四肢关节专用MRI在隐性创伤性骨折中的价值

何东 施琳琳 陈兴灿⋆ 潘永青 吕彪 陆洪江

四肢关节专用MRI在隐性创伤性骨折中的价值

何东 施琳琳 陈兴灿⋆ 潘永青 吕彪 陆洪江

目的 探讨四肢关节专用MRI诊断隐性创伤性骨折的价值。方法 对54例四肢关节外伤后X线平片显示阴性患者行MRI检查，检查序列包括T1WI、T2WI、STIR，观察各种异常MRI征象。结果 54例（56处）隐性骨折，其中T1WI对骨折线显示的阳性率为100%，T2WI的阳性率为82.1%，STIR的阳性率为92.6%，T1WI与T2WI、STIR序列比较差异有统计学意义。STIR对骨髓水肿显示较T1WI和T2WI清晰。MRI能同时显示关节周围软骨，韧带、肌腱、半月板的损伤情况。结论 MRI是诊断四肢关节隐性创伤性骨折的最佳影像学检查方法，能清晰显示骨折线和髓腔水肿，对指导临床治疗和避免医疗纠纷有重要意义。

四肢关节 隐性骨折 创伤和损伤 磁共振成像

隐性创伤性骨折是隐性骨折的一种类型，是指常规X线平片不能显示但实际存在的骨折，为一次性暴力损伤所致。随着人们社会活动的增加，隐性创伤性骨折的发生率逐渐增加，常规X线平片仍然是首选检查方法，但各种主客观因素导致X线平片无阳性表现。本文回顾性分析2011年9月至2014年5月收治的54例患者，经四肢关节专用MRI诊断并由临床随访证实的隐性创伤性骨折患者的影像资料，探讨其临床应用价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组54例中男33例，女21例；年龄18～73岁，平均45岁。受伤原因为交通伤22例、军事训练伤18例、扭（跌）伤12例、打击伤2例。受伤部位主要在下肢，其中膝关节46例、踝关节4例、腕关节3例、肘关节1例。临床表现为外伤后四肢关节不同程度疼痛、肿胀、活动受限、行走困难等。所有患者在伤后均摄X线平片4h～2周行MRI检查。

1.2 检查方法 X线检查采用Kodak DR设备，根据外伤部位采用常规位置或特殊位置投照，所有图像均符合投照技术规范。MRI扫描使用意大利百胜公司生产的E-SCAN 0.2T四肢关节专用MRI扫描仪，患者仰卧于检查床上，将患肢伸入线圈内，线圈为膝、踝或腕关节专用线圈。扫描序列：SE-T1WI TR/ TE（600/26ms）、TSE-T2WI TR/TE（2580/80ms）、GESTIR TR/TE（1190/25ms），矩阵 256。轴位、矢状及冠状面多方位成像，采用层厚4 mm，间隔0.4 mm。

1.3 读片及分析方法 由两名高年资放射科医生对X线平片和MRI影像资料进行阅片分析，协商解决差异。X线平片注意观察骨折线、关节面及周围软组织情况。MRI影像资料观察骨折线、骨髓腔、关节软骨、韧带、肌腱、半月板及周围软组织的形态信号改变。对隐性创伤性骨折的部位和数目进行统计、分析和记录。

1.4 统计学方法 所有数据应用SPSS 17.0 统计软件包。四格表资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 隐性创伤性骨折部位 54例患者X线平片均未见确切骨折征象。MRI发现隐性创伤性骨折共56处，胫骨内侧平台16处，胫骨外侧平台11处，胫骨髁间隆突1处，胫骨上端7处、腓骨小头3处，股骨内侧髁3处，股骨外侧髁2处，髌骨3处，桡骨远端2处，舟状骨、桡骨小头、股骨下端、胫骨下端、距骨、内、外、后踝各1处。46例损伤的膝关节，均伴有不同程度的关节囊积液，合并半月板损伤18例，前交叉韧带损伤2例，后交叉韧带损伤5例，外侧副韧带损伤3例，内侧副韧带损伤9例。胫骨平台关节面塌陷2例。踝关节伴有距腓韧带损伤l例。

