关节镜下以同种异体跟腱重建前交叉韧带的疗效观察

王锟 黄立新⋆ 蒋定华 张勇 徐五 刘韦

关节镜下以同种异体跟腱重建前交叉韧带的疗效观察

王锟 黄立新⋆ 蒋定华 张勇 徐五 刘韦

目的 探讨同种异体跟腱重建前交叉韧带的近期疗效。方法 2009年4月至2012年9月前交叉韧带损伤患者44例，均于关节镜下行同种异体跟腱重建前交叉韧带。术前MRI检查示前交叉韧带损伤。术后不同时间点随访行体格检查和膝关节功能评分。结果 所有患者均获得随访，随访时间24～65个月，平均38个月。术后无明显移植物排异反应。术后1例发生膝关节感染，给予抗感染治疗后痊愈。3例出现过敏反应，给予抗过敏治疗后症状改善。术后24个月所有患者前抽屉试验、Lachman试验和轴移试验均为阴性。膝关节功能评分，术后各随访时间点评分与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。术后1年与术后2年评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 关节镜下行同种异体跟腱重建前交叉韧带可以恢复膝关节的稳定性，避免自体肌腱移植所引起的相关并发症，膝关节功能术后1年即恢复至正常水平，近期疗效确切。

关节镜 同种异体跟腱 前交叉韧带重建

各种原因引起的膝关节韧带损伤临床中很常见，其中以前交叉韧带损伤最为多见［1～3］。随着关节镜技术的发展，前交叉韧带断裂关节镜下重建使治疗更加简便和有效，手术成功率达90%［4］。前交叉韧带重建术后患者满意度、膝关节稳定性及运动能力均有明显改善，但对于交叉韧带重建移植物的选择，仍有较大争议［5］。作者应用同种异体跟腱行关节镜下前交叉韧带重建，对术后患者定期随访，测量膝关节功能相关指标，评价其疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009年4月至2012年9月行关节镜下同种异体跟腱重建前交叉韧带患者44例，男33例，女11例；年龄17～58岁，平均31.9岁。致伤原因：运动损伤26例、交通事故伤15例、其他伤3例。合并损伤：半月板损伤10例；Ⅰ度内侧副韧带损伤3例；Ⅱ度内侧副韧带损伤3例。本组患者伤后均有疼痛、肿胀、膝关节屈伸受限。术前检查前抽屉试验、Lachman试验、轴移试验均为阳性，MRI均提示前交叉韧带（ACL）损伤。术中关节镜下亦确诊为前交叉韧带断裂。

1.2 手术方法 取标准膝前内、外侧入路，置入关节镜冲洗关节腔，探查关节各室、内外侧半月板及前后交叉韧带，所有患者镜下均证实前交叉韧带断裂。以刨削刀清理髁间窝，切除韧带残端，必要时行髁间窝扩大成形术，合并有半月板损伤，则切除损伤的半月板。韧带制备：取经辐射照射、超低温冷藏的同种异体跟腱，常温下浸泡于含40万U庆大霉素的0.9%氯化钠注射液中30min，清理肌腱表面筋膜、脂肪等软组织，对折肌腱用2号爱昔帮缝线编织缝合肌腱两游离端，对折后长度均＞11cm，直径7～9mm，肌腱放于牵拉台上以20 N拉力预张15 min备用。制备骨道及重建：屈膝90°，胫骨隧道内口定位于前交叉韧带止点残端中心偏后2mm处，隧道外口定位于胫骨结节内侧1～2cm、胫骨平台下3～4cm，前交叉韧带定位器角度50°，经胫骨隧道定位器钻入导针，镜下导针定位满意后，选择相应直径钻头制备骨道。股骨隧道定位于髁间外侧壁后上方，髁间棘稍后方（左膝1～2点位，右膝11～12点位），通过胫骨骨道向股骨侧钻入导针，定位满意后，选相应直径钻头扩大骨道。骨道制备完成后，将牵引线及反转线贯穿隧道，股骨端拧入可吸收加固螺钉，或者使用纽扣钢板悬吊，完成股骨端的固定。其后屈膝30°，韧带胫骨端持续牵引力下，自胫骨骨道外口拧入加固螺钉固定。

1.3 术后处理 术后患膝弹力绷带加压包扎，预防性使用抗生素3d。同时消肿止痛治疗。患肢使用可调节卡盘式膝关节支具，术后第1天即开始直腿抬高锻炼。术后4周内膝关节活动度范围0°～30°，休息时膝关节保持伸直状态，患肢不负重。4周后进行0°～90°范围内被动活动，行直腿抬高、提踵训练等肌力锻炼，患膝部分负重。8周后去除支具，行主动伸膝抗阻及半蹲肌力训练，并进行膝关节0°～150°的被动活动。12周后可恢复正常生活，患膝完全负重。6个月后逐渐恢复一般运动，1年后进行体育锻炼。

1.4 评估方法 术后随访采用门诊、电话形式。将术后6个月、1年、2年的随访资料进行统计分析。随访内容包括：体格检查（前抽屉试验、Lachman试验、轴移试验），Lysholm评分，Tegner评分，IKDC膝关节主观评分，IKDC膝关节活动度评分。

