氨基末端B型利钠肽原与非糖尿病急性心肌梗死合并应激性高血糖相关性研究*

童随阳 ，夏豪 ，王欣， 李磊 ，王慧， 黄丹

氨基末端B型利钠肽原与非糖尿病急性心肌梗死合并应激性高血糖相关性研究*

童随阳 ，夏豪 ，王欣， 李磊 ，王慧， 黄丹

目的：探讨氨基末端B型利钠肽原（NT-proBNP）与非糖尿病急性心肌梗死（AMI）合并应激性高血糖相关性。

方法：选取2012-02至2014-05在我院心内科住院诊断为非糖尿病AMI的患者327例，按空腹血糖水平分为非糖尿病AMI合并应激性高血糖组（应激组）182例和非糖尿病AMI未合并应激性高血糖组（非应激组）145例。统计患者基本临床资料及入院24 h内实验室检查、超声心动图及24小时动态心电图检查结果，并记录住院2周内心律失常、心力衰竭、心原性休克、心原性猝死等主要不良心血管事件发生率，分析NT-proBNP与非糖尿病AMI合并应激性高血糖的相关性。

结果：年龄、性别、高血压史、吸烟史、饮酒史、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）在应激组和非应激组之间比较差异无统计学意义（ P＜0.05），NT-proBNP、肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）、肌红蛋白（MYO）、超敏肌钙蛋白I（ultra-TnI）、丙氨酸氨基转氨酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、血糖（Glu）在应激组和非应激组之间比较差异有统计学意义（ P＜0.01）。NT-proBNP与ultra-TnI呈正相关（r2=0.811，P＜0.01）。应激组主要心血管不良事件发生率明显高于非应激组（ P＜0.05）；左心室射血分数（LVEF） 明显低于非应激组（ P＜0.01）；左心室舒张末期内径（LVDd）、左心室收缩末期内径（LVDs）明显高于非应激组（ P＜0.01），差异均有统计学意义。

结论：NT-proBNP水平可以判断非糖尿病AMI合并应激性高血糖患者病情危重程度，并对近期预后做出评估。

氨基末端B型利钠肽原；急性心肌梗死；应激性高血糖；相关性

Methods: A total of 327 non-diabetic AMⅠ patients treated in our hospital from 2012-02 to 2014-05 were studied. The patients were divided into 2 groups according to fasting blood glucose level: Stress group, the patients with blood glucose ≥7.0 mmol/L, n=182 and Non-stress group, the patients with blood glucose ＜ 7.0 mmol/L, n=145. The basic clinical condition, laboratory tests within 24 hours of onsets, echocardiography and 24 h dynamic electrocardiogram were examined; the incidence of major adverse cardiovascular events (MACE) including arrhythmia, heart failure, cardiac shock and sudden cardiac death in 2 weeks of onsets were analyzed and compared between 2 groups.

Results: The patients’ age, gender, history of hypertension, smoking, drinking, and blood levels of TC, TG, HDL-C, LDL-C were similar between 2 groups, P＞0.05. Plasma levels of NT-proBNP, CK-MB, MYO, ultra-TnⅠ, ALT, AST and blood glucose level were significantly different between 2 groups P＜0.01. NT-proBNP level was positively related to

ultra-TnⅠ (r2= 0.811, r=0.901, P＜0.01). Stress group presented obviously higher incidence of MACE (P＜0.05), lower LVEF (P＜0.01), and significantly increased left ventricular end diastolic diameter, left ventricular end systolic diameter (P＜0.01) than those in Non-stress group.

Conclusion: Plasma levels of NT-proBNP may judge the severity and evaluate recent prognosis in patients with nondiabetic AMⅠ combining stress hyperglycemia, it could be used as a risk indicator for relevant patients in clinical practice.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:9.)

急性心肌梗死（AMI）是指急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉（冠脉）病变基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，相应的心肌严重而持久的急性缺血所致，是心血管病患者死亡的首要原因[1]。本病既往在欧美发达国家常见，美国35～84岁人群中年发病率男性为71‰，女性为22‰，每年约有150万人发生AMI，45万人再次发生AMI。在我国，本病虽不如欧美多见，但近年来的数据表明其发病率也在逐渐升高[2]。应激性高血糖（SHG）为机体在应激状态下通过神经、体液调节机制引起血糖升高的一种保护性生理反应，但高血糖可加重冠脉病变，导致缺血心肌细胞坏死扩大并增加病死率，是心血管疾病并发症及死亡的独立危险因素[3]。脑利钠肽（BNP）主要由心室肌细胞分泌的一种心脏神经激素，当心室肌细胞受到牵拉刺激时就会以脑利钠肽前体（proBNP）的形式合成并释放，最后裂解为氨基末端B型利钠肽原（NT-proBNP）[4]，具有扩张血管、利尿利钠、抑制交感神经系统活性的功能[5]。血浆NT-proBNP在诊断心力衰竭及评价心力衰竭患者的预后价值的重要性已得到证实[6]。最近的研究表明，BNP还与心肌缺血关系密切，且BNP水平与冠心病患者预后独立相关[7]。本研究旨在观察非糖尿病AMI并发应激性高血糖患者血浆NT-proBNP水平的变化，探讨血浆NT-proBNP与非糖尿病AMI合并应激性高血糖相关性。

