伤和心律失常[8-9]；颅内高压引起交感儿茶芬胺分泌增加，血浆内皮素升高等均可损伤心肌，导致血浆脑钠肽（BNP）水平升高。目前心脏肌钙蛋白（cTnI）被认为是临床中最准确的心肌损伤的生物标志物，当没有条件检测cTnI时，可进行定量检测CK-MB来替代，BNP是一种由个氨基酸组成的多肽类的心脏激素，在慢性心力衰竭患者和缺血性心脏病患者中，BNP水平增高已证实为预后指标也有学者认为心脏损害可能是脑部疾病引起的内脏效应也可能与的释放有关[10]。

早期关于急性脑卒中患者ST-T的改变研究中。有文献报道26.31%的患者出现ST段改变和28%的患者出现T波改变。也有文献报道39%～50%的患者出现ST段改变和22%～50%的患者出现T波改变[11-12]。在本研究中发现，CK-MB水平升高与CK-MB水平正常的患者之间，ST-T改变有显著差异。有些研究表明，急性脑卒中患者中出现的ST-T改变不具有特异性，但本研究中发现的CK-MB水平的升高和射血分数下降的与死亡的相关性提示我们，这些异常可能是由于心肌缺血或/和损伤引起的。所以早期ECG检查或进行心电监护[13-14]至关重要。

综上所述，影响急性重症脑卒中合并心脑综合征患者死亡的危险因素有多种，ST改变、T波改变、CK-MB升高、心力衰竭、心律失常、心房钠尿肽升高和射血分数＜50是急性重症脑卒中合并脑心综合征患者死亡的重要危险因素，与急性脑卒中死亡关系最为密切，直接影响着本病的疗效及预后。在临床工作中，应提高对该病的认识，了解其机理并给以正确处理，避免或减少其发生，提高急性重症脑血管病抢救成功率，降低死亡率，改善神经功能，减少残疾及预后具有重要意义。

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