1.5 统计学分析 应用SPSS 19.0软件分析。计量资料以（x±s）表示，采用方差分析，等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时间点患膝前后及轴向稳定性比较 见表1。

表1 不同时间点患膝前后及轴向稳定性比较

术后1例发生膝关节感染，给予抗感染治疗1个月后痊愈。3例出现过敏反应，给予抗过敏药物治疗后症状缓解。6个月时5例发生膝关节疼痛，口服解热镇痛药后症状基本缓解。随访期间无螺钉松动、韧带断裂及髌骨脱位等并发症。

2.2 膝关节Lysholm-Tegner功能评分 见表2。

表2 各随访时间点Lysholm-Tegner评分（x±s）

2.3 IKDC膝关节主观评分及活动度评分 见表3。

表3 各随访时间点IKDC主观评分及IKDC膝关节活动度评分

3 讨论

交叉韧带对于维持膝关节稳定性有非常重要的作用。完整的交叉韧带结构可以避免远期的膝关节软骨损伤，降低退行性关节炎的风险［6，7］。目前使用的移植物主要有三类：自体移植物、同种异体移植物和人工韧带。临床应用中主要采用自体或同种异体韧带。应用自体B-PB-T进行交叉韧带重建被很多外科医生作为金标准［8，9］。研究表明，与同种异体肌腱相比，自体肌腱强度更大，较接近于正常交叉韧带生物力学特性［10］。自体肌腱无移植物排异反应，易于再血管化［11］。但自体肌腱移植也存在很多缺点。有文献报道术后出现少量的髌骨骨折病例［12］。自体肌腱移植中，膝前痛的发生率明显高于同种异体肌腱组［9］。术后有近20%自体肌腱移植患者出现了明显的患肢伸膝功能障碍［13］。应用同种异体移植物明显缩短手术时间。避免因取自体肌腱引起的创伤，同时不会产生取腱区肌力减退及术后感染等相关并发症。

本资料的结果显示，术后6个月，患者Lysholm-Tegner运动能力评分较术前已有明显提高。多数患者膝关节前抽屉试验、Lachman试验和轴移试验已转为阴性，表明膝关节的前后及旋转稳定性恢复。术后12个月与术后6个月比较，患者Lysholm-Tegner评分有明显提高。患者术后12个月随访时，大多数患者运动能力已恢复至受伤前水平。2年内膝关节运动能力及膝关节稳定性无明显变化，并未出现运动能力减退、韧带松弛、膝关节稳定性降低等现象，表明近期疗效确切。很多研究证实，在术后患者膝关节功能和运动能力方面，同种异体肌腱与自体肌腱差异无统计学意义［14～16］。但同种异体肌腱也有其不足之处。如移植物排异反应、移植物骨长入缓慢、移植物延迟愈合、因移植物导致的细菌和病毒性疾病传播等［17］。移植物排异反应是导致移植物延迟愈合的主要原因。研究表明，同种异体肌腱的抗原性主要来自于其所含的细胞成分，特别是抗原递呈细胞，其所含细胞液成分较多，深低温冷冻过程易形成冰晶，进而选择性损伤肌腱中的抗原递呈细胞和腱细胞表面的细胞膜，明显降低淋巴细胞毒作用，从而显著降低异体肌腱的抗原性，很大程度上降低了移植术后的排异反应［18］。同时γ射线具有很强的穿透能力，适当剂量的辐照可以对肌腱进行良好的二次消毒。关节镜下使用同种异体跟腱进行前交叉韧带重建，术后患者症状改善明显，膝关节稳定性和运动能力恢复良好，有确切的近期疗效。

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Objective To evaluate the therapeutic effects of Achilles tendon allograft used in reconstruction of anterior cruciate ligament by arthroscopy. Methods A total of 44 patients who received reconstruction of anterior cruciate ligaments at Orthopaedics，The First Affi liated hospital of Sochoow University from April 2009 to September 2012 were selected. The result of MRI revealed cruciate ligament injury. Physical examination and knee functional score were performed at pre-operation and post-operation. Physical examinations included anterior drawer test，Lachman test and pivot shift test. Knee functional score includes Lysholm knee scores sale，Tegner score，International Knee Documentation Committee（IKDC）. Result All patients were followed up 24-65 months，average 38 months. There was no case of immunological rejection. One case had infection of knee，curing after anti-infective therapy. Three cases had anaphylaxis，curing after anti-anaphylactic treatment. All Physical examinations were negative at 24 months after operation. Knee functional scores at post-operation were significantly improved（P＜0.05）. The scores returned to normal levels at 1 year after operation. There was no significant difference between 1 year and 2 years about Knee functional scores（P＞0.05）. Conclusion Reconstruction of anterior cruciate ligament with allogeneic Achilles tendon by arthroscopy can recover the stability and function of knee andavoid the complications of autografts. Function of knee can return to normal levels in 1 year after operation. The short term effect is excellent.

Arthroscopy Allogeneic Achilles tendon reconstruction of anterior cruciate ligaments

215006 苏州大学附属第一医院骨科

*通讯作者