健胃愈疡片修复内镜治疗术后“医源性溃疡”*

王昌雄王巧明宋力伟庄永卫徐 磊尚惺杰

健胃愈疡片修复内镜治疗术后“医源性溃疡”*

王昌雄①王巧明②宋力伟①庄永卫①徐 磊①尚惺杰①

目的：比较健胃愈疡片和雷贝拉唑胶囊修复内镜治疗术后“医源性溃疡”的临床价值。方法：对内镜下应用氩等离子凝固疗法（APC）、内镜黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗术后“医源性溃疡”的患者，口服健胃愈疡片（n=53）、雷贝拉唑胶囊（n=50）进行临床对照治疗，观察两组药物对“医源性溃疡”修复情况。结果：两组治疗期间未见胃窦黏膜出血、穿孔等并发症。健胃愈疡片组末次治疗术后1个月复查“医源性溃疡”呈红色溃疡瘢痕（S1期）48例（90.6％），术后3个月呈白色溃疡瘢痕（S2期）52例（98.1％），术后6个月超声内镜（EUS）显示为Sc期50例（94.3％）。雷贝拉唑组末次治疗术后1个月复查“医源性溃疡”呈红色溃疡瘢痕（S1期）47例（94.0％），术后3个月呈白色溃疡瘢痕（S2期）45例（90.0％），术后6个月EUS显示表现为Sc期40例（80.0％）。健胃愈疡片组溃疡愈合质量达Sc期患者优于雷贝拉唑胶囊组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：健胃愈疡片、雷贝拉唑胶囊治疗“医源性溃疡”短期效果相当，远期效果（溃疡愈合质量达Sc期）健胃愈疡片组优于雷贝拉唑胶囊组，笔者认为健胃愈疡片是一种治疗“医源性溃疡”较为理想的药物，可供临床选择应用。

氩等离子凝固疗法； 内镜黏膜切除术； 内镜黏膜下剥离术； 健胃愈疡片； 雷贝拉唑胶囊；

医源性溃疡； 溃疡愈合质量

疣状胃炎（Verrucosa Gastritis，VG）是一种常见的具有特征性形态改变和病理变化的特殊性胃炎，与胃癌的发生密切相关，可能存在VG-异型增生-胃癌的演变途径[1-2]。因此，从某种意义上而言，治疗VG对防止胃癌的发生具有一定的积极意义，临床往往通过内镜治疗进行干预。对内镜治疗术后的“医源性溃疡”处理国内外研究相对滞后[3-4]。2013年1月-2014年6月，本院课题组应用健胃愈疡片（Jianweiyuyang tablets）与雷贝拉唑胶囊对比治疗医源性溃疡103例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年1月-2014年6月，课题组共治疗103例VG成熟型患者，包括氩等离子凝固疗法（argon plasma coagulation， APC）50例；内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）26例；内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）27例。其中男57例，女46例；年龄21～77岁，平均62岁；临床症状有腹胀痛、反酸、食欲低下、恶心、呕吐等。将术后患者分为健胃愈疡片组（n=53）和雷贝拉唑胶囊组（n=50），两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 内镜诊断标准 VG成熟型（或）完全型（mature type）由未成熟型转变而来，隆起性病变主要为结缔组织增生而致，单纯药物治疗不易消退，所以又称持续型（continuous type）[5]。内镜下形态特征隆起的起始部较陡，病灶隆起较高，中央脐样凹陷小而深，或无凹陷呈息肉样。

1.3 内镜治疗方案 （1）病变呈多发隆起，范围＜0.5 cm，行内镜下APC治疗；（2）病变呈多发隆起，范围在0.5～2.0 cm，EMR治疗；（3）病变范围＞2 cm，病变局限黏膜层，ESD治疗。

1.4 疗效判定标准 超声内镜（endoscopic ultra sonography，EUS）对白色瘢痕期（S期）进行再分期，（1）Sa期：溃疡瘢痕中央部凹陷；（2）Sb期：溃疡瘢痕中央凹陷消失，再生黏膜呈粗大颗粒状：（3）Sc期：瘢痕中央凹陷消失，再生绒毛呈细颗粒状，瘢痕部黏膜平坦接近正常黏膜形态[6]。

1.5 器械与设备 采用OLympus GIF-H260电子内镜，结合CLV-260 SL冷光源及CV-260SL图像处理装置进行内镜诊治，FUJINON SP-701超声系统和12、15 MHz超声小探头，探查方式为360°旋转型扫描；RBOTOM ICC 350高频电切装置及ERBE APC 300氩离子凝固器；OLympus钩刀（hooking knife）、IT刀（insulated-tip knife）、Dta knife、热活检钳、圈套器（SD-7P-1）、金属夹装置（HX-110QR）、金属夹（HX-610-135L，HX-610-135），一次性注射针（INJ1-A1-07.160，Medwork），注射用水按100 mL生理盐水+5 mL靛胭脂+1 mL肾上腺素比例配制。ESD术中胃镜头端附加透明帽（H-597，Olympus）。

1.6 治疗方法

1.6.1 手术治疗 术前检查血常规及血凝分析，心电图；与患者及家属充分告知后，签署知情同意书。术前15 min患者口服胃镜润滑胶浆10 mL，术中持续缓慢呼吸，避免呕吐、咳嗽等，必要时实施无痛内镜进行操作。APC治疗时氩气流量2.0 L/min，功率50～60 W，治疗时间约1～3 s/次，创面出现白色或灰黄色痂，甚至棕黑样改变。治疗次数根据病变数量而定，10处以下1次性治疗，10处以上分2次或多次治疗。EMR术前在病变边缘1～2 cm处黏膜下分点注射肾上腺素靛胭脂混合液，待黏膜与黏膜下组织充分分离后，通过圈套器电凝切除。ESD治疗应用APC探头或Dta knife于病灶外缘0.5 cm进行电凝标记，将肾上腺素靛胭脂混合液多点注射于病灶及边缘标记点，采用钩刀沿标记点切开病变外侧缘黏膜，Dta knife或IT刀逐步分离切开的黏膜，采用边注水、边分离的方法，创面的血管应用APC或热活检钳凝固治疗，必要时应用金属止血夹闭合创面。

1.6.2 药物治疗 治疗当日嘱偏冷半流质饮食，以后无特殊饮食限制。术后分为健胃愈疡片组（九芝堂股份有限公司，规格：0.3 g/片，国药准字：Z10910004），5片/次，qid；雷贝拉唑胶囊组（江苏济川药业集团，规格：每颗20 mg，国药准字：H20061220）20 mg，qd，连用2个月。

1.7 随访 内镜治疗术后1、3、6个月进行内镜随访，详细观察原病灶处有无残留。内镜诊治、随访和病理组织学检查均由同一位内镜医师和病理医师执行。

1.8 统计学处理 采用PEMS 3.1统计学软件对数据进行处理，计数资料比较采用 χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组患者通过APC治疗60次，其中治疗3次2例，2次6例，1次42例；EMR、ESD均为一次性治疗，治疗期间未见胃窦黏膜出血、穿孔等并发症。术后103例患者均完成随访，健胃愈疡片组末次治疗术后1个月复查“医源性溃疡”呈红色溃疡瘢痕（S1期）48例（90.6％），术后3个月呈白色溃疡瘢痕（S2期）52例（98.1％），术后6个月EUS显示为Sc期50例（94.3％）。雷贝拉唑组末次治疗术后1个月复查“医源性溃疡”呈红色溃疡瘢痕（S1期）47例（94.0％），术后3个月呈白色溃疡瘢痕（S2期）45例（90.0％），术后6个月EUS显示表现为Sc期40例（80.0％）。健胃愈疡片组溃疡愈合质量达Sc期的患者优于雷贝拉唑胶囊组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

3 讨论

临床发现内镜下治疗消除VG隆起性病变效果理想，但临床症状改善却不明显，且部分患者术后腹痛、腹胀等表现短期内加重，可能与术中置入气体过多、创面损伤等有关[7-8]。与日新月异的内镜技术相比，术后“医源性溃疡”治疗国内外研究相对空白，目前大多临床上采用质子泵抑制剂及胃黏膜保护剂，效果虽较为满意，但也存在一定程度的不良反应及药费较高等缺点[9]。雷贝拉唑是第2代质子泵抑制药，属于苯丙咪唑的衍生物，通过与H+-K+-ATP酶部分可逆地结合，起到抑制胃酸分泌作用。雷贝拉唑的解离常数的负对数值是最高的[10]。因此较其他PPI起效更快，缓解症状更迅速，对抑制H+-K+-ATP酶作用。雷贝拉唑胶囊组术后治疗1个月发现“医源性溃疡”呈红色溃疡瘢痕（S1期）47例（94.0％），术后3个月呈白色溃疡瘢痕（S2期）45例（90.0％），术后6个月EUS显示表现为Sc期40例（80.0％）。

表1 两组“医源性溃疡”愈合情况的比较 例

内镜治疗原理在于利用电的热效应产生局部高热，组织水分汽化，蛋白凝固变性而被消除病灶，术后“医源性溃疡”应属于“热毒损伤、气阴两伤”，中医药在改善临床症状、修复术后创面具有良好的效果[11-12]。健胃愈疡片是结合现代药理学的最新研究成果和中医学的传统理论研制出来的[13]，由柴胡、党参、白芍、延胡索、白及、青黛、珍珠层粉、甘草等组成。方中柴胡为君药，疏肝健脾，条达肝气而解郁结，柴胡皂苷提高胃的pH值，抑止胃液分泌，促进溃疡愈合；党参益气健脾（胃），鼓舞清阳，振动中气，生津养血，党参多糖灌胃可以显著降低胃酸分泌和胃蛋白酶活性，从而抑制胃黏膜损伤因子发挥抗溃疡作用。臣药白芍柔肝止痛、元胡活血行气止痛，改善胃黏膜的血液循环，改善血供。临床实践说明活血祛瘀法能通过改善血液流变来促进伤口的愈合，加速炎症细胞吸收和消散，促进胃黏膜再生[14]。为防止术后创面迟发性出血，佐药白及收敛止血，消肿生肌，白芨煎剂通过刺激胃黏膜合成和释放内源性前列腺素起到胃黏膜保护作用；珍珠层粉收敛生肌，兼能制酸，敷于软组织缺损的创面，能促进细胞增生分化、加速创面的血液循环；青黛清热解毒，凉血止血，兼能制酸，有抑杀HP的作用。使药甘草益气补中，调和诸药，抗溃疡，能促进溃疡愈合。生胃酮（即甘草次酸的琥珀酸半酯二钠盐）能加速胃溃疡面愈合、改善胃黏膜抵抗力。合党参以补益心脾之气，白芍、延胡索合甘草又有明显的止痛作用。现代研究表明清热解毒中药如青黛、生甘草等在针对内镜介入治疗形成的浅表溃疡、糜烂、出血非常有效，明显促进糜烂面愈合和炎症吸收，消除内镜治疗后的创面疼痛[15]。健胃愈疡片组术后治疗1个月复查“医源性溃疡”呈红色溃疡瘢痕（S1期）48例（90.6％），术后3个月呈白色溃疡瘢痕（S2期）52例（98.1％），术后6个月EUS显示为Sc期50例（94.3％）。

综上所述，健胃愈疡片、雷贝拉唑胶囊治疗“医源性溃疡”短期效果相当，远期效果（溃疡愈合质量达Sc期）健胃愈疡片组优于雷贝拉唑胶囊组，笔者认为健胃愈疡片是一种治疗“医源性溃疡”较为理想的药物，可供临床选择应用。

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J ianweiyuyang Pills Repair the Iatrogenic Ulcer after “the Endoscopic Therapy”

WANG Chang-xiong，WANG Qiao-ming，SONG Li-wei，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（07）：022-024

Objective：To compare the clinical value of taking Jianweiyuyang pills and Rabeprazole capsules to repaire the iatrogenic ulcer after the Endoscopic therapy.Method：The patients who used the iatrogenic ulcer after the treatment of argon plasma coagulation，endoscopic mucosal resection and endoscopic submucosal dissection， let them take Jianweiyuyang pills and Rabeprazole capsules to make a clinical control treatment. Then drug efficacy were observed.Result：Two groups of patients during treatment did not be found complications such as gastric antrum mucosa hemorrhage， perforation. In Jianweiyuyang pills group， after 1 month of the last treatment review， there were 48 cases（90.6％） showed red ulcer scars （S1 period）. After 3 month of the surgery review，there were 52 cases （98.1％） showed white ulcer scars （S1 period）. EUS appears as Sc of 50 cases （94.3％） after 6 month of the surgery.In Rabeprazole capsules group， after 1 month of the last treatment review，there were 47 cases （94.0％） showed red ulcer scars （S1 period）. After 3 month of the surgery review， there were 45 cases （90.0％） showed white ulcer scars （S1 period）. EUS appears as Sc of 40 cases （80.0％）after 6 month of the surgery.The quality of ulcer healing of Jianweiyuyang pills group with stage Sc was better than Rabeprazole capsules group， the difference was statistically significant （P＜0.05）. Conclusion：Short-term efficacy is quite of treating the Iatrogenic ulcer by taking Jianweiyuyang pills or Rabeprazole capsules. Long-term effects （the Sc period of ulcer healing quality） of taking Jianweiyuyang pills is better than Rabeprazole capsules . The author believes that Jianweiyuyang pills is an ideal drug for treating the artificial ulcer， and can be a selection for clinical application.

Argon plasma coagulation therapy； Endoscopic mucosal resection； Endoscopic mucosal resection； Jianweiyuyang pills； Rabeprazole capsules； Iatrogenic ulcer； Quality of ulcer healing

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.07.007

2014-07-17） （本文编辑：蔡元元）

浙江省中西医结合学会科研基金项目（2012LY003）

①浙江省丽水市人民医院；温州医科大学附属六院 浙江 丽水323000

②浙江省丽水市中医院

王昌雄

First-author’s address：The People’s Hospital of Lishui City；The Sixth Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Lishui 323000，China