1 资料和方法

资料：选取2012-02至2014-05在我院心内科住院诊断为非糖尿病AMI的患者327例，按空腹血糖水平分为两组： 非糖尿病AMI合并应激性高血糖组（应激组，空腹血糖≥7.0 mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L）182例和非糖尿病AMI未合并应激性高血糖组（非应激组，空腹血糖＜7.0 mmol/L） 145例。入选患者无前期糖尿病史，糖化血红蛋白（HbA1c）＜6. 5%。其急性冠脉综合征（ACS）诊断符合美国心脏病学会/美国心脏病协会（ACC/AHA）关于ACS的诊断和治疗指南。排除心功能不全者、肝肾功能不全者；冠心病、糖尿病、心肌梗死病史及其他心脏病者如扩张型心肌病、瓣膜性心脏病等；有严重感染、外伤、肿瘤、结缔组织病、血液疾病、电解质代谢紊乱、甲状腺疾病、慢性阻塞性肺疾病、肺动脉栓塞等患者。本研究经过医院伦理委员会通过，所有入选对象均知情同意并签署知情同意书。

方法：所有入选对象入院后均进行全面的病史询问、体格检查并记录年龄、性别、高血压史、糖尿病史、吸烟史、饮酒史。于入院后2小时内仰卧位、静息（＞30 min） 状态下抽取肘静脉血3 ml，加入预冷的含抑肽酶（500 U/ml）和30 μ l 10%乙二胺四乙酸的真空抗凝玻璃试管中，30 min内离心（3000 r/ min）10 min，取上清液。采用酶联免疫吸附分析法（ELISA）检测血浆NT-proBNP含量，采用化学发光免疫测定法测定血浆肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）、肌红蛋白（MYO）、超敏肌钙蛋白I（ultra-TnI）含量。入院第2日清晨空腹时，采取静脉血检测血常规、血糖、血脂及肝、肾功能。检测是由武汉大学人民医院医学检验中心熟练检验师进行检测。记录入选患者的一般资料，包括年龄、性别、高血压史、糖尿病史、吸烟史、饮酒史、NT-proBNP、CK-MB、MYO、ultra-TnI、血常规、血糖、血脂及肝、肾功能，并记录住院1周内超声心动图、心电图检查结果及住院2周内恶性心律失常、心力衰竭、心原性休克、心原性猝死等主要不良心血管事件发生率。

2 结果

两组研究对象一般临床资料比较 ： 年龄、性别、高血压病史、吸烟史、饮酒史、胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇在应激组和非应激组之间比较差异无统计学意义，NT-proBNP、CK-MB、MYO、ultra-TnI、丙氨酸氨基转氨酶、天门冬氨酸氨基转移酶、血糖在应激组和非应激组间比较差异有统计学意义（ P＜0.01）。表1。

表1 两组患者一般临床资料比较

表1 两组患者一般临床资料比较

注：NT-proBNP： 氨基末端B型利钠肽原 CK-MB：肌酸激酶MB同工酶MYO：肌红蛋白 ultra-TnI：超敏肌钙蛋白I ALT：丙氨酸氨基转氨酶 AST：天门冬氨酸氨基转移酶 Glu：血糖 TC：总胆固醇 TG：甘油三酯 HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇 LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇

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应激组与非应激组主要心血管不良事件发生率及心功能参数比较：应激组恶性心律失常、心力衰竭、心原性休克的发生率明显高于非应激组（ P＜0.05）；左心室射血分数（LVEF）明显低于非应激组（ P＜0.01）；左心室舒张末期内径（LVDd）、左心室收缩末期内径（LVDs）明显高于非应激组（P＜0.01）。表2

表2 两组主要心血管不良事件发生率及心功能参数比较

表2 两组主要心血管不良事件发生率及心功能参数比较

注：与非应激组比较*P＜0.05**P＜0.01。LVEF：左心室射血分数 LVDd：左心室舒张末期内径 LVDs：左心室收缩末期内径

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NT-proBNP和ultra-TnI水平相关性分析：非糖尿病AMI合并应激性高血糖患者NT-proBNP与ultra-TnI水平呈正相关（ r2=0.811，P＜0.01）。图1

