规范化无痛病房管理在胸腰椎爆裂骨折围手术期中的应用

普光民苏联春李晓倩罗 燕

规范化无痛病房管理在胸腰椎爆裂骨折围手术期中的应用

普光民①苏联春①李晓倩①罗 燕①

目的：观察规范化无痛病房管理在胸腰椎爆裂骨折开放手术围手术期中的应用效果。方法：共纳入研究病例80例，随机选取40例患者作为研究组，在围手术期采用无痛病房规范化管理模式；同时选取40例患者作为对照组，在围手术期采用常规护理管理。观察指标为疼痛视觉模拟评分（VAS）与休斯顿疼痛情况调查表（HPOI）。结果：入院时及手术当天，两组疼痛评分比较差异无统计学意义。术前1 d、术后3 d及出院时，研究组疼痛评分均明显低于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组疼痛满意度各项调查平均分数均较高，明显优于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.01）。结论：无痛病房管理模式在胸腰椎爆裂骨折围手术期中的应用是成功的，但需要继续完善管理，为患者提供更加专业的疼痛护理服务。

无痛病房； 胸腰椎爆裂骨折； 围手术期

疼痛是骨科最常见的临床症状，是绝大多数患者接受手术治疗的直接原因。导致疼痛的原因较多，创伤、手术、术后固定、特殊体位及治疗、康复训练等均可引发疼痛[1]。国际慢性病疼痛协会（the National Chronic Pain Outreach Association）认为疼痛远比一个疾病的潜在症状危险。持续性的疼痛会引起神经系统的可塑性改变，加重原发病灶的症状，还可导致焦虑、抑郁和睡眠障碍、精神崩溃甚至人格扭曲等严重后果[2]。尤其对于胸腰椎爆裂骨折患者而言，创伤较大，疼痛若得不到有效地缓解，即使术后影像学复查是完美的，但整个诊治过程却是失败的。为此，笔者于2013年10月-2014年6月，在胸腰椎爆裂骨折开放手术围手术期中应用规范化无痛病房管理，取得较为满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本科于2013年10月-2014年6月收治胸腰椎爆裂骨折行开放手术患者80例。采用信封法，随机选取40例患者作为研究组，其中男28例，女12例，年龄36～59岁，平均（46.25±7.58）岁；同时选取40例患者作为对照组，其中男26例，女14例，年龄34～61岁，平均（44.75±9.31）岁。两组患者年龄、性别、受教育程度、术前疼痛程度（VAS疼痛评分）等各方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入排除标准

1.2.1 纳入标准（1）符合胸腰椎爆裂骨折诊断标准；（2）符合胸腰椎爆裂骨折后路开放手术适应证，并在入院1周内接受手术治疗，签署手术知情同意书；（3）生命体征平稳、意识清醒。

1.2.2 排除标准 （1）患有严重基础疾病或其他禁忌证不能接受手术者；（2）伴有其他导致疼痛的疾病，影响本次研究者；（3）脊髓损伤严重或伴全身多发损伤导致不能配合疼痛管理者；（4）对本次研究药物过敏者；（5）妊娠期与哺乳期女性等。

1.3 手术治疗 全身麻醉成功后，俯卧位，常规后正中切口，骨膜剥离椎旁肌肉，充分暴露伤椎上下各1个节段椎体棘突、小关节突及横突，确定进针点。根据术前确定的椎弓根的角度及方向，置入椎弓根钉。先打入克氏针1枚，C臂X线机透视确定位置满意后，再仔细探查通道四壁均为骨性结构后，置入椎弓根螺钉。需行减压者，行椎板切除椎管全环或次全环减压。上棒撑开复位并固定。去除部分小关节突及横突后方骨皮质，将咬除的棘突及椎板做成颗粒状骨，混入部分同种异体骨后，植于关节突、横突间及钉棒周围。彻底止血后，放置引流管，关闭术口。术后处理：术后常规给予抗感染、脱水、激素、营养神经药物及对症治疗等。

1.4 疼痛管理

1.4.1 研究组 规范化无痛病房管理。

1.4.1.1 疼痛教育 护理人员在患者入院6 h内、手术前、手术后、出院时对患者及其家属进行疼痛相关知识的健康教育，教会患者自我疼痛评估和使用止痛药、镇痛泵治疗是进行疼痛有效控制的重要手段，保证疼痛治疗的有效性。

1.4.1.2 疼痛评估 护理人员教会每位入院患者使用《疼痛自我评估表》，内容包括评估日期、疼痛时间及部位、疼痛VAS评分、持续时间、对睡眠影响、处理措施等。患者的第一次疼痛评估在患者入院6 h内完成，之后每天相同时间进行定时疼痛评估。

1.4.1.3 疼痛治疗 （1）制定出针对患者具体病情的有效个体化镇痛方案，将疼痛降低到最小化，让患者快速康复。镇痛方案：术前3～5 d口服塞来昔布胶囊100 mg，2次/d。手术时麻醉师根据患者意愿使用患者自控镇痛泵（PCA），PCA拔除时间为48 h内。术后根据手术类型及是否使用PCA，单独或者两者联用帕瑞昔布40 mg或盐酸布桂嗪1 mg/kg，2次/d，连用3 d。3 d后用塞来昔布胶囊100 mg，2次/d，用5～7 d。镇痛药列为长期医嘱，护士按时执行镇痛方案。（2）建立良好的护患关系，减轻患者心理负担。（3）避免因体位不当、操作频繁等原因引起患者疼痛加重。（4）采取心理疏导等措施。

1.4.2 对照组 常规护理。手术时麻醉师根据患者意愿使用患者自控镇痛泵（PCA），PCA拔除时间为48 h内。术前及术后患者主诉疼痛时，护士根据医师医嘱给予镇痛药（塞来昔布胶囊100 mg/次）。

1.5 评价方法

1.5.1 疼痛评分 采用疼痛视觉模拟评分（visual analog score， VAS），0分为无痛，1～2分为轻微疼痛，3～4分为轻度疼痛，5～6分为中度疼痛，7～8分为重度疼痛，9～10为剧烈疼痛。患者根据自己的主观感受评分，以患者疼痛评分最高值代表当天的疼痛强度。

1.5.2 疼痛控制满意度 采用休斯顿疼痛情况调查表（Houston Pain Outcome Instrument， HPOI），使用其中的1个分量表对疼痛控制方法的满意度进行评价，包括5项内容，每项均用0～10级数字评分法来评定，0表示没有缓解、一点都不满意，10表示完全缓解、非常满意，分值越高表示满意度越高。患者出院时，由护士进行疼痛控制满意度调查。

1.6 统计学处理 使用SPSS 19.0统计软件进行分析，各组的计量资料比较用t检验，计数资料用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疼痛评分比较 入院时及手术当天，两组疼痛评分比较差异无统计学意义。术前1天、术后3天及出院时，研究组疼痛评分均明显低于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组疼痛评分比较（±s） 分

表1 两组疼痛评分比较（±s） 分

*与对照组比较，P＜0.05

组别入院时术前1天手术当天术后3天出院时研究组（n=40）7.14±1.27 5.78±1.16*3.51±2.18 2.77±1.04*1.83±1.01*对照组（n=40）7.32±1.656.48±1.743.34±1.903.48±2.212.41±1.52

2.2 疼痛控制满意度 研究组疼痛满意度各项调查平均分数均较高，明显优于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

3 讨论

疼痛是现存或潜在的组织损伤而产生的一种令人不快的感觉和情绪上的感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应，包括伤害性刺激作用于机体所引起的痛感觉，以及个体对伤害性刺激的痛反应并伴有复杂的心理活动[3]。国际上，疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五大生命体征。多年来，人们对疼痛的认识存在误区，认为疼痛是疾病的一种自然过程，能忍就忍着，运用止痛药会成瘾，且副作用很大。病房中，一部分人特别是中、老年人，往往用坚强的意志克制自己强忍剧痛。而在临床医学上，医务人员也只是在患者疼痛剧烈时才给他们使用止痛药，用药不规范、不系统成为了普遍问题[4]。有学者对北京地区部分医院调查显示，有高达60.19％的患者疼痛治疗不足[5]。随着国民生活水平的不断提高，患者对无痛的需求也越来越大，如何为患者在住院期间提供无痛管理、建立完善的疼痛评估体系和先进的镇痛方法、提供更加人性化的服务，成为了众多临床科室的重要课题。尤其是骨科病房，围手术期疼痛是患者和骨科医护人员必须面对和解决的关键问题，长期疼痛会对患者的睡眠和康复造成严重影响，因此，疼痛的管理与手术成败息息相关，无痛病房管理也应运而生。

表2 两组疼痛控制满意度比较（±s） 分

表2 两组疼痛控制满意度比较（±s） 分

*与对照组比较，P＜0.01

组别疼痛的减轻护士对疼痛的护理作为一个疼痛患者所受到的关注医师对疼痛的处理疼痛需要帮助时护士反应快慢研究组（n=40） 9.20±0.68*9.62±1.17*9.74±0.73*9.11±1.04*8.75±2.03*对照组（n=40）7.46±1.337.81±1.546.09±2.516.87±1.426.55±1.69

“无痛”并不是指没有疼痛，而是在无痛的原则下，为患者提供各项医疗和护理工作，尽可能的减少患者的痛苦，使患者舒适、安全的度过整个治疗过程[6]。无痛病房的建立依赖于多学科、多层次人员的共同合作，学科包括临床科室、麻醉科、理疗科、心理科等，人员包括麻醉师、临床医师、护士、理疗师、心理咨询师等[7-9]。既往传统的围手术期疼痛管理以麻醉医师为主体，临床医师与护士为辅助。随着无痛病房管理模式的逐渐深入推广，护士成为围手术期疼痛管理的主体[10]。在此模式中医师起主导作用，护士是疼痛状态的主要评估者，也是止痛措施的具体落实者[11]。笔者认为，在无痛病房管理中，制定出针对患者具体病情的有效个体化镇痛方案至关重要，这也是疼痛管理成功的基础。然而，护士对患者的疼痛教育与引导同样不可或缺[12]。疼痛教育的作用是改变患者错误的疼痛认知，建立无痛理念，提高用药依从性[13-15]。笔者同样在研究中发现，仅通过恰当的护理措施，有相当一部分疼痛是可以有效缓解的。因此，制定系统化规范化的疼痛护理措施显得十分必要。同时，护士也需要更多的学习进修机会，培养专科疼痛护士是疼痛治疗发展的新方向。

本科自2012年开始构建无痛病房管理模式，并应用在各病种手术的围手术期疼痛管理中。胸腰椎爆裂骨折是高能量损伤，患者疼痛多较剧烈，而且手术较大，术后伤口疼痛较甚，因此，疼痛管理在胸腰椎爆裂骨折围手术期中显得尤为重要。在本研究中，研究组在围手术期的疼痛评分均明显低于对照组，对疼痛控制满意度也明显优于对照组，表明了无痛病房管理模式是成功的。然而，本科建立无痛病房时间尚短，在规章制度及组织结构等方面仍存在诸多不足的地方，需要继续加强管理和组织培训，同时在临床实践中培养疼痛专科护士，为患者提供更加专业的疼痛护理服务。

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Effect of Standardized Management of Painless Ward in Application of Perioperation Period of Thoracolumbar Burst Fractures

PU Guang-min， SU Lian-chun， LI Xiao-qian， et al.//Medical Innovation of China，2015，12（07）：086-088

Objective： To observe the effect of standardized painless ward management applied in perioperation period of open operation for thoracolumbar burst fracture. Method： 80 cases were included in this study. 40 cases were selected randomly as study group， accepting standardized painless ward management in perioperation period. Meanwhile，40 patients were selected as control group， accepting routine nursing management in perioperation period. The observation indexes were pain visual analogue scale （VAS） and the Houston pain questionnaire （HPOI）. Result： At the time of admission and the day of operation， there was no significant difference in pain score between the two groups. 1 day before operation， 3 days after operation and at discharge， pain score of study group was significantly lower than that of the control group （P＜0.05）. Mean score of pain satisfaction of study group was significantly higher than that of the control group，and the difference was statistically significant （P＜0.01）. Conclusion： The application of painless ward management in perioperation period of open operation for thoracolumbar burst fracture is successful. To provide more professional pain nursing service for patients， improvement of management is also necessary.

Painless ward； Thoracolumbar burst fracture； Perioperation period

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.07.030

2014-09-28） （本文编辑：王宇）

①云南省楚雄州中医院 云南 楚雄 675000

普光民

First-author’s address： Chinese Medicine Hospital of Chuxiong， Chuxiong 675000， China