抗肿瘤药物医嘱审核方法分析与探讨

李伟，唐

滟（湘潭市中心医院，湖南411000）

抗肿瘤药物医嘱审核方法分析与探讨

李伟，唐

滟（湘潭市中心医院，湖南411000）

恶性肿瘤病死率高，对人类危害严重，因此抗肿瘤药的合理使用显得至关重要。文章结合该院对抗肿瘤药物处方剂量、溶媒、用药顺序、用药方法、特殊用法、联合使用的合理性以及超说明书用法情况等进行多方面审核和分析，探讨临床使用抗肿瘤药物的安全、有效审核方法。通过对上述情况的审核，在一定程度上保证了抗肿瘤药物的用药安全和疗效。该院抗肿瘤药物处方剂量、溶媒、用药顺序等基本符合规定。

抗肿瘤药；药用制剂；药剂师；医学审核

恶性肿瘤对人类生命健康所造成的严重危害众所周知，最新文献表明，肿瘤病死率已升至全球第二，仅次于心脑血管类疾病。我国肿瘤的患病率以每年200万人的速率增长，抗肿瘤药物在临床上已成为一种常用药。由于抗肿瘤药物存在一定毒性，因此，临床医生如何合理使用抗肿瘤药物已成为现代医学合理用药研究的一个热点。根据《医疗机构药事管理规定》第二十九条的相关规定，肠外营养液、危害药品静脉用药应实行集中调配供应，集中调配的核心是医嘱审核，越来越多的药师参与到对抗肿瘤医嘱的审核和监控中[1]。

抗肿瘤药物医嘱的审核除“四查十对”外，还要考虑其用药顺序、特殊用法等情况。因此，对抗肿瘤药物医嘱的审核对审方药师的专业知识要求更高、更全面[2]。本院药师从抗肿瘤药物配置处方剂量、溶媒品种、溶媒用量及是否超说明书使用等方面进行审核，以期为临床合理使用抗肿瘤药物提供参考。

1 药物剂量的审核

抗肿瘤药物的给药剂量过大容易造成不良反应，过小又可能影响其临床疗效，药师应根据每种抗肿瘤药物的说明书，结合人体表面积或体质量计算用药的剂量范围。如使用蒽环类抗肿瘤药物多柔比星时存在个体差异，较低剂量即可引起严重心脏毒性。一般主张间断给药，单药50～60 mg/m2，每3～4周1次，连用3 d，停用2～3周后重复，联合用药为40 mg/m2，每3周1次；也有人给予20～30mg/m2，每周1次，静脉注射。目前认为其总剂量按体质量面积计算不宜超过400mg/m2，以免引起心脏毒性。

2 溶媒适宜性的审核

2.1 溶媒品种选择的适宜性溶媒的选择对于抗肿瘤药物至关重要，关系到药物的稳定性[3]。审方药师应严格按照说明书的要求进行审核，如奥沙利铂必须选择5％葡萄糖注射液，如错误选用了含电解质的溶媒，会产生大量白色的絮状沉淀；多柔比星脂质体除5％葡萄糖注射液外的其他稀释剂或任何抑菌剂都可使本品产生沉淀；足叶乙甙在葡萄糖注射液中不稳定；替尼泊苷用5％葡萄糖注射液稀释后易产生沉淀。

2.2 溶媒量的适宜性溶媒量过大，使某些药物的输注时间延长、药物分解而增加了药物的毒性反应，如吉西他滨的半衰期很短，体内清除率大，需要短时输注，滴注时间以30 min为宜。若滴注时间超过30 min，不良反应会随滴注时间的延长而上升。因此，溶媒量不宜过大，最佳的溶媒为0.9％氯化钠注射液，用量为100 mL，不得超过250 mL；溶媒量过少，易导致药物浓度过高，增加其刺激性，极易导致患者发生静脉炎，如艾迪注射液，其主要成分为斑蝥素，外周静脉给药时对注射部位静脉有一定刺激，根据说明书要求药物的溶媒量为500mL[4]。