图1 氨基末端B型利钠肽原水平和超敏肌钙蛋白I的相关性

3 讨论

AMI常因冠脉粥样硬化斑块破裂或糜烂诱发血栓形成或血管痉挛，引起心肌供氧量突然减少所致的严重心肌缺血事件[8]。BNP是属于利钠肽家族中的一员，由32个氨基酸组成的多肽，在心室容积扩张或压力负荷增加时，主要从心室中分泌的一种内分泌激素，具有利尿利钠、舒张外周血管、降低血压减轻心脏负荷、抗心肌纤维化作用、抑制交感神经系统及肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAAS）系统活性的功能[9]。在心力衰竭时血浆BNP的分泌明显增高，已作为临床诊断心力衰竭的血清标记物，此外血浆BNP被作为心肌缺血的预测因子已被愈来愈多的人所接受[10]。AMI合并应激性高血糖是全身应激反应的表现，其可能机制为：应激刺激传导至下丘脑，引起神经内分泌系统全面激活，使儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激素、胰高血糖素等分泌增加，促进糖原分解和糖异生，并抑制胰岛素分泌而使血糖升高[11]。儿茶酚胺类激素释放过多，血管过度收缩，胰岛供血不足，导致胰岛素分泌不足，从而使血糖升高[12]。AMI时炎性肿瘤坏死因子-α（TNF-α）分泌增加，引起胰岛素与受体结合及结合后信号转导途径异常，从而导致胰岛素抵抗，使胰岛素分泌相对不足而致血糖升高[13]。AMI合并应激性高血糖是机体的一种自我保护性应激反应，适度血糖增加可对心肌细胞的损伤起到一定的防御作用，其可改善梗死周围组织的能量供应，有利于组织修复[14]。而过度应激时可使心率增快，心肌收缩力增强，心

肌耗氧量增加，加重了心肌缺血，使心肌坏死范围增大，并可出现心肌细胞致颤阈值的降低，使致死性心律失常、心力衰竭等不良反应的发生率升高[15]。高血糖可快速抑制内皮依赖性血管舒张功能，增加血液黏度，加重微循环障碍和心肌细胞水肿，导致梗死面积增大[16]。应激性高血糖时儿茶酚胺分泌增加，心率增快，心肌耗氧量增加，同时外周血管收缩，微循环灌注减少加重组织缺氧，容量负荷相对过重，导致心室受到明显牵拉，使血浆BNP明显升高[17]。高血糖使胰岛素分泌相对不足，脂肪分解加速，游离脂肪酸增多，游离脂肪酸能使损伤的心肌耗氧量增高，收缩力减弱，致泵衰竭，室壁张力增加从而导致心室肌细胞大量分泌血浆BNP[18]。非糖尿病AMI患者应激性高血糖的出现预示其以后出现充血性心力衰竭及死亡风险明显增加[19]。AMI后早期血糖增高，其可作为判断患者病情严重程度和预后的一项指标[20]。血浆NT-proBNP无生物活性，其在血浆中较稳定，且与BNP浓度有很好的一致性，较BNP更便于临床应用[21]。

本研究结果提示血浆NT-proBNP水平可以判断非糖尿病AMI合并应激性高血糖患者病情危重程度，并对近期预后做出评估，且血浆NT-proBNP水平可作为判断非糖尿病AMI合并应激性高血糖患者危险性的指标。AMI患者伴发应激性高血糖（SHG）是普遍现象,其通过多种机制影响AMI患者的近远期不良心血管事件的发生率及病死率，对于合并应激性高血糖的AMI患者,合理的降糖治疗使血糖控制在理想水平并保持在稳定的范围，对于降低不良心血管事件的发生有着重要意义。

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Correlation Study of Plasma Level NT-ProBNP in Patients With Non-diabetic Acute Myocardial Infarction Combining Stress Hyperglycemia

TONG Sui-yang, XⅠA Hao, WANG Xin, LⅠ Lei, WANG Hui, HUANG Dan.
Department of Cardiology, Wuhan University People’s Hospital, Wuhan (430060), Hubei, China

Objective: To explore the correlation of plasma level N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) in patients with non-diabetic acute myocardial infarction (AMⅠ) combining stress hyperglycemia.

N-terminal pro-B-type natriuretic peptide; Acute myocardial infarction; Stress hyperglycemia; Correlation

2014-06-27）

（编辑：常文静）

国家自然科学基金（81270184）

430060 湖北省武汉市，武汉大学人民医院 心内科

童随阳 硕士研究生 研究方向为冠心病基础和临床及介入心脏病学 Email： tongsuiyang@126.com 通讯作者：夏豪 Email:xiahao1966@163.com

R54

A

1000-3614（2015）01-0009-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.01.004