经脐单孔腹腔镜治疗50例小儿下消化道出血体会

陈 晨 高 群 卢贤映

经脐单孔腹腔镜治疗50例小儿下消化道出血体会

陈 晨 高 群 卢贤映

目的 探讨经脐单孔腹腔镜治疗小儿下消化道出血的可行性。方法采用单孔腹腔镜辅助经脐孔切口对50例下消化道出血患儿进行治疗，于脐孔置入单孔腹腔镜 Trocar，探查肠管，找到憩室或重复畸形肠段后，行憩室楔形切除术、肠重复畸形囊肿剥离或病变肠管切除及肠吻合术。 结果 50例患儿的手术中，48例发现小肠畸形，行腹腔镜手术均获得成功，无中转开腹手术；手术时间平均60 min；平均住院天数为5 d。术中发现并病理检查证实为梅克尔憩室45例、小肠重复畸形3例、2例未发现病变肠管。术后24 h进流质饮食，术后3天换药，切口无红肿出院。无脐疝、肠瘘及肠梗阻等并发症发生。结论单孔腹腔镜对因梅克尔憩室或肠重复畸形引起的下消化道出血具有诊断与治疗价值,且具有创伤小、切口隐蔽、外形美观等优点。

消化道出血；腹腔镜；小儿

梅克尔憩室或肠重复畸形是小儿下消化道出血较常见的消化道畸形，因临床无特异性表现，术前诊断往往较困难[1]，以往常需开腹探查。近年来，随着腹腔镜技术的推广应用，腹腔镜在小儿外科临床应用中的优势不断凸显，其微创性、便捷性等被广泛认可[2]。安徽省儿童医院于2012年1月至2014年1月运用单孔腹腔镜治疗消化道出血患儿，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月至2014年1月我院收治的50例消化道出血患儿，男患儿38例，女患儿12例；年龄2～12岁，平均5.4岁。患儿临床均有暗红色血便史(3 d～6个月)，其中9例经保守治疗好转后出院，7 d～6个月内再次复发入院，入院时Hb 54～72 g/L。术前均行超声、CT及放射性核素检查，其中放射性核素检查阳性38例，阴性12例；经胃镜及结肠镜检，排除上消化道或结肠病变，高度怀疑消化道畸形；经保守治疗后患儿一般情况好，腹平软，无并发绞窄性肠梗阻或腹膜炎；脐部清洁干燥，无脐部感染。

1.2 手术方法 术前禁食、止血、制酸、纠正电解质紊乱，并输血纠正贫血(Hb 达90～100 g/L)。脐部纵行切口，直径1.5 cm,切开直视下进腹并置入单孔腹腔镜Trocar建立气腹，气腹压力9～12 mmHg，置腹腔镜及无损伤抓钳。镜视下，先找到回盲部，自回盲部至空肠及屈氏韧带处，逐段逆向仔细探查，发现病灶后钳夹固定病灶，撤除气腹及腹腔镜器械，同时将病变肠管提出腹腔外，其中1例病变肠管与侧腹膜粘连，镜下抓钳电勾分离后提出腹腔。术式行憩室楔形切除术、肠重复畸形囊肿剥离或病变肠管切除吻合术，4-0可吸收线缝合脐孔，医用组织胶水粘连皮肤切口，切除的病变肠管做病理检查。

2 结果

在50例患儿的手术中，2例未发现异常，48例发现小肠畸形，行腹腔镜手术均获得成功，无中转开腹手术；手术时间40～75 min，平均60 min。术后病理检查证实为梅克尔憩室45例、小肠重复畸形3例、2例未发现病变肠管。术后24 h之后试饮水，若无异常，可进食流质。术后第3天换药，脐部切口无红肿出院。患儿平均住院天数为5 d，随访6个月～1年，无脐疝、肠瘘及肠梗阻等并发症发生，脐部切口愈合良好，无明显瘢痕及异常隆起，患儿生长发育正常。