2.3 同一药品不同剂型溶媒适宜性的审核药品的不同剂型在溶媒及溶媒量的要求上往往有差异，如紫杉醇注射液，可用0.9％氯化钠注射液、5％葡萄糖注射液或5％葡萄糖氯化钠注射液稀释，最后稀释浓度为0.3～1.2 mg/mL，而紫杉醇脂质体只能用5％葡萄糖注射液250～500 mL溶解和稀释。

3 给药顺序合理性的审核

3.1 序贯给药适宜性的审核在临床治疗中，抗肿瘤药物联合治疗用药方案是常见的。化疗方案中2种以上不同种类的抗肿瘤药物，哪种先用至关重要。对于抗肿瘤药物的使用，增殖动力学是使用药物的主要指导依据。在审核抗肿瘤药物的使用过程中，必须明确药物应用的先后顺序[5-6]。如多柔比星-紫杉醇，紫杉醇能破坏肿瘤细胞M期和G2期的正常分裂，而多柔比星对细胞M期和S期作用最强，二者联用时宜先用多柔比星。如果先用紫杉醇，杀灭了G2和M期的肿瘤细胞，而S期还会有肿瘤细胞分裂出来。再者，紫杉醇会减少阿霉素清除率，增加多柔比星致心脏毒性和黏膜炎的发生率。常用序贯给药方案见表1。

3.2 药物刺激性给药顺序的适宜性审核因抗肿瘤药物对组织有不同的刺激性，一般来说，不能肌内、皮下注射的抗肿瘤药物在临床使用中要引起重视。根据渗漏后药物对组织的损伤程度，可将化疗药物分为3类，发疱性、刺激性、非发疱性[7]。在审核处方时，药师首先要明确发疱性药物和非发疱性药物。根据外渗后组织受损程度，化疗药物在使用过程中应首先应用非发疱性药物，如环磷酰胺、塞替派等。如果化疗药物均为发疱性药物，如ADM、表柔比星等，应先注入稀释浓度较低的一组，两组抗肿瘤药物使用过程中，应使用生理盐水冲管。

表1 常用序贯给药方案

4 给药途径适宜性的审核

目前临床常用抗肿瘤药物的给药途径有：静脉滴注，动脉注射、肌内注射，口服，腔内注射5种途径，最常用途径为静脉注射。静脉化疗给药的方法取决于药物对血管的损伤作用及细胞增殖动力学原理，有静脉推注、静脉冲入、静脉滴注3种。静脉推注法用于一般刺激性药物；静脉冲入用于强刺激性药物时，如ADM、氮芥（HN2）、MMC、VCR；静脉滴注适用于抗代谢类药物，如5-Fu、MTX、CA等需将药物稀释后加入液体中静脉滴注，以此维持血液中的有效药物浓度。通过干扰体内正常代谢，阻断DNA合成，以达到更高疗效。对于较长时间滴注药物与晚期癌症患者等静脉穿刺极为困难者，可采用留置针的方法，或通过锁骨下静脉穿刺插管给药[8]。一般维持4～8 h或按医嘱准确掌握滴注速度。可采用以下公式计算滴数：每分钟滴数=每小时滴注毫升数×15（滴/毫升）/60 min。

5 药品超说明书适宜性的审核

随着临床医学在探索中不断前进，必然导致在药物使用中不断有新的发现和经验积累，但由于目前药品说明书更新慢，仅代表一般的常规学术状态，不可能达到学术前沿水平；某些说明书内容不准确、不全面，缺乏充分的指导信息；同一品种规格不同厂家说明书不统一。抗肿瘤药物的超说明书使用现象尤为突出，如奥沙利铂用于经氟尿嘧啶治疗失败后的结直肠癌转移患者，而在胃癌临床实践指南中氟尿嘧啶类联合奥沙利铂已成为晚期胃癌的一线化疗方案，紫杉醇联合铂剂也成为晚期胃癌的一线治疗方案[9]。因此，药师在进行审核的过程中必须小心谨慎，在掌握与医生相同的药物知识的同时，还应该掌握某些药物的适应范围以及有无取代药物，明确用药的目的不是对患者进行试验，而要有充足的理论依据，而且患者要具有相应的知情权。

6 给药时间的适宜性

肿瘤时辰化疗是根据机体自身节律和肿瘤组织细胞动力学，选择最佳给药时机，在药物毒性最小、耐受性最佳时进行化疗，可加大剂量，从而达到最大抗肿瘤效果，达到改善患者生存质量的目的[10]。如氟尿嘧啶，在个体间以及不同时间段都具有较大的浓度波动，使用不恒定的速度持续灌注，将其流速的峰值设定在4：00，则耐受高剂量，从而毒性较低。氟尿嘧啶节律性主要是因为其代谢限速酶：二氢嘧啶脱氢酶（DPD）活性的昼夜规律而起决定性作用。铂类时辰节律性主要是由于其主要的解毒剂还原型谷胱甘肽（GSH）的节律性所致，其昼夜分泌有1～5倍的差异，高峰期位于下午，目前的给药方法为从10：00～12：00至22：00连续给药，在16：00达峰。时辰化疗可以减轻化疗药物的毒性反应，保持标准的化疗效果，提高患者生存质量，还可以在毒性最低时间相应提高药物的使用剂量，提高疗效，从而提高患者生存率。

综上所述，抗肿瘤药物是目前使用频率较高的药物之一。由于其本身的特殊性，如使用不当，不但影响患者的治疗效果，而且具有较强的不良反应。因此，抗肿瘤药物的合理应用以及药师的审核则显得尤为重要。药师如果要把好抗肿瘤药物第一道关口，则需要对药物有深入的了解，包括对药物的功效、适应证、毒性反应、给药途径、推荐剂量、给药时间以及药物之间的相互作用等。在充分了解每种抗肿瘤药物的特点后，协助医生对患者进行救治则更加顺利。药师还应随时关注药物界合理用药的动态，不断学习和更新，并结合工作经验不断总结，才能够保证抗肿瘤药物在临床上的合理应用。

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[2]林维凯.奥沙利铂联合腹腔热灌注治疗胃肠癌的效果观察[J].中国当代医药，2013，20（9）：64-65.

[3]中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2011版）（选登）[J].药品评价，2012，9（6）：26-47.

[4]赵秋玲.抗肿瘤药物的时辰药理学进展[J].海峡药学，2012，24（10）：147-148.

[5]张海燕，倪美鑫.抗肿瘤药物医嘱审核分析与干预效果评价[J].医药导报，2013，32（6）：800-802.

[6]黄玉宇，秦媛媛，宋如珺，等.静脉用药调配中心抗肿瘤药物的不合理应用分析[J].中成药，2013，35（8）：1824-1827.

[7]郭江宁，张鹏.静脉药物配置中心抗肿瘤药物不合理使用问题与分析[J].临床合理用药杂志，2014，7（5）：3-4.

[8]罗利雄，文会先，胡芳涛.静脉药物配置中心抗肿瘤药物不合理医嘱分析[J].中国药物与临床，2012，12（3）：403-404.

[9]廖华.药师对静脉用药调配中心抗肿瘤药物的质量管理[J].药学服务与研究，2013，13（4）：313-315.

[10]王丽春.我院静脉药物配置中心抗肿瘤药物不合理用药分析[J].中国药业，2013，22（3）：21-22.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.02.065

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1009-5519（2015）02-0310-03

2014-07-23

2014-09-30）

李伟（1972-），女，广东茂名人，副主任药师，主要从事临床药学相关工作；E-mail：zhaocayaya@126.com。