第二掌背复合组织瓣转移修复指背复合缺损的疗效观察

邹 文，王 攀，肖文倩，韩玉健，吴小军，聂 程

(四川省宜宾市第二人民医院南区骨科，四川宜宾 644000)

外伤所致的手指背组织缺损常伴有肌腱、骨外露或肌腱等组织缺损，传统修复方法有邻指皮瓣、指动脉皮瓣、腹部带蒂皮瓣或游离皮瓣等方式［1］，虽然能覆盖创面，但往往无法满意修复缺损的肌腱等组织，以致患指功能恢复差。

2007年1月—2012年10月，笔者采用第二掌背复合组织瓣转移修复指背复合缺损39例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组39例手指背组织缺损患者，男23例，女16例;年龄16～62岁，平均31.2岁;受伤原因:电工锯伤16例，刀伤12例，车床伤11例;组织缺损部位:食指近中节背侧23例，中指近中节背侧16例;组织缺损程度:均为指背皮肤软组织及肌腱部分缺损，伴肌腱、骨外露;皮肤缺损面积:1.4 cm ×5.2 cm ～2.5 cm ×8.6 cm;受伤至手术的时间:伤后8 h以内17例，伤后1周内15例，伤后2周内7例。

1.2 方法

1.2.1 术前设计 术前测量组织缺损区面积，用多普勒探查食中指间指蹼游离缘近侧1.5 cm处有无血管交通支，排除血管变异缺如可能。复合组织瓣设计(点线面):(1)点:2、3指蹼游离缘近侧1.5 cm处为复合组织瓣旋转轴点。(2)线:腕横纹上3 cm与皮瓣旋转轴点的连线为复合组织瓣轴线，与手纵轴平行。(3)面:在复合组织瓣轴线两侧2.0 ～2.5 cm［2］设计复合组织瓣，复合组织瓣形状与创面相似、面积比创面略大(一般比创面直径增加0.5～1.0 cm)。复合组织瓣总的形状设计成形如网球拍。典型病例设计如图1。

1.2.2 手术方法 臂丛麻醉生效，患者取平卧位，上臂扎止血带，不驱血，常规消毒铺巾。先行创面彻底清创，然后按术前复合组织瓣设计图，切开蒂部的皮肤、皮下组织，探明指蹼游离缘近侧1.5 cm处(即复合组织瓣旋转轴点)吻合交通支的存在，再向近侧沿复合组织瓣设计图切开皮肤、皮下组织，自深筋膜下间隙(即外科平面)分离掀起复合组织瓣，需根据肌腱缺损长度切取足够长度的食指固有伸肌腱于复合组织瓣内，在伸肌腱间联合以远切断第二掌背血管，向远侧游离至蒂部，观察复合组织瓣血运良好。复合组织瓣以明道转移至创面，勿使血管蒂扭曲或受压，吻合连接缺损肌腱的远近端、缝合固定复合组织瓣，复合组织瓣下置橡皮引流条，清洗术区，再次观察复合组织瓣血运，包扎固定。供区创面通常可以直接缝合闭合，若不能直接缝合，可褥式缩合缩小创面后少量植皮。典型病例术毕如图2。

1.2.3 术后处理 术后敷料需松软包扎，不能压迫组织瓣，尤其是蒂部一定不能受压。保持局部适中温度，予抗生素防感染、抗血管痉挛药及抗凝血药，适时换药，严密观察皮瓣血运。适当抬高患肢以促进血液回流。术后10 d开始间断拆线，至术后14 d拆完缝线(见图3)，肌腱吻合者石膏外固定3周，逐步功能锻炼。

2 结果

本组39例复合组织瓣全部成活，创面闭合，术后7 d内复合组织瓣轻度肿胀、14 d后未见无明显肿胀。其中2例术后远端部分皮肤边缘暗紫、起水疱，经拆除部分缝线后，皮瓣顺利成活。全部患者均获得随访6～20个月，平均11个月。复合组织瓣的皮肤颜色与周围皮肤相似，未见明显色素沉着，复合组织瓣供区愈合良好。术后第6月随访，患手指及掌指关节屈伸功能按照中华医学会手外科学会的上肢功能评定标准进行评定:优27例，良9例，可3例，差0例，优良率92.31%。