2.2 MRI各序列对骨折线显示比较 骨折线的显示以T1WI序列最佳，54例共显示56条骨折线，阳性率为100%。STIR序列次之，56条骨折线共显示52条，阳性率为92.6%。T2WI序列骨折线显示欠佳，共显示46条，阳性率为82.1%（见表1），T1WI与T2WI、STIR序列比较差异有统计学意义（χ2值为11.85，P＜0.05），典型病例（见图1、2）。

表1 MRI各序列对骨折线显示的阳性率

图1 右膝关节车祸外伤后

图2 右踝关节扭伤后

3 讨论

隐性创伤性骨折为一次性暴力直接或间接损伤的结果，与应力骨折（包括疲劳骨折和衰竭骨折）和隐性骨内骨折（骨挫伤或骨小梁微骨折）均属于隐性骨折的范畴。它既不同于反复、多次的轻微损伤引起的应力骨折，也不同于隐性骨内骨折骨髓腔充血、水肿、出血，这类骨折是一种真正意义上的骨折。其损伤机制与其他骨折相同，为交通伤、训练伤、跌伤或打击伤后，关节突然旋转、减速、碰撞或扭曲，导致骨皮质或骨松质中断，范围可从皮质下弥漫性骨小梁损伤到累及骨皮质，甚至关节面软骨。隐性创伤性骨折多发生在骨质疏松的部位，也可见于正常骨质。X线检查呈阴性，其主要原因是：创伤引起的骨折线细微，骨折断端无明显移位，骨的形态保持完整，摄片过程X线不能自由通过骨折线。发生在结构复杂部位时容易受其它骨结构的重叠掩盖，或有骨质疏松存在，X线的密度分辨率低。人的因素，如操作不规范，投照体位不标准，给诊断造成很大困难［1］（见图2），或诊断医师缺乏经验在阅片时忽略掉本应能够识别的细微骨折线［2］。

X线、CT、核素骨显像及MRI几种影像学检查对比，X线平片几乎不能显示隐性创伤性骨折。CT对隐性骨折的敏感性明显高于X线平片，它的特异性好，多层螺旋CT（MDCT）及其后处理技术能对骨关节隐性骨折的诊断有所帮助，但由于受软组织分辨率和横断面扫描的限制，水平走行的隐性骨折，常难以显示，导致其敏感性相对较差。T. Iwata等［3］研究核素骨显像诊断隐性骨折的敏感性和特异性分别为93%和95%，但是对于＜3d的隐性骨折，多无阳性显示［4］。MRI具有多平面断层和多序列成像的优势，克服患者体位所限，避免了图像中前后结构互相重叠的缺点，解剖分辨率明显提高，在MRI多序列上一般都能显示线条样的骨折线，对骨折后骨髓和软组织水肿显示比X线、CT及核素扫描早而清晰［5～7］，已被公认为早期诊断隐性骨折的最佳方法。

隐性创伤性骨折的主要病理改变为骨皮质和（或）骨松质断裂，伴局部出血和水肿，其MRI表现如下：（1）骨折线的显示：本组54例（56处骨折线），T1WI均有显示且均为低信号，形态可以为线状、条状、树枝状等。T2WI显示46处，表现为低、高或显示不清，STIR显示52处，47处为高信号。在T1WI、T2WI上呈长T1长T2改变，可能为骨小梁断裂，留下细小间隙被水肿信号充填所致。骨折线在T1WI、T2WI 上均显示为低信号，可能为嵌入骨小梁或稍有骨髓移位所致［8］。骨折线在T1WI上呈低信号，而正常骨组织由于含有骨髓，在T1WI上呈明显高信号。同时T1WI像本身具有较高的解剖分辨率，因此骨折线的显示以T1WI成像最为清晰，T2WI、STIR与T1WI相比对骨折线的显示差异有统计学意义，与文献报道一致［3，9］。（2）骨髓水肿的显示：本组56处骨折线周围的髓腔内可见片状异常信号，T1WI呈边缘模糊的低信号，T2WI呈弥散分布的高信号，在脂肪抑制的STIR序列显示更清。STIR序列在抑制骨髓腔内脂肪信号的同时，突出显示了髓腔内弥漫的水肿信号［10］。（3）骨折累及关节面：如胫骨平台骨折常伴有关节面塌陷，本组2例患者轻微或部分塌陷，X线平片未见明显骨质异常，MRI可清晰显示胫骨平台塌陷。（4）发生在关节部位的隐性创伤性骨折常累及关节软骨、肌腱、韧带、盂唇、半月板等，出现相应部位的异常信号，包括损伤、撕裂、断裂、关节腔积液、出血等改变。膝关节是人体最大且构造最复杂、承受全身重量最大的关节，发生隐性创伤性骨折也最多见，占隐性骨折发生率的52%［11］，尤其好发位于胫骨平台、胫骨上端、股骨内外侧髁及髌骨松质骨区。其中股骨内外侧髁和胫骨内外侧平台隐性骨折可同时存在，MRI表现为对吻征，原因是跌落伤或其他传导暴力伤导致膝关节相对应的两骨撞击所致。另外，MRI可显示膝关节周围软组织损伤。文献报道［12］关节周围软组织挫伤与外伤性骨损伤相关性很大，是诊断创伤性骨损伤的有力依据。

隐性创伤性骨折早期难以诊断，病灶在膝、髋、踝和腕等关节部位经常被漏诊或误诊［13］，延误早期有利治疗时机。在此过程中，关节活动时软骨下这种骨质缺少应变能力，不能承受正常的压迫撞击挤压，引起关节面塌陷，运动和持重可以使断端出现移位，加重损伤，延长病程，给患者带来不可逆转的疼痛、骨软骨缺损、关节不稳定以及退行性骨关节病等后遗症。近年来广泛应用四肢关节专用MRI具有重要的临床和社会价值：对于X线检查阴性的患者，通过MRI检查可发现隐性骨折的存在，并能反映松质骨内水肿、出血等病理改变，明确创伤后疼痛的原因。低场MRI在硬件性能和扫描功能诸方面均有很大进步，同时低场MRI降低了脂肪、血管、运动及局部组织化学改变的敏感而致的外来干扰，空间分辨率高，能较好反映半月板、韧带与其周边结构［14］。

综上所述，隐性创伤性骨折在临床工作中并不少见，对于有明确的创伤史，X线平片表现正常而临床有不能缓解的疼痛和活动受限的患者应及早行MRI检查，对患者明确诊断及治疗方案的选择和预后的评估有较高价值。

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Objective To discuss the value of the dedicated extremity MRI in diagnosing of occult traumatic fracture. Methods Fifty-four patients who experienced bone and joint injury with negative fi ndings proved by X- ray fi lms were performed MRI examinations，sequences include: T1- weighted imaging，T2- weighted imaging，and short time inversion recovery（STIR）imaging. The abnormal MRI appearances were retrospectively analyzed. Results 56 places occult fractures（in 54 cases）were found，sensitivity were 100 percent on T1WI，82.1 percent on T2WI，and 92.6 percent on STIR. There was statistical signifi cance in T1WI and T2WI，STIR sequence.Bone marrow edema showed more clearly on STIR than T1WI and T2WI.MRI can also display injury of the arthrodial cartilage， tendon， ligament， meniscus. Conclusion MRI is the best imaging method in diagnosis of bone and joint occult traumatic fracture，it can clearly show fracture line and bone marrow edema.MRI is of great value to guide the clinical treatment and to avoid medical disputes.

Extremity articulation Occult fracture Traumatic and Injury Magnetic resonance imaging

310013 杭州 解放军第117医院放射科（何东陈兴灿 潘永青 吕彪 陆洪江）

310003 浙江省中西医结合医院（施琳琳）

*通讯作者