3 讨论

单孔腹腔镜在探查患儿消化道出血病因，尤其是对因消化道畸形引起出血的诊疗颇具价值。与传统开腹手术相比，其优势在于手术损伤小，手术操作时间短，降低了手术及麻醉的创伤[3]。患儿恢复快，住院时间短，由于无需腹部切口，有效减轻了术后疼痛和切口感染发生，诊断与治疗效果双益，切口瘢痕不明显，达到了微创、美观目的；同时，腹腔镜操作中由于将肠管切除吻合提出腹腔外进行，减少了腹腔暴露，有利于术后肠功能恢复，能避免肠管以外其他脏器的触摸刺激，降低了术后肠粘连、肠梗阻的发生率。传统腹腔镜技术需要在右中腹同时再置一个Trocar，增加了创伤和术后瘢痕，其次术中探查发现病灶后需要撤除腹腔镜后再次扩大脐部切口，重复了手术操作步骤，增加了手术时间。单孔腹腔镜无需再置腹部Trocar，仅脐部切口足够完成手术探查，术中发现病变肠管粘连时，可直接进行游离或可利用第二把抓钳辅助探查，其脐部切口足够将肠管拖出腹壁外作肠切除肠吻合术，无需再次扩大脐部切口，节约手术时间；同时由于单孔腹腔镜切口选择在脐部，无另外的腹壁切口，愈合后隐蔽，更具有微创美观优势。单孔腹腔镜手术操作难度较大，有一定局限性，应掌握手术适应证[4]，在病例选择时，临床高度怀疑有消化道畸形患儿(超声、CT或放射性核素检查阳性；患儿下消化道出血量较大且2次或2次以上出血，排除上消化道出血、过敏性紫癜、肠套叠、肠息肉及炎性病变引起的消化道出血)是单孔腹腔镜适应证。单孔腹腔镜因为腹腔镜镜头和Trocar交角小，抓钳和镜头容易发生摩擦和碰撞，影响视野，操作难度较普通腹腔镜明显增大，术者应在熟练掌握普通腹腔镜操作技术后再进行单孔腹腔镜操作，并根据手术中情况及时调整手术方式。术中逐段探查肠管时，每次探查距离不易过大，探查时应单人操作，镜头随抓钳同时移动，可获得较大的操作空间。回肠吻合时，我院采用4-0可吸收缝合线，该线线体附有倒刺，缝合固定确切，可全层连续缝合肠壁，无需打结，较传统间断缝合明显节约时间，术后无发生肠瘘。

小儿消化道出血可由消化道局部因素引起，也可由全身因素引起，不明原因的消化道出血占整个消化道出血的3%～5%[5]，而其中大部分由梅克尔憩室和小肠重复畸形引起，为好发于空肠、回肠段的先天畸形。放射性核素显像进行定位和病因诊断，其阳性率为70%～80%[6]，而文献报告肠重复畸形仅20%～25%有异位胃黏膜，故放射性核素检查出现阴性不能除外肠重复畸形和梅克尔憩室，单孔腹腔镜探查手术不失为一种最佳的诊断方法[7]。本组患儿经放射性核素检查，阳性38例，阴性12例，其中阴性12例在腹腔镜直视下明确诊断10例，表明单孔腹腔镜用于小儿消化道出血的诊治能够提高诊断准确率。

综上所述，经脐单孔腹腔镜用于小儿消化道出血疾病具有诊断及治疗的双重价值，可减少传统开腹探查的盲目性及创伤性[8]，还可以降低普通腹腔镜与腹内脏器的接触，具有快速寻找病变部位、创伤小、切口隐蔽、外形美观、术后恢复快，疼痛轻等优点。

[1] Moyer MT,Pauli EM,Haluck RS,et al.A self-approximating transluminal access technique for potential use in NOTES:an ex vivo porcine model(with video)[J].Gastrointest Endosc,2007,66(5):974-978.

[2] 孔赤寰,王莹,张柏,等.单孔腹腔镜下应用改型硬膜外针治疗小儿腹股沟斜疝[J].中国微创外科杂志,2009,23(7): 587-588.

[3] 武玉睿,张士松,王合锋,等.经脐单孔腹腔镜治疗小儿梅克尔憩室18 例[J].中国现代普通外科进展,2012,15 (11): 911-912.

[4] 李学远,陈红兵,李健,等.12 例经脐单孔腹腔镜治疗小儿肠套叠临床分析[J].第三军医大学学报,2013,35(16):1769-1770.

[5] Szold A,Katz L,Lewis BS.Surgical approach to occult gast rointestinal bleeding[J].Am J Surg, 1992,163(1):90-93.

[6] 孙俊杰,徐哲,张志崇,等.小儿梅克尔憩室27例临床分析[J].中华普通外科学,2010,4(3):43-44.

[7] Schmid SW,Schafer M,Krahenbühl L,et al.The role of laparoscopy in symptomatic Meckel′s diverticulum[J].Surg Endosc,1999,13(10):1047-1049.

(2015-01-15 收稿 2015-03-26修回)

230031 合肥 安徽省儿童医院儿外科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.06.030