3 讨论

外伤所致的手指背组织缺损常伴有肌腱、骨外露或肌腱等组织缺损，邻指皮瓣、指动脉皮瓣、腹部带蒂皮瓣或游离皮瓣等传统修复方式，虽然能覆盖闭合创面，但常无法满意修复缺损的肌腱等组织，以致患指功能恢复差。为更好的修复伴有肌腱、骨外露或肌腱等组织缺损的伤指，可采用第二掌背复合组织瓣转移修复。

第二掌背复合组织瓣的血供基础:第二掌背动脉走行于第2、3掌骨骨间肌的浅面，于食指伸肌腱及伸肌腱间联合深面穿过，向前走行至2、3指蹼中央，分2支分别走行于中指近节桡背侧与示指近节尺背侧。第二掌背动脉在行走过程中有远侧与近侧穿支，近侧穿支与掌深弓发出的分支吻合，远侧穿支与指掌侧总动脉或指固有动脉的分支吻合，在距2、3指蹼游离缘近侧1.5 cm处，第二掌背动脉与指掌侧总动脉或指固有动脉有较为恒定的交通支。第二掌背动脉及其分支均有2条伴行静脉及浅静脉。第二掌背动脉的穿支在皮下筋膜内形成丰富的吻合血管网，这些血管网的网状血管供血［3］就是第二掌背复合组织瓣成活的血供基础。

第二掌背复合组织瓣转移修复指背复合缺损的优缺点:(1)可同时移植修复缺损的肌腱，并且移植的是带有血运的肌腱，更有利于肌腱愈合。(2)复合组织瓣不臃肿，与患指的组织厚度相近、皮肤颜色也相近。(3)在伸肌腱间联合以远切断第二掌背血管，不影响复合组织瓣的血运，不破坏伸肌腱结构，减少了组织剥离损伤及肌腱黏连。(4)复合组织瓣的手背供区多可直接缝合［4］，张力大者可向切缘两边适当潜行分离、褥式减张缝合，不能完全闭合者也只需少量植皮。缺点:会在手背增加一道切口瘢痕，影响美观。

第二掌背复合组织瓣转移修复指背复合缺损的注意点:(1)术前需用多普勒探查2、3指蹼游离缘近侧1.5 cm处有无血管交通支，手术时也需首先在蒂部探明有无此血管交通支存在，此交通支缺如者则不能采用此术式，但笔者尚未发现此交通支缺如者。(2)复合组织瓣设计应比创面直径大0.5～1.0 cm，蒂部需保留约1.0 cm 宽的筋膜蒂，蒂部切一个“V”字形皮肤利于闭合创面。(3)可先切开复合组织瓣的一侧，可观察筋膜内血管走行，然后再切另一侧，边切边将皮下组织与皮缘缝合以防皮缘与皮下组织分离［5］。(4)移植食指固有伸肌腱于复合组织瓣内，需保持肌腱与组织相连，以免影响肌腱血运［6］。(5)吻合肌腱的张力要适中，可用Kessler联合田岛肌腱缝合法［7］吻合肌腱，以增强其抗张强度、防止肌腱断裂，有关节囊破裂或缺如者需一并修复。(6)复合组织瓣以宽松的明道转移至创面，张力大时可残留部分创面延期缝合［8］或预留缝线延期打结［9］，勿使血管蒂扭曲或受压，复合组织瓣下置橡皮引流条，以防血肿压迫影响复合组织瓣血运。(7)术后需严密观察复合组织瓣血运，必要时需拆除部分缝线解除张力及压迫，皮瓣成活后可予以弹力绷带适当加压包扎有利于消肿及创面修复［10］。(8)可同时行手背皮神经移植，与受区神经吻合，恢复移植组织的感觉。

综上所述，第二掌背复合组织瓣是修复指背组织复合缺损的较好方法。

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