无创通气救治老年急性左心衰患者的临床价值

王 娟高永刚

无创通气救治老年急性左心衰患者的临床价值

王 娟①高永刚①

目的：探讨老年急性左心衰患者在常规药物治疗的基础上，运用无创性双水平气道正压通气救治的临床价值。方法：对55例60岁以上的老年急性左心衰患者，经常规鼻导管吸氧及强心、利尿等药物治疗40 min后仍无效的，应用无创双水平气道正压通气治疗。观察治疗前后患者的症状、体征、血清B型利钠肽及动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压等指标变化情况。结果：经无创呼吸机治疗后，46例患者（83.6％）呼吸困难明显改善，双肺啰音减少，心率、呼吸、血清B型利钠肽下降，动脉血氧分压、动脉血氧饱和度升高，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。9例患者病情加重改为气管插管有创机械通气治疗，其中5例死亡。结论：针对药物治疗效果不佳的急性左心功能衰竭的老年患者，无创性双水平气道正压通气治疗可迅速提高动脉血氧含量、改善心功能、减轻肺水肿，减少了气管插管有创机械通气的使用及相关并发症，减轻了患者的痛苦，效果显著，是一种安全有效的急救方法。

无创性双水平气道正压通气； 急性左心衰； 老年人

急性左心衰是内科常见的危重症之一，其发病急、临床症状重，死亡率高，对患者抢救是否成功直接关系着患者的生命[1]。近年随着我国社会老龄化程度的增加，其发病率显著增高。目前对于急性左心衰的抢救治疗主要是吸氧、强心、利尿、扩张血管等，大多数患者的临床症状可迅速缓解，但对于小部分病情较为严重的患者，常规药物治疗难以在短时间内奏效，无法及时纠正心衰，从而使患者病情恶化[2]。目前多项研究证实，对左心衰竭患者运用无创机械通气治疗，能降低气管插管率、改善心功能，缓解临床症状[3]，对提高抢救急性左心衰患者的成功率有重要价值。笔者收集了本院2011年8月-2014年8月抢救的55例老年急性左心衰竭患者，在氧疗及抗心衰常规药物治疗疗效不佳的同时应用无创性双水平气道正压通气（BiPAP）治疗，取得了较好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年8月-2014年8月于本科行住院治疗的55例老年急性左心功能衰竭患者。所有病例均符合急性左心衰的诊断标准，心功能分级均为Ⅳ级，神志清楚，能自行清除气道分泌物，循环稳定，无面部创伤畸形、近期曾行面部或上腹部手术，无严重酸中毒pH＜7.20。经常规应用体位、吸氧、吗啡、利尿剂、血管扩张剂、洋地黄、氨茶碱、糖皮质激素等治疗40 min呼吸困难无缓解，血氧饱和度（SaO2）始终低于90％，肺部湿性啰音等体征无改善的患者。其中男35例，女20例，年龄62～83岁，平均（74±5）岁。患高血压性心脏病23例，冠状动脉粥样硬化性心脏病17例（无急性心肌梗死患者），扩张型心肌病10例，风湿性心脏病5例。

1.2 方法 所有患者在急性左心衰确诊后，立即给去除诱发因素、休息、限制钠盐和输液量，常规应用半坐卧位、吸氧、利尿剂、血管扩张剂、洋地黄、氨茶碱、糖皮质激素等治疗40 min后，呼吸困难无缓解，SaO2持续低于90％，肺部湿性啰音体征无改善的患者。给加用美国伟康公司BIPAP Vision型呼吸机，经口鼻面罩无创通气，选择S/T模式。吸气压力（IPAP）由8 cm H2O开始，呼气压力（EPAP）由4 cm H2O开始逐渐增加，观察患者耐受情况及监测潮气量及氧合情况，每5分钟左右增加2～4 cm H2O，压力范围（IPAP）8～18 cm H2O，（EPAP）4～8 cm H2O，同时吸气压力与呼气压力之和＜25 cm H2O，以免腹胀。吸氧浓度开始可给较高浓度氧气吸入甚至纯氧，待SaO2相对稳定维持在90％以上的情况下，将吸氧浓度逐渐下调。后备呼吸频率18次/min。当患者的SaO2＞90％，呼吸平稳，呼吸频率16～18次/min，心率＜100次/min时，可以考虑开始降低通气压力。IPAP和EPAP分别下调到6～8 cm H2O和2～4 cm H2O时可停机观察，无创呼吸机持续或间断使用，间断过程用来吸痰清除分泌物或雾化吸。使用床旁心电监护仪进行实时监测，对出现循环不稳定、低氧血症进行性加重、呼吸明显变慢、意识改变的患者随时行气管插管有创机械通气治疗。

1.3 观察指标 记录患者使用呼吸机治疗后1、2和4 h的临床症状、体征、SaO2、动脉血气分析指标、以及血清B型脑利钠肽指标的变化。

1.4 统计学处理 使用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料以（±s）表示，治疗前后比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组55例患者经无创正压通气治疗后，有46例病情好转，1～2 h内呼吸困难明显缓解，呼吸频率、心率下降，咯白色或粉红色泡沫痰减少或消失，两肺湿啰音、哮鸣音明显减少，SaO2、PaO2较前明显上升，24～72 h后完全脱机，总有效率为83.6％，有9例患者因病情加重改为气管插管有创机械通气进行抢救，其中5例死亡。但PaCO2较治疗前比较差异无统计学意义。见表1。

表1 呼吸机治疗前后各临床参数比较（±s）

表1 呼吸机治疗前后各临床参数比较（±s）

时间HR（次/min）R（次/min）SaO2（％）PaO2（mm Hg）PaCO2（mm Hg）BNP（pg/mL）治疗前142±5745±1578±1363±1336±83645±228治疗后1 h113±1623±588±678±1035±72193±156治疗后3 h85±1117±495±491±937±6903±193 P值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＞0.05＜0.01

3 讨论

急性左心衰竭是短时间内因左心功能障碍超过机体代偿能力，引起的心排血量急骤显著降低而导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征，在老年人中发病率较高。患者发病时心输出量减少，心室舒张末期压力增加，肺静脉回心血量减少肺毛细血管内压力过度增高，毛细血管的通透性显著增加，肺泡内和肺间质存在液体可导致肺水肿，从而导致严重的低氧血症，低氧血症可使心律失常的发生率增高，并可加重冠状动脉缺血[4-5]。因此抢救成功的关键是改善氧合、纠正缺氧，但常规吸氧、强心、利尿、扩张血管等治疗难以在短时间内奏效[6]。通过常规药物治疗如不能改善低氧血症，则可考虑应用无创性通气或气管插管机械通气，机械通气可以在很短时间内改善气体交换，改善通气换气功能不全和心功能不全。而气管插管有创机械通气虽能确保机械通气的效果，但在有创通气的条件下，患者承受的痛苦较大，人工气道的建立损伤了呼吸道的天然保护屏障，容易导致呼吸机相关性肺炎、气压伤等一系列并发症，增加死亡率，一般仅对病情十分危重的患者采用[7-9]。无创机械通气具有无需气管插管、操作简便、不影响患者正常进食、言语、排痰功能，保持了上气道湿化功能，易于护理及被患者和家属接受，同时呼吸机相关性肺炎及院内感染发生少，费用低，疗效确切等优点，已广泛应用于临床治疗及抢救中。目前多采用BIPAP模式，它是在呼吸周期的双相给予不同水平的正压以增加肺泡通气量、促进二氧化碳排出、增加功能残气量、改善氧合。同时双向正压通气使胸腔负压下降，降低了心脏后负荷，减少回心血量减轻了前负荷，心脏前后负荷的下降使心肌张力降低，改善了冠状动脉血供，增加了心肌的供氧。此外BIPAP呼吸机给予患者自主吸气触发的压力支持，分担了呼吸的做功，防止和改善了呼吸肌疲劳，减少了全身及心肌的氧耗[10]。本研究通过对55例发生急性左心衰的老年患者在强心及利尿、扩血管等药物治疗疗效不佳的基础上，采用无创BiPAP通气治疗急性左心衰竭，结果发现患者经治疗后46例（83.6％）呼吸频率、心率、SaO2、PaO2及BNP均较治疗前有明显改善，治疗前后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究患者均能耐受BIPAP治疗，但在具体操作过程中，首先患者需具备以下基本条件：（1）能够基本合作；（2）血液动力学稳定；（3）不需要气管插管保护（无气道分泌物多，排痰不利、严重上消化道出血、误吸等）；（4）无影响鼻、面罩的面部创伤；（5）耐受鼻、面罩[11]。其次在使用过程中，特别是使用初期，患者常因病情原因有烦躁不安及精神紧张，导致无创呼吸机配合不佳，应重视患者的心理治疗，要耐心将机械通气治疗的目的和重要性告知患者，教会患者如何调节自己的呼吸与呼吸机同步，缓解患者的紧张情绪，顺利渡过治疗的不适期。治疗中一般让患者采用半坐卧位，头略后仰保持呼吸道通畅，经0.5～1 h的治疗，患者均能逐步适应并感受到机械通气所带来的各种症状的改善，从而进一步提高依从性。同时在治疗过程中应严密进行床边监测，防止患者因出现痰阻、呕吐物误吸等意外情况导致窒息；密切观察患者的生命体征及配合情况，调整呼吸机参数，达到满意的通气水平；指导患者治疗期间间歇饮水保持水分充足，以防痰液黏稠，效果欠佳者改用加温湿化器，并鼓励患者主动咳嗽排痰，限制吸气压力，尽量不超过25 cm H2O，指导患者闭口呼吸，避免发生胃肠胀气，如已经发生且症状明显者，可行胃肠减压[12]；对于急性心功能不全者，心衰改善后能在较短时间内撤机。但对于部分患者，如果突然撤机，容易导致心脏后负荷突然加重，可能再次加重心衰和低氧血症。所以要缓慢降低通气支持[13]。

急性左心功能衰竭引起的低氧血症常为暂时性的，症状多可在短时间内缓解，在药物治疗效果不佳而尚未达到濒危的患者，无创通气的早期使用，在一定程度上有效的避免了病情的加重，减少了有创呼吸机的使用，减少了呼吸机相关性肺炎的发生，降低住院费用[14-15]，具有较高的临床价值。此外它作为一种安全有效的治疗方法，具有风险性小、操作简单、起效快、费用低等优点，特别适用于我国较多基础设施落后的边疆地区及基层医院，值得广泛推广和应用。

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The Clinical Value of Noninvasive Ventilation in the Treatment of Elderly Patients with Acute Heart Failure

WANG J uan， GAO Yong-gang.//Medical Innovation of China，2015，12（07）：031-033

Objective： To investigate the clinical value of noninvasive bi-level positive airway pressure （BiPAP）in the treatment of elderly patients with acute left heart failure on the basis of conventional drug treatment. Method： 55 elderly patients with acute left heart failure above 60 years old， after conventional nasal catheter oxygen and strong heart，diuresis drug treatment 40 min stilled invalid， then were treated with BIPAP. The symptoms and signs， serum brain natriuretic peptide （BNP） and partial pressure of oxygen in arterial blood （PaO2）， partial pressure of carbon dioxide in arterial blood （PaCO2） and so on before and after the treatment of all patients were observed. Result： After the treatment with noninvasive ventilator，46 cases （83.6％） of dyspnea improved obviously， double lung sound decreased， heart rate（HR）， respiratory （R）， the BNP declined， PaO2， arterial oxygens aturation （SaO2） increased， the differences were statistically significant （P＜0.05）. 9 patients due to illness were changed tracheal intubation mechanical ventilation treatment， 5 cases died. Conclusion： For the poor effect of drug treatment in elderly patients with acute left heart failure，BIPAP treatment can rapidly improve the arterial blood oxygen content， improve heart function， relieve edema， reduce the use of tracheal intubation invasive mechanical ventilation and related complications， reduce the patient’s pain and the effect is remarkable. It is a safe and effective method of first aid.

Noninvasive bi-level positive airway pressure； Acute left heart failure； Elderly people

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.07.010

2014-11-17） （本文编辑：王宇）

①云南省曲靖市第一人民医院 云南 曲靖 655000

王娟

First-author’s address： The First People’s Hospital of Qujing City， Qujing 655000， China