血脂水平对乙型肝炎病毒相关性肝衰竭预后判断的价值

蒋彬 吴雯雯 冯立民

血脂水平对乙型肝炎病毒相关性肝衰竭预后判断的价值

蒋彬 吴雯雯 冯立民

目的 探讨血脂水平在肝衰竭患者预后判断的价值。方法 检测193例乙肝肝衰竭患者的血脂水平，与168例健康者比较。按肝衰竭患者的结局分为存活组和死亡组，计算终末期肝病模型（MELD）评分。比较两组间血脂水平和MELD评分。描绘受试者工作特征曲线（ROC），比较其曲线下面积（AUC）分析其敏感度和特异度。结果 肝衰竭患者甘油三酯（TG）高于健康者，总胆固醇（Tch）、低密度脂蛋白胆固醇（LDLc）、高密度脂蛋白胆固醇（HDLc）水平显著低于健康者。肝衰竭死亡组的血Tch、LDLc和HDLc显著低于存活组，差异有统计学意义。血清Tch、LDLc和HDLc预测肝衰竭患者病死率的ROC曲线下面积分别为0.735，0.723，0.613。结论 血清Tch、LDLc和HDLc是反映患者肝脏受损情况的敏感指标，其对肝衰竭患者预后判断有一定的价值。密切监测CHO指标的变化，对于判断患者预后，选择治疗手段，提高生存率有一定的意义。

血脂 肝衰竭 预后 病死率

我国是乙型肝炎病毒（HBV）感染的高发地区，有部分患者最终发展成为肝衰竭，HBV相关肝衰竭病情严重、并发症多、治疗困难、病死率高，是严重威胁人类健康的疾病之一，病死率约60%～70%，其中合并Ⅳ期肝性脑病患者的病死率高达90%～95%［1］。利用简便、客观的实验室指标评估患者预后和帮助临床选择治疗手段有重要意义。近年来，有国内外学者认为血清总胆固醇［2］，血清低密度脂蛋白［3］水平与肝硬化、肝癌的病死率相关。本文探讨血脂水平对乙型肝炎肝衰竭患者预后判断的价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2013年5月至2014年1月在浙江大学医学院附属第一医院感染科住院治疗的肝衰竭患者193例（肝衰竭组），其中男147例，女46例；年龄20～82岁，平均（46.6±13.2）岁。诊断均符合2012年的肝衰竭诊治指南的诊断标准［1］。根据患者在住院期间的预后不同，分存活组116例、死亡组77例。计算终末期肝病模型（MELD）评分。对照组选自本院健康体检者168例，男126例，女42例；年龄20～78岁，平均（46.3±11.2）岁。各组性别、年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 检测方法 患者于入院次日晨空腹静脉采血，应用日立7600生化分析仪检测。血清甘油三酯（TG）、血清总胆固醇（Tch）检测选用ROCHE试剂，高密度脂蛋白胆固醇（HDLc）、低密度脂蛋白胆固醇（LDLc）检测选用上海申索佑福医学诊断用品有限公司试剂。

1.3 统计学方法 采用SPSS19.0软件。数据以（x±s）表示，正态分布计量资料比较采用t检验，多组数据间比较采用单因数方差分析；偏态分布计量资料比较采用曼-惠特尼U检验，多组数据间比较用克鲁斯-袄里斯H检验，计数资料用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝衰竭组与健康对照组血脂水平比较 见表1。

表1 肝衰竭组与健康对照组血脂水平比较（x±s）

2.2 肝衰竭患者死亡组与存活组的血脂水平比较 见表2。

表2 肝衰竭患者死亡组与存活组的血脂水平比（x±s）

2.3 利用ROC曲线分析血脂和MELD评分对肝衰竭病情预后的预测作用。发现除血清TG外，Tch、LDLc和HDLc对肝衰竭病情预后均有一定的应用价值，以血清总胆固醇为优，MELD评分对肝衰竭病情预后作用ROC曲线下面积可达0.881。 见表3、图1。

表3 血脂和MELD评分对肝衰竭患者病情预后的预测作用的ROC分析

2.4 按Tch水平分组的肝衰竭患者各种实验室指标比较 根据肝衰竭患者血清Tch的浓度，将患者分成3组，分别为组Ⅰ（Tch＜2.33，n=66），组Ⅱ（Tch为2.33～3.92，n=63），组Ⅲ（Tch＞3.92，n=64），随着血清Tch水平的降低，患者病死率、MELD评分随之上升，见表4、图2。

表4 按Tch水平分组的肝衰竭患者各种实验室指标比较（x±s）

图1 血脂和MELD对肝衰竭病情预后的预测作用的ROC曲线图

图2 A 不同Tch分组的肝衰竭患者的MELD积分比较

图2 B 不同Tch分组的肝衰竭患者的病死率比较

3 讨论

肝脏是人体脂类合成、代谢的主要场所，肝细胞滑面内质网具有合成和贮存胆固醇的功能，体内70%～80%的总胆固醇是由肝脏合成，10%左右由小肠合成。同时，肝脏也是胆固醇转化、代谢的主要器官。当肝细胞受损时，胆固醇的酯化就会发生障碍，胆固醇的合成减少，血循环中的胆固醇就会降低，特别是在肝硬化晚期、肝衰竭时，肝细胞严重受损，随之血中总胆固醇也相应降低。Tch的高低能直接反映肝脏的合成功能及储备能力。Williams ML［4］报道，肝病患者的高胆红素，低PTA、胆固醇、ALT现象是肝衰竭晚期的标志，代表着患者预后不良。方勇［5］认为重型肝炎患者胆固醇水平越低，其病死率越高，预后越差。本资料显示，随着Tch的降低，肝衰竭的在院病死率随之上升。表明血清Tch的水平与肝衰竭患者的预后密切相关，Tch越低，患者肝细胞受损情况越重，肝脏功能越差，患者预后也越差。

HDLc主要反映HDL颗粒运载Tch功能的状态，由肝脏合成和分泌。在肝脏疾病时，由于肝脏卵磷脂胆固醇酰基转移酶（LCAT）合成不足，导致血清HDL-C水平下降。血循环中的LDL-C主要来源于肝脏和小肠，由极低密度脂蛋白（VLDL）转化而来。在严重肝病时，VLDL合成减少，且VLDL易受饮食等因素影响，继而影响LDL的生成。HDLc、LDL-C的测定均可作为肝功能的辅助诊断指标，但其检测结果易受黄疸的干扰。

ROC曲线是用构图法来确定诊断性试验临界的方法，能较好地揭示灵敏度和特异性的相互关系。本资料表明Tch对肝衰竭患者的预后有一定的价值，ROC曲线下面积为0.735。虽然最佳的预后指标还是MELD评分，但由于MELD评分需要复杂的公式计算，临床应用不够简便。而Tch是属于常规生化检测项目，也不易受其它药物等因素干扰，具有简便、客观的特点。故对临床的判断患者预后有较大的帮助。

总之，血脂的检测可反映患者的肝功能受损情况，了解患者当前的肝功能状态和疾病进展状况。在血脂的各项指标中，血清Tch是判断肝脏受损情况和病情预后判断较为敏感指标。密切监测Tch的变化，对肝衰竭患者病情的判断及预后的评估有较高的价值，对临床治疗肝衰竭，提高生存率有一定的意义。

1 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组, 肝衰竭诊治指南(2012年版). 中华肝脏病杂志, 2013, 21(3):210～216.

2 Janicko, M., et al., Serum cholesterol is a significant and independent mortality predictor in liver cirrhosis patients. Ann Hepatol, 2013, 12(4): 581～587.

3 Saito, N., et al., Low serum LDL cholesterol levels are associated with elevated mortality from liver cancer in Japan: the Ibaraki Prefectural health study. Tohoku J Exp Med, 2013, 229(3):203～211.

4 Williams ML.Acute liver failure in United States. Semin Liver Dis,2003,23:217～226.

5 方勇.菊重型肝炎患者空腹血糖、胆固醇水平对病情及预后影响的分析. 中医药指南, 2011,32(9):302～303.

311600 浙江省建德市第一人民医院检验科（蒋彬）

310003 浙江大学医学院附属第一医院（吴雯雯 冯立民）