风险管理在低体重儿静脉留置针护理过程中的应用

李 青

风险管理在低体重儿静脉留置针护理过程中的应用

李 青①

目的：探讨风险管理在低体重儿静脉留置针护理中的运用。方法：选取本院新生儿重症监护室480例低体重儿，平均分为两组，分别采用常规护理以及风险管理，对比分析两种护理方法的并发症发生情况。结果：比较两组低体重儿的液体外渗、静脉炎、感染以及皮肤硬结发生情况，风险管理后各种风险的发生率明显降低，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：风险管理法在低体重儿静脉留置针护理过程中非常重要，可降低并发症的发生，加强风险管理对保证低体重儿输液的皮肤安全起着决定性的作用。

风险管理； 低体重儿； 静脉留置针； 护理

近年来，随着护理技术的不断更新，留置针在新生儿科的广泛应用已成为一种趋势，新生儿病情发展快，使用留置针等于保留了一条开放的静脉通道，可随时给药，为抢救赢得了宝贵时间，同时又可适当减轻护士的工作量[1]，但留置针所带来的相关护理问题也随之不断出现，其中穿刺部位输液渗漏、皮肤感染、坏死、静脉炎就是一个比较常见的问题[2]。因此本科就低体重儿应用静脉留置针发生穿刺部位皮肤感染的原因进行护理风险的分析和评估，制定护理标准和制度。组织全科护士学习，在提高风险意识及预防措施等方面进行了广泛的调查研究，并取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2013年1月-2014年6月新生儿重症监护室使用留置针的低体重儿共480例。出生体重均≤2500 g，留置部位：上肢静脉150例，下肢静脉190例，头皮静脉90例，腋静脉50例。480例新生儿均分为对照组和观察组，比较两组患儿的一般临床资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组采用静脉留置针常规护理。观察组根据护理风险管理方法，找出静脉留置针在低体重儿护理中常见风险种类，从血管选择、部位、定期更换敷贴、留置针留置时间、操作者的技术以及药物因素等，比较风险前后并发症的发生率。

2 结果

观察组并发症发生率明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。风险管理前后两组患儿并发症观察情况比较见表1。

3 风险评估

3.1 血管选择 有计划选择血管，选择粗直易固定血管，粗直血管其通透性相对较小，首选颞浅静脉、耳后静脉、肘部正中静脉、内踝处大隐静脉，胎龄小的早产儿选择腋静脉，避开靠近颜面的血管，禁止选择细小静脉。早产儿的血管壁相对来说脆弱，皮下组织娇嫩且多有水肿，遇高渗液体会受到不同程度的损伤，胎龄越小的低体重儿尽量不要选择头皮静脉。尽量避免使用靠近韧带、神经、关节、受伤、感染的静脉[3]。做到一次穿刺成功，低体重儿血管通透性较成人高，在低体重儿的远端静脉，静脉瓣膜较多，血液流经静脉瓣膜时产生涡流，容易使血小板聚集于瓣窦内相互粘合成为血小板聚合体，随着纤维网状物堆积，引起更多血小板沉淀，最终形成血栓[2]，血管通透性升高而致液体外渗，尽量选择腋静脉，腋静脉由贵要静脉与肱静脉汇合而成，位置恒定、表浅、管径粗大、走行直、血流量大、血流速度快，若输入刺激性的药物或静脉营养液会随血液快速进入循环，减少了药物对局部血管壁的刺激，因此发生外渗的几率减小，长时间保留输液也不易发生化学性静脉炎。留置针套管进入血管后漂浮在血管中，减少留置针套管对血管壁的长时间机械性摩擦，也就减少了机械性静脉炎的发生[4]。需要注意的是腋静脉靠近心脏，在每次更换连接管处针头时，应排尽管内空气，同时在每次换液时，应将留置针内回血冲净，以免在留置针内引起感染。但是腋静脉位置相对隐蔽少量液体渗漏时不易发现，应经常触摸两侧腋下至腰际间的范围，比较质感，发现渗漏及时拔针。低体重儿输液首选腋静脉，其次选择外周浅静脉，尽可能避免头皮静脉[5]。

表1 两组患儿并发症发生情况比较

3.2 定期更换敷贴 低体重儿多数都在保暖箱中，保暖箱内温度较高，可使敷料贴粘度增加。新生儿尤其早产儿和低体重儿皮肤更为娇嫩，易感染，当患儿出汗较多时，粘度增加的敷料贴透气性较差，使皮肤长时间处于封闭状态，汗液无法挥发，皮肤不能处于干燥状态，易造成皮肤感染[6]。由于少数患儿特殊过敏体质使用敷料贴易产生过敏性皮炎，若发现不及时，易造成皮肤感染的发生。在患儿留置针使用期间，护士应加强穿刺部位皮肤的观察，严格无菌操作，定时更换敷料贴并消毒穿刺点及周围皮肤，当敷贴出现潮湿、卷边、污染时要立即更换[7]，过敏终止敷贴的使用，必要时拔除留置针，以免造成皮肤感染和坏死。在撕除粘性较高的敷贴时动作要轻柔，以免撕伤皮肤。

3.3 留置针留置时间 留置针置管的时间一般以3～5 d为宜，因为留置时间过长可使病儿发生局部并发症的危险性增加，而留置时间过短则增加患者的费用及多次穿刺带来的痛苦。但输注刺激性强、浓度高的药物时应缩短置管留置时间，留置时间超过3 d以后，皮肤感染率就会大大升高。一般应以不超过3 d为限。特别是极低体重的早产儿，更应注意置管时间和穿刺部位的观察与护理。

3.4 操作者的技术 患儿皮肤娇嫩，周围静脉细小，避免因一次穿刺不成功增加患儿痛苦[8]。因此必须苦练基本功，使用留置针的任何一个环节，如不严格按照无菌技术操作，留置针穿刺完毕后护理人员没有等碘伏完全干燥，就用透明敷贴固定，再由于局部潮湿，患者出汗较多，敷贴污染后未及时更换，还有就是进行静脉穿刺时，无菌操作不严格，没有正规操作，一次穿刺不成功，穿刺针重复使用造成污染。留置针导管部分脱出后又送进血管内是造成感染的原因[9]。

3.5 药物因素 刺激性药物与血管内膜接触时间延长，会导致机械性静脉炎，如抗生素类（头孢菌素类、红霉素等），电解质溶液（如钙盐、氯化钾），酸性药物溶液，高渗药物溶液等静脉输液时，输入液体的渗透压及药物的浓度越高则对血管的刺激越大。低体重儿血管细，血流慢，如果所输入的液体渗透压过高，血液因不能有效稀释药物，而使血管内压骤升，对血管壁产生刺激，血管壁的通透性增加，引起药液外漏。20％甘露醇和静脉营养液均属于高渗型液体，对血管有一定刺激性，反复应用于同一静脉，易损伤血管引发皮肤感染。据文献报道，反复静脉输注20％甘露醇，2 d内静脉炎发生率为45.69％，2 d后达100％。甘露醇在静脉注射3次以后即可引起明显静脉损伤，出现血管壁损害，血管周围出血，炎性细胞浸润引起皮肤感染[4]。

4 风险控制

提高护理人员风险意识。病区成立风险管理小组，定期对低体重儿静脉留置输液过程中存在的风险进行评估，制定护理标准和制度[10]。组织全科护士学习，对可能导致护理风险因素及时讨论并制定有效的防范措施。在月底的护理质量分析会上反馈给所有护士，使存在的问题及时得到解决。

选择血管时应选择弹性好、回流通畅、外横径较粗、便于穿刺和观察的部位，避免多次穿刺。长期输液的患者，应有计划地保护和合理使用静脉，一般从远端开始，避免选用靠近关节、硬化、受伤、感染的静脉。腋下静脉留置时间长及并发症少，效果最好。腋下静脉离心脏近，血流丰富，血液循环好，药液在血管停留时间短，对血管刺激小。而头部静脉及手部静脉留置时间短，并发症也多。在头皮静脉中，由于血管细小，外套管紧贴血管壁，故对血管产生机械性刺激。加上药物的化学刺激，易造成血管内皮损伤，加大静脉炎的发生，且固定难度较大，影响留置针留置时间。因此低体重儿静脉留置针血管选择的原则为选择相对粗直，血流丰富，易于固定，在静脉选择上，首选腋下静脉[11]。

患儿留置针期间，护士应加强穿刺部位皮肤的观察，严格无菌操作，如有留置针不通畅可用盐水或轻轻挤压输液管，且勿用力挤压，防止管内压力过大，发生渗漏、肿胀、留置针留置期间不用时，针管里有回血属正常情况，下次使用时可回抽或注入少量肝素，禁止把血推进血管内。反复评估，护理人员要勤巡视，主动观察，及时发现问题，积极采取相应的护理措施[12]。

输注高浓度、刺激性大的药物时应严密观察局部反应，如葡萄糖酸钙一旦外渗可造成皮肤硬结、坏死，输注钙剂时最好单独输液途径，穿刺成功后用5％葡萄糖注射液冲洗输液管，再接通含钙液体进行滴注，以保证钙剂完全进入血管，输完后不再另输其他液体，不和其他药物配伍应用[13]。输液结束后再用5％葡萄糖注射液冲洗针头再拔针，以保证钙剂完全进入血管。要经常观察穿刺部位有无渗血、渗液、肿胀及局部炎症反应等，及时发现并发症的早期症状，一旦发生局部并发症，出现局部红、肿症状，应立即拔管，并根据具体情况及时予以相应处理，以促进血液循环，恢复血管弹性，减轻病儿痛苦。

局部不良反应处理，出现并发症时及时抬高患肢，有感染时及时应用抗菌素控制感染，如局部出现硬结可用25％硫酸镁湿热敷，3次/d，每次20 min，外敷后以拇指环状按摩，按摩时皮肤表层涂一层油类或粉类起润滑作用以防摩破皮肤，经过随访，多数患儿皮肤硬结7 d后略变软，2周后大部分消退，1个月后完全消退。

5 讨论

临床工作中，新生儿留置针相关性静脉炎的危险因素较多，与新生儿血管选择、更换敷贴、留置针置入技术、穿刺部位留置时间及输入药物的性质有关，如果患儿的血管周围泛红、血管变硬、静脉留置针留置处有红肿现象发生，那么可以确定患儿发生了静脉炎。其原因常常是输入了具有强刺激性的药物或是静脉留置针停留的时间过长，最可能发生的原因就是细菌感染，通过静脉输液治疗专业培训，提高护士识别和操作能力，避免静脉炎的发生。对一些不可控，不变因素，如用药、疾病状态、可通过充分稀释，控制输入速度等改变药物的理化特性，减少和降低静脉炎的发生[14-15]。另外，制定全面合理的静脉治疗安全管理制度及详细的考评标准让护士认识到预防静脉炎的重要性[8]。从表1看出，通过风险管理的实施，对照组患儿并发症的发生率为24.1％，观察组患儿并发症的发生率仅为5.4％，较对照组明显降低，医护人员应该加强对使用静脉留置针新生儿的巡查，保障新生儿治疗安全，尽量减少因静脉留置针并发症等增加新生儿的痛苦。对于制定的相关风险管理措施严格贯彻实施，避免感染的发生，减少患儿生命危险。随着我国社会经济的迅猛发展，人民的生活水平逐渐提高，对于医疗服务的要求也逐渐提高，对于新生儿的护理更是不容忽视。新生儿静脉留置针使用过程中进行风险管理，能够有效提高护士对于风险的警惕性，提高护理安全。对于临床上降低静脉炎的发生具有积极意义。

实施风险管理方法能有效提高护士对于风险的警惕性，风险管理始终贯穿于在低体重儿应用留置针护理过程中的每个环节，有时即使是极为简单或看似微不足道的临床活动都带有风险。通过识别低体重儿静脉留置针输液中现有的及潜在的风险因素，有针对性的采取防范措施，将风险管理落实到每个护理环节中，从而有效回避了护理风险，该项研究表明风险管理可降低并发症的发生，加强风险管理对保证低体重儿输液的皮肤安全起着决定性的作用。

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Risk Management in Low Birth Weight Children Intravenous Catheter Care Process Application

LI Qing.// Medical Innovation of China，2015，12（07）：101-104

Objective： To investigate the risk management in low birth weight children intravenous catheter care in the use. Method： First we chose our hospital NICU 480 low birth weight children， who were divided into two groups. With conventional treatments as well as risk management， we compared and analyzed the incidence of complications in the case of the two care methods. Result： Compared two fluid extravasation of low birth weight children， phlebitis，infection and the occurrence of skin induration， the risk management significantly reduced the risk of incidence （P＜0.05）. Conclusion： Risk Management Act in low birth weight children intravenous catheter care process is very important，which can reduce the incidence of complications， and strengthen risk management to ensure the safety of low birth weight children infusion skin plays a decisive role.

Risk management； Low birth weight children； Intravenous catheter； Care

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.07.035

2014-10-21） （本文编辑：王宇）

①山东枣庄矿业集团枣庄医院 山东 枣庄 277101

李青

First-author’s address： Shandong Zaozhuang Mining Group， Zaozhuang Hospital，Zaozhuang 